POLYARTHRITE ÉROSIVE À MÉDIATION IMMUNE CHEZ UN TECKEL - Le Point Vétérinaire n° 436 du 01/12/2022
Le Point Vétérinaire n° 436 du 01/12/2022

RHUMATOLOGIE

Rhumatologie

Auteur(s) : Kévin Mourou*, Mario Cervone**, Luc Chabanne***, Éric Viguier****

Fonctions :
*Service de médecine interne
VetAgro Sup
1 avenue Bourgelat
69280 Marcy l’Étoile
**(dipEcvim,
CEAV de médecine interne)
***(professeur de pathologie médicale)
****(dipECVS, professeur de chirurgie)
Département clinique des animaux
de compagnie de loisir et de sport
VetAgro Sup

Une chienne teckel stérilisée, âgée de 2,5 ans, est référée pour une palmigradie et une plantigradie qui évoluent depuis quinze jours, dans un contexte d’état algique observé depuis un an. Elle est correctement vaccinée, y compris contre la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) et la piroplasmose (Babesia canis), et n’a jamais voyagé hors de France métropolitaine.

Quatre mois auparavant, un scanner du corps entier n’a pas montré d’anomalie. Une sérologie Western blot pour la recherche d’anticorps anti-Borrelia s’est révélée positive, motivant la prescription d’une antibiothérapie au long cours à base de doxycycline (à la dose de 10 mg/kg une fois par jour per os) et de céfalexine (à raison de 16,5 mg/kg deux fois par jour per os). De la prednisolone a également été prescrite en continu à dose variable (de 0,2 à 1,1 mg/kg par jour per os), sans amélioration durable des signes cliniques. Une baisse d’activité et une polyuro-polydipsie sont rapportées depuis, associées à une élévation des enzymes hépatiques et à un test de stimulation à l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) compatible avec un hypercorticisme iatrogénique (tableau 1).

PRÉSENTATION DU CAS

1. Examen clinique

La chienne est discrètement abattue et refuse de se déplacer. L’examen clinique général révèle une hyperthermie modérée (température rectale à 39,4 °C). À l’examen orthopédique à distance, une palmigradie importante et une plantigradie modérée sont observées. Lors de l’examen orthopédique rapproché, des escarres profondes bilatérales, dans la région palmaire des articulations carpo-métacarpiennes, sont mises en évidence. Les carpes et les tarses sont chauds, distendus à la palpation et douloureux à la mobilisation, avec une hyperlaxité ligamentaire observée en hyperextension (photo 1).

2. Hypothèses diagnostiques

Face à la présence concomitante d’une douleur, d’une chaleur et d’une distension des articulations distales, une polyarthropathie inflammatoire (polyarthrite) est suspectée en priorité. Compte tenu de la déformation articulaire et de l’hyperlaxité ligamentaire, l’hypothèse diagnostique principale est celle d’une polyarthrite érosive, éventuellement associée à une desmopathie aggravée par la corticothérapie. La présence d’une arthrite septique secondaire aux escarres est également possible.

3. Examens complémentaires

L’hémogramme ne révèle aucune anomalie significative. La biochimie sanguine confirme une augmentation modérée des paramètres hépatiques, probablement consécutive à l’administration de prednisolone au long cours, ainsi qu’une hausse discrète de la protéine C réactive témoignant d’un processus inflammatoire actif (tableau 2). Les résultats de l’ionogramme et de l’analyse urinaire sont dans les normes usuelles.

Les radiographies des carpes et des tarses montrent des lésions osseuses polyostotiques et ostéolytiques, davantage marquées en regard des carpes (photo 2). Les radiographies thoraciques sont sans anomalie. Des arthrocentèses des carpes et des tarses sont réalisées. L’ensemble des articulations présente un comptage cellulaire supérieur aux valeurs usuelles. L’analyse cytologique met en évidence une inflammation suppurative mixte, modérée à marquée (photo 3). Aucun micro-organisme (bactérie ou protozoaire comme Leishmania infantum) n’est observé, et l’analyse bactériologique du liquide synovial est négative.

4. Diagnostic

Les résultats des examens complémentaires réalisés permettent d’établir un diagnostic de polyarthrite érosive. Compte tenu du contexte épidémiologique et clinique du cas et de l’ensemble des résultats, une forme érosive de polyarthrite leishmanienne est peu probable. Une forme érosive de polyarthrite septique est d’ailleurs exclue. En raison de l’absence de protéinurie, de cytopénie et de troubles cutanés, un lupus érythémateux systémique à un stade avancé est également exclu. Une polyarthrite secondaire à une maladie de Lyme semble également peu probable en raison de sa nature érosive et de l’absence de réponse à la doxycycline au long cours, mais n’est pas complètement écartée. Une polyarthrite érosive à médiation immune idiopathique est donc suspectée en priorité.

5. Traitement

Une prise en charge médicale des escarres est décidée dans un premier temps. Pour ne pas entraver le processus de cicatrisation, aucun immunomodulateur n’est prescrit à ce stade et la dose de prednisolone est progressivement diminuée sur trois semaines jusqu’à l’arrêt complet. Des pansements absorbants à base d’alginate sont mis en place, puis les deux membres thoraciques sont immobilisés à l’aide d’un pansement de Robert Jones. Les escarres étant infectées, une antibiothérapie (céfalexine à la posologie de 15 mg/kg deux fois par jour pendant trois semaines per os) est mise en place. Enfin, un traitement anti-inflammatoire (relais progressif avec du firocoxib à la dose de 8 mg/kg par jour per os) et analgésique (tramadol à raison de 4 mg/kg deux fois par jour per os au besoin) est administré pour favoriser le confort de la chienne. Les pansements sont changés deux fois par semaine. Au bout d’un mois, la cicatrisation cutanée est complète et permet la réalisation d’une arthrodèse du carpe gauche.

Lors de l’acte chirurgical, une biopsie osseuse est effectuée. L’analyse histopathologique révèle une arthrite fibrineuse érosive sévère, confirmant le diagnostic de polyarthrite érosive (photo 4). Compte tenu des commémoratifs, une recherche par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) de Borrelia burgdorferi est effectuée sur un prélèvement de membrane synoviale et se révèle négative, écartant l’hypothèse d’une maladie de Lyme.

En phase postopératoire, une reprise rapide de l’appui sur le membre thoracique gauche est observée (photo 5). Un traitement immunomodulateur spécifique est prescrit, à base de ciclosporine (à la dose de 5 mg/kg deux fois par jour). Un mois plus tard, une arthrodèse du carpe droit est réalisée.

6. Évolution et suivi

À deux mois postopératoires

Deux mois après la seconde intervention, la chienne présente un bon état général et une amélioration de la locomotion est notée. Les déplacements restent toutefois limités et l’animal semble douloureux en regard de l’arrière-train. L’examen clinique révèle une instabilité, un gonflement et une douleur marquée au niveau des tarses, ainsi qu’une rupture bilatérale des ligaments croisés craniaux.

Du léflunomide, un second agent immunosuppresseur, est prescrit à la dose de 2 mg/kg par jour en association avec la ciclosporine. Une excellente évolution locomotrice est observée par la suite au bout d’environ trois mois, associée à une résolution de l’état algique.

À huit mois postopératoires

Huit mois plus tard, des difficultés locomotrices sont à nouveau observées sur les membres pelviens. La chienne présente une distension marquée et douloureuse des deux grassets (plus marquée à droite), une importante laxité ligamentaire tibio-tarsienne bilatérale sans douleur associée à la manipulation, ainsi qu’une escarre débutante sur la face latérale du membre pelvien droit. La protéine C réactive est significativement augmentée (126 mg/l, valeurs usuelles de 0 à 10 mg/l), probablement en lien avec un mauvais contrôle de la polyarthrite érosive et/ou à l’escarre identifiée. Des soins de plaie sont alors prescrits, associés à la mise en place de chaussettes de protection, puis une prise en charge chirurgicale de la rupture du ligament croisé cranial droit, par la technique de suture latérale fabellaire (FLO), permet une amélioration du confort de l’animal. Malgré un possible contrôle suboptimal de la maladie sous-jacente, le traitement médical immunomodulateur n’est pas modifié en raison de l’acte chirurgical effectué, afin de ne pas entraver davantage la cicatrisation.

À deux ans postopératoires

Deux ans après la réalisation des deux arthrodèses, l’état général de la chienne est bon. Toutefois, des troubles locomoteurs intermittents persistent en regard des membres pelviens, associés à des épisodes ponctuels de crise algique. À l’examen clinique, le grasset opéré apparaît modérément stable. En revanche, une nette instabilité et une distension articulaire sont toujours présentes à gauche.

DISCUSSION

1. Définition et classification des polyarthrites

Les polyarthrites sont définies par la présence d’une inflammation neutrophilique d’au moins deux articulations. Elles peuvent être classées selon leur nature infectieuse ou non infectieuse. Les formes non infectieuses regroupent les polyarthrites à médiation immune, classiquement divisées suivant leur caractère érosif ou non érosif (tableau 3) [7, 10]. Outre cette classification, certaines polyarthrites infectieuses (leishmanienne et septique bactérienne en particulier) peuvent également entraîner des lésions érosives [4, 14]. Dans le cas présenté, une origine leishmanienne était peu probable au vu du contexte épidémiologique, clinique et paraclinique, ce qui explique l’absence d’exploration diagnostique de cette maladie. Toutefois, sa recherche spécifique, par le biais d’un examen sérologique et/ou par PCR (sur du liquide synovial par exemple), aurait été justifiée.

À la connaissance des auteurs, aucune association entre la maladie de Lyme et la polyarthrite érosive n’est connue à l’heure actuelle. Le diagnostic de cette maladie représente d’ailleurs un véritable défi pour le praticien, et le rôle pathogénique de Borrelia burgdorferi demeure débattu en France, et plus largement en Europe [9]. Dans le cas présenté, la positivité rapportée de la sérologie Western blot pourrait représenter une réaction croisée avec les anticorps vaccinaux. Aussi, la recherche quantitative d’anticorps dirigés contre le peptide C6 de B. burgdorferi aurait pu permettre de distinguer une exposition naturelle d’une réaction vaccinale. Un résultat positif n’aurait toutefois pas permis de faire la différence entre une infection passée et une infection active, ni d’établir de corrélation avec les signes cliniques présentés par l’animal, car la plupart des cas (95 %) demeurent asymptomatiques [9]. L’interprétation du résultat aurait d’ailleurs été délicate, la chienne ayant déjà reçu de la doxycycline et aucune sérologie de base ne permettant d’effectuer une cinétique. La détection de l’agent infectieux par PCR représente une autre modalité diagnostique intéressante en pratique mais, encore une fois, ne permet pas de différencier une infection active d’une infection passée (ADN résiduel) d’après les études expérimentales effectuées, ni de prouver que celui-ci est à l’origine des signes cliniques [16, 17]. Par ailleurs, la sensibilité de la PCR sur le liquide synovial pour détecter B. burgdorferi semble très faible chez le chien, au contraire de l’humain [17]. Aussi, l’utilisation de tissus (muscles, nœuds lymphatiques, membrane synoviale, etc.) est généralement privilégiée, expliquant le choix effectué dans notre cas. La sensibilité de tels tests PCR n’est toutefois pas clairement déterminée et paraît assez variable, avec de probables faux négatifs. L’administration préalable d’un antibiotique, comme dans le cas présenté, diminue d’ailleurs les chances de détection par rapport aux chiens non traités [2, 16].

Les polyarthrites à médiation immune érosives sont rarement rencontrées en médecine vétérinaire et concernent 2 à 16 % des formes à médiation immune [12, 15]. À la différence des polyarthrites à médiation immune non érosives, la littérature vétérinaire ne fait pas état de processus pathologique à distance susceptible d’engendrer secondairement ce type de polyarthrite. Dans notre cas, cela explique l’absence de recherche plus poussée d’une affection inflammatoire, infectieuse ou tumorale sous-jacente, par exemple via la réalisation d’une échographie abdominale ou d’examens sérologiques spécifiques (ehrlichiose, anaplasmose, dirofilariose, etc.). Chez le chien, une forme grave liée à la race est décrite chez de jeunes greyhounds. Rarement, des érosions articulaires sont observées en cas de lupus érythémateux, dans des formes évoluées [5]. Les autres cas sont considérés comme idiopathiques.

Certains auteurs parlent de polyarthrite rhumatoïde canine par comparaison avec celle qui affecte l’humain [10]. Toutefois, les facteurs de risque et les mécanismes à l’origine de ce type de polyarthrite demeurent moins bien connus chez le chien.

2. Mécanismes physiopathologiques suspectés

Quelle que soit la cause sous-jacente (agent infectieux, race, etc.), la pathogénie impliquerait la production d’autoanticorps (facteurs rhumatoïdes) dirigés contre les immunoglobulines G (IgG), M (IgM) et A (IgA) [5]. Ainsi, ils contribueraient à la formation puis au dépôt de complexes immuns au sein des articulations touchées. L’activation des synoviocytes entraînerait la libération de médiateurs inflammatoires et d’enzymes spécifiques (collagénases et protéases en particulier). L’inflammation intra-articulaire engendrée serait à l’origine d’un épaississement de la membrane synoviale, appelé pannus synovial, composé de lymphocytes, de plasmocytes, de granulocytes neutrophiles et de synoviocytes activés. Ce pannus serait responsable des lésions ostéo-cartilagineuses observées (destruction du cartilage articulaire, lyse osseuse sous-chondrale, érosion osseuse périarticulaire) [7, 10]. Chez l’humain, la formation d’un pannus synovial représente un critère histologique typique lors de polyarthrite rhumatoïde, notamment en cas de forme avancée. Dans notre cas, la réalisation d’une biopsie de synovie, conjointement à la biopsie osseuse, aurait été intéressante afin de rechercher une telle lésion et d’appuyer le diagnostic.

3. Présentation clinique évocatrice

La polyarthrite érosive à médiation immune (idiopathique) affecte particulièrement les chiens de petite taille et d’âge moyen (7 ans en moyenne), sans prédisposition de race ou de sexe [15]. Cette maladie se caractérise par une polyarthrite symétrique à l’évolution chronique, qui concerne majoritairement les articulations distales et notamment les carpes, à l’origine de déformations articulaires progressives survenant habituellement après plusieurs mois d’évolution [8, 11]. Notre cas présente ainsi plusieurs critères évocateurs d’une telle polyarthrite (chien de petit format, atteinte préférentielle des carpes et des tarses, déformations articulaires associées). Son jeune âge est toutefois surprenant et contraste avec les données de la littérature. La majorité des chiens affectés sont présentés pour une boiterie, une raideur et/ou des difficultés à se mouvoir dans un contexte d’évolution chronique. Un état algique préexistant depuis un an dans notre cas, il est possible que les troubles locomoteurs n’aient pas été détectés précocement malgré une évolution chronique bien réelle de la maladie. Une palmigradie et/ou une plantigradie progressives peuvent aussi être observées, comme dans notre cas, et sont probablement imputables à une destruction osseuse en regard des enthèses des ligaments. L’examen clinique révèle généralement une instabilité et un gonflement douloureux au niveau de plusieurs articulations. Des signes systémiques tels qu’une fièvre sont souvent présents [8, 11, 15].

4. Modalités diagnostiques

Le diagnostic repose le plus souvent sur un tableau clinique évocateur, la mise en évidence d’une inflammation suppurative non septique de plusieurs articulations (taux de granulocytes neutrophiles supérieur à 12 %) et la présence de lésions articulaires érosives affectant l’os sous-chondral radiographiquement visibles [8, 11]. Le cas présenté répond à l’ensemble de ces critères. Dans une étude récente, les formes érosives sont associées à une proportion plus importante de lymphocytes au sein du liquide synovial que les formes non érosives (460 versus 140 lymphocytes par microlitre) [15]. En pratique, l’intérêt diagnostique d’un tel comptage est toutefois discutable.

Comme chez l’humain, une recherche sérologique des facteurs rhumatoïdes peut être réalisée, mais n’est pas essentielle pour établir le diagnostic en raison d’un manque patent de sensibilité et de spécificité [1, 10]. Dans une étude récente, seuls 25 % des chiens atteints de polyarthrite érosive à médiation immune idiopathique ont présenté une telle séropositivité [14].

5. Traitement médical

L’immunosuppression constitue la pierre angulaire du traitement. Actuellement, il existe peu de données sur le protocole à instaurer chez le chien et les recommandations sont fréquemment extrapolées de la médecine humaine. Un traitement à long terme, voire à vie, est généralement nécessaire. La réponse thérapeutique est souvent médiocre et le pronostic réservé [8].

Certains auteurs recommandent l’utilisation combinée de glucocorticoïdes à dose immunosuppressive (2 à 4 mg/kg par jour) et d’un agent cytotoxique tel que le cyclophosphamide (50 mg/m2 pendant quatre jours successifs chaque semaine) ou l’azathioprine (1 à 2 mg/kg une fois par jour pendant deux à trois semaines puis 0,5 mg/kg tous les deux jours) [11]. D’autres privilégient l’utilisation du léflunomide seul [15]. Cette molécule est un antirhumatismal dont l’efficacité a récemment été démontrée pour le traitement des polyarthrites à médiation immune idiopathiques non érosives chez le chien [3]. Il a également été utilisé avec succès chez le chat lors de polyarthrite érosive [6]. Un dosage initial de 2 mg/kg par jour est recommandé à l’heure actuelle en raison d’effets indésirables parfois graves (troubles gastro-intestinaux, myélosuppression, léthargie) à une posologie plus élevée [13]. La ciclosporine (à la dose de 5 mg/kg deux fois par jour) ou le mycophénolate mofétil (à raison de 10 mg/kg deux fois par jour) peuvent aussi être employés [8]. Le léflunomide, la ciclosporine et le mycophénolate mofétil restent toutefois des molécules au coût élevé. Dans notre cas, la ciclosporine a été choisie en première intention en raison de l’hypercorticisme iatrogène présenté par l’animal, ainsi que pour limiter le risque de mauvaise cicatrisation cutanée (lié à l’emploi de glucocorticoïdes). La réponse au traitement ayant été considérée comme insuffisante, du léflunomide a été ajouté et a permis une amélioration clinique significative pendant une durée relativement satisfaisante.

6. Prise en charge chirurgicale

Certains cas comme celui-ci nécessitent une prise en charge chirurgicale afin de stabiliser les articulations déformées et de réduire la douleur associée. L’arthrodèse est la technique la plus courante. D’autres procédures, telles qu’une synovectomie ou une arthroplastie, peuvent se révéler bénéfiques selon les cas et les articulations atteintes [11, 15]. Dans une étude récente, quatre chiens sur treize ont présenté une rupture bilatérale du ligament croisé cranial au moment du diagnostic. Quatre autres animaux l’ont développée au cours du suivi, similairement au cas présenté [15]. Une stabilisation chirurgicale du grasset peut être envisagée en fonction des répercussions cliniques associées. Par exemple, dans notre cas, la prise en charge chirurgicale de la rupture du ligament croisé cranial droit au cours du suivi a permis d’améliorer les troubles locomoteurs de l’animal, ainsi que son confort. La réalisation d’une ostéotomie curviligne de nivellement du plateau tibial (TPLO) aurait toutefois été idéale dans le contexte d’immunosuppression. Chez ce chien, la technique de FLO a été préférée en raison de contraintes financières.

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• La polyarthrite érosive à médiation immune (idiopathique) affecte principalement les articulations distales chez les chiens de petite taille et est à l’origine de déformations articulaires progressives.

• Le caractère érosif de la polyarthrite est établi par la présence de lésions ostéolytiques (os sous-chondral) et de pertes de contours articulaires radiographiquement visibles.

• La recherche de facteurs rhumatoïdes est peu utile au diagnostic des polyarthrites érosives chez le chien en raison d’une faible spécificité.

• Le traitement repose sur l’utilisation d’agents immunosuppresseurs, seuls ou en association. De nombreux cas doivent bénéficier d’une stabilisation chirurgicale des articulations touchées.

CONCLUSION

Les polyarthrites érosives à médiation immune peuvent se manifester par un tableau clinique relativement spécifique, dominé par des difficultés locomotrices et des déformations articulaires, notamment lors d’atteinte sévère. En cas de suspicion clinique, l’association d’une analyse cytologique du liquide synovial et de radiographies articulaires permet d’établir aisément le diagnostic. Néanmoins, comme cela est illustré dans ce cas clinique, la prise en charge demeure complexe et doit fréquemment combiner une thérapie immunosuppressive au long cours et une stabilisation chirurgicale des articulations les plus atteintes, afin d’améliorer la qualité de vie des chiens affectés. Malgré tous ces efforts, le pronostic reste réservé.

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