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PARASITOLOGIE
Parasitologie
Auteur(s) : Jemmy-Lee Hardy*, Mathilde Millet**
Fonctions :
*Clinique des Hutins
7 avenue Napoléon III
74160 Saint-Julien-en-Genevois
En France, l’échinococcose alvéolaire est une affection rare chez le chien, mais elle a un impact sanitaire non négligeable car il s’agit d’une zoonose qui peut être mortelle. Les régions les plus touchées par cette maladie sont situées au nord-est du pays.
L’échinococcose alvéolaire est une parasitose hépatique à l’origine de la formation d’un ou de plusieurs kystes intrahépatiques où se développe la larve d’Echinococcus multilocularis. Dans ce cas, la chienne atteinte est présentée en consultation pour un abdomen gonflé, notamment en période postprandiale, qui évolue depuis deux à trois mois.
La chienne est de race malinois, âgée de 9 ans et stérilisée. Elle ne présente aucun trouble digestif ; son appétit et son état général sont conservés et une prise de poids est constatée. La chienne est correctement vaccinée, mais ne reçoit pas régulièrement de traitement antiparasitaire interne. Il s’agit d’un chien de compagnie vivant dans le département de Haute-Savoie. Aucun voyage dans une autre région ou pays n’est rapporté.
L’examen clinique ne révèle qu’un abdomen cranial gonflé et tendu, rendant la palpation difficile, mais non douloureuse. Le diagnostic différentiel de la distension abdominale est large (encadré 1). Le syndrome dilatation-torsion étant peu probable compte tenu du caractère chronique de l’affection, il reste néanmoins l’une des premières hypothèses à écarter lors de l’admission.
Des radiographies abdominales sont réalisées afin d’écarter un syndrome dilatation-torsion de l’estomac. Aucune dilatation aérique de l’estomac ni des anses intestinales n’est visualisée lors de l’examen, mais une perte de contraste abdominale est constatée.
Pour explorer les autres causes de distension abdominale, une échographie abdominale est effectuée et met en évidence une volumineuse masse au contenu anéchogène, dans la région craniale de l’abdomen. De nature inconnue et d’une taille de plus de 20 cm de diamètre, elle semble repousser les anses intestinales caudalement et dorsalement (photos 1a et 1b).
Le bilan biochimique préanesthésique révèle une très légère augmentation de l’activité des enzymes hépatiques, de même qu’une discrète hyperglobulinémie (tableau). Un processus inflammatoire, corrélé ou non à une atteinte hépatique, est suspecté. Avant de procéder au traitement chirurgical, les temps de coagulation sont également évalués : ils sont dans les valeurs usuelles.
L’origine de la masse n’ayant pas pu être identifiée à l’échographie, un examen tomodensitométrique de l’abdomen est réalisé. La masse abdominale mesure 15 par 25 cm de diamètre et repousse les organes dorsalement et caudalement (photos 2a et 2b). Une origine hépatique, plus précisément du lobe carré, est suspectée. La présence d’une adénopathie hépatique et d’une cholestase extrahépatique est également notée, probablement secondaires à la compression des voies biliaires.
À ce stade, deux hypothèses diagnostiques sont privilégiées : il peut s’agir soit d’une atteinte parasitaire (échinococcose principalement), soit d’un processus tumoral avec un centre nécrotique (hépatocarcinome ou cystadénocarcinome).
Compte tenu du volume important de la masse, une lobectomie hépatique est proposée. L’intervention est pratiquée sous anesthésie gazeuse (isoflurane) et monitorée (capnographie, oxymétrie de pouls, électrocardiographie, sonde de température œsophagienne). Après un abord abdominal sur la ligne blanche, la masse hépatique est visualisée. Elle est localisée, comme indiqué par le scanner, dans le lobe carré du foie. Une lobectomie hépatique du lobe carré est donc réalisée à l’aide d’une pince électrochirurgicale de fusion tissulaire (LigaSure®). La masse hépatique est extériorisée, puis envoyée au laboratoire pour une analyse histopathologique (photo 3).
En raison de l’absence de troubles digestifs et de la rémission rapide des signes cliniques, la sortie d’hospitalisation s’effectue 48 heures après l’intervention. Une antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique à la dose de 20 mg/kg deux fois par jour) et un traitement anti-inflammatoire (méloxicam à raison de 0,1 mg/kg une fois par jour) sont prescrits au domicile pendant les jours suivants. S’il n’y a pas de consensus en raison de la mise en évidence trop récente de cas en Europe et en Amérique du Nord, un traitement à base d’albendazole est recommandé pour éviter les récidives, à l’instar de ce qui est pratiqué en médecine humaine. Cette molécule n’a pas été administrée dans notre cas, la récupération postopératoire de la chienne étant très satisfaisante. Elle a retrouvé un mode de vie normal après quinze jours de convalescence. Le suivi mis en place pendant sept mois n’a révélé aucune récidive de symptôme selon les propriétaires. Les échographies de contrôle, à trois et six mois postopératoires, sont également apparues satisfaisantes.
L’analyse histopathologique de la masse a mis en évidence un parenchyme hépatique remplacé extensivement par la présence de nombreuses structures kystiques multiloculaires de taille variable. À l’intérieur des cavités, des myriades d’éléments parasitaires ronds à ovoïdes sont identifiés, parfois enfermés dans des vésicules proligères, contenant des scolex armés invaginés et des ventouses. Le parenchyme hépatique environnant montre une congestion passive chronique marquée. Une échinococcose alvéolaire est diagnostiquée (photos 4 à 6).
En France, quatre espèces d’échinocoques sont recensées : E. multilocularis et trois espèces du complexe E. granulosus sensu lato. Le stade larvaire de l’espèce E. multilocularis est responsable de l’échinococcose alvéolaire, celui d’E. granulosus sensu lato de l’échinococcose kystique.
La forme adulte de ce cestode de quelques millimètres vit dans l’intestin grêle d’un carnivore (souvent le renard, mais aussi le chien et beaucoup plus rarement le chat) qui joue le rôle d’hôte définitif. Il dissémine des œufs microscopiques qui sont évacués dans les fèces des animaux infestés (figure 1) [1]. Une fois disséminés dans l’environnement (légumes, baies, plantes), les œufs se révèlent très résistants : ils peuvent ainsi survivre plusieurs mois (au maximum 240 jours en automne et en hiver et 78 jours en été) et résistent également à la congélation domestique (-15 à -20 °C) [16].
Il est néanmoins démontré que ces œufs sont très sensibles aux hautes températures et à la dessiccation. Après avoir été ingérés par un campagnol, hôte intermédiaire habituel d’E. multilocularis, les œufs du parasite libèrent des larves qui envahissent progressivement le foie. Ce processus peut, à terme, être mortel. Le cycle évolutif se termine lorsqu’un renard ingère un campagnol porteur de larves d’E. multilocularis.
Les humains et certains animaux, comme le chien, peuvent jouer le rôle d’hôte intermédiaire accidentel. Ils sont infestés par le parasite, au même titre que les petits rongeurs, lorsqu’ils ingèrent ses œufs présents dans l’environnement.
Bien qu’il s’agisse d’une affection parasitaire rare, E. multilocularis est largement répandu dans l’hémisphère Nord, notamment en Amérique du Nord et en Europe [5]. En France, le parasite est présent dans une très large moitié nord-est du pays, de l’Ille-et-Vilaine à la Savoie en passant par le Cantal (figure 2) [3, 13]. Les données récentes sur les départements limitrophes de la zone endémique historique du Nord-Est tendent vers une progression géographique du parasite sur le territoire français, mais les zones de plus hautes températures restent épargnées du fait de la sensibilité accrue des œufs à la chaleur et à la dessiccation [2, 15]. La Haute-Savoie présentait en 2016-2017 la prévalence chez le renard la plus élevée en France, dépassant 60 % [2]. Ce cas d’échinococcose alvéolaire hépatique chez une chienne vivant en Haute-Savoie coïncide avec la forte contamination environnementale par les œufs d’E. multilocularis dans le département. La prévalence intestinale du parasite adulte chez le chien, en tant qu’hôte définitif, a également été étudiée. En 2013, dans l’est de la France, 817 fèces canines ont été prélevées au total dans deux zones : à Pontarlier (Doubs, 25) et à Annemasse (Haute-Savoie, 74). La prévalence du parasite dans les fèces canines a été estimée à 0,5 % dans ces zones : l’échinococcose alvéolaire représente ainsi une réelle menace pour la santé humaine [14]. Chez l’humain, près de 35 nouveaux cas sont recensés par an en France, dont 70 % proviennent de Franche-Comté, des Vosges ou de Haute-Savoie [9].
Chez le chien, l’échinococcose alvéolaire se manifeste par des signes généraux (fièvre, léthargie, anorexie) et abdominaux (ictère, douleur ou distension abdominale, troubles digestifs) [4]. Ces signes cliniques peuvent apparaître plusieurs années après l’ingestion des œufs d’échinocoques.
Chez l’humain, le diagnostic est principalement établi via l’imagerie médicale. Une étude qui compare trois méthodes d’imagerie (échographie, scanner et résonance magnétique) dans le cadre du diagnostic de l’échinococcose alvéolaire hépatique montre que le scanner permet de détecter un maximum de lésions de calcification, qui sont retrouvées dans plus d’un tiers des cas. L’imagerie par résonance magnétique (95 %) et l’échographie (56 %) y sont moins sensibles ; néanmoins, l’IRM permet de mettre en évidence des zones nécrotiques ou avasculaires, et l’échographie reste l’examen de choix, en première intention, pour l’exploration d’une telle affection [12]. Il en est de même chez le chien, à supposer que ces données de médecine humaine soient transposables à la médecine vétérinaire.
Par ailleurs, des tests de polymérisation en chaîne (PCR), sur des cytoponctions de kystes ou des biopsies hépatiques, sont également disponibles [6]. Dans le domaine vétérinaire, le laboratoire national de référence Echinococcus spp., l’Anses Nancy, est habilité à réaliser de telles analyses et possède l’expertise associée pour le diagnostic de cas d’échinococcose alvéolaire. Pour ce qui concerne les cas humains, le centre hospitalier universitaire de Besançon est le laboratoire national de référence. Enfin, des tests sérologiques sont également accessibles et présentent l’avantage d’être peu invasifs puisqu’ils peuvent être réalisés sans avoir recours à une biopsie. Chez l’humain, bien que les lésions soient très majoritairement localisées dans le foie, des microkystes d’échinococcose sont rapportés dans des localisations atypiques, notamment les poumons (7 à 20 % des cas) ou le cerveau (1 à 3 % des cas) [7]. Dans le cas présenté, un scanner du thorax a permis d’exclure une atteinte pulmonaire, mais l’encéphale n’a pas été exploré.
Depuis avril 2021, l’échinococcose alvéolaire chez le chien fait désormais partie des zoonoses à déclaration obligatoire auprès des autorités compétentes, selon la loi européenne de santé animale (stade larvaire ou adulte).
Chez l’humain, le traitement de la forme alvéolaire est essentiellement chirurgical et repose sur l’exérèse des zones atteintes par une hépatectomie. Chez le chien, le foie étant divisé en plusieurs lobes, la lobectomie hépatique est le traitement de choix pour retirer les zones affectées. Elle consiste en l’ablation d’un ou de plusieurs lobes hépatiques. Elle peut être soit partielle, si seulement une partie d’un lobe est retirée, soit complète. La lobectomie partielle est indiquée en cas de lésion de petite taille seulement. Dans le cas présenté, la masse kystique infiltrait l’ensemble du lobe carré, une lobectomie complète était donc indispensable.
Chez le chien, l’abord chirurgical est celui d’une laparotomie médiale xypho-ombilicale classique et l’exérèse du ligament falciforme est essentielle pour faciliter la visualisation de l’abdomen cranial et des différents lobes du foie. Dans de rares cas, notamment en cas de lobectomie à droite, une incision paracostale droite peut se révéler nécessaire pour faciliter l’accès, mais reste beaucoup plus invasive et augmente le risque de complications liées à la cicatrisation (figure 3). Une transsection des ligaments triangulaires est en outre réalisée afin d’aider à la mobilisation des lobes.
Dans les cas d’échinococcose, l’omentum est souvent adhérent aux lésions. Il convient donc, dans un premier temps, d’isoler la ou les zones atteintes en libérant les adhérences à distance de la masse par ligature ou, comme lors de cette intervention, par fusion tissulaire, afin de ne pas laisser de potentielles cellules infestées. Il existe de nombreuses techniques de dissection du parenchyme hépatique qui utilisent des outils de nouvelle génération, comme les dispositifs de fusion vasculaire (LigaSure®), le dissecteur à ultrasons (Dissectron®) ou les agrafeuses thoraco-abdominales (TA 30-V3®). Il est également possible de réaliser une dissection mousse avec une ligature manuelle des vaisseaux de gros diamètre, mais cette technique est associée à un plus grand risque de micro-hémorragies, de nécroses et d’inflammation, ainsi qu’à un temps opératoire plus important [8].
En cas de lésion iatrogène des lobes adjacents, des compresses hémostatiques (de type Surgicel®) peuvent être utilisées pour stimuler la coagulation sanguine. L’hémorragie interne, l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale sont les principales causes de mortalité aiguë en période postopératoire. Par ailleurs, il est fortement recommandé de ne pas retirer plus de 70 % du volume hépatique au cours d’une même intervention, au risque de provoquer une insuffisance hépatique, sous réserve que le reste du foie soit correctement fonctionnel (figure 4). Ce traitement permet généralement une guérison complète, mais la résection peut se révéler insuffisante si l’infiltration dans les tissus est diffuse et non détectable visuellement, ou si tous les lobes du foie sont affectés.
Dans les cas de résection incomplète des lésions, il est recommandé de proposer une chimiothérapie postopératoire pendant les deux années qui suivent la lobectomie hépatique. Les molécules qui peuvent être utilisées sont le mébendazole et l’albendazole [5, 6]. Par ailleurs, le praziquantel est actif contre les échinocoques adultes (encadré 2). En revanche, il n’est efficace que contre les formes larvaires localisées dans les tissus.
En médecine humaine, la chimiothérapie postopératoire permet un taux de survie à dix ans de 80 % (versus 29 % sans traitement) et un taux de survie à vingt ans de 70 %. Le mébendazole et l’albendazole ne présentant pas de différence significative en matière d’efficacité. Le taux de succès du traitement est évalué à 97 % (pas de progression de la maladie et absence d’effets indésirables) [11].
Pour lutter contre l’échinococcose alvéolaire, les principaux moyens de prévention reposent sur la cuisson des végétaux crus, notamment les fruits rouges, les champignons ou les salades recueillis dans la nature, et sur le traitement antiparasitaire des renards via l’administration de praziquantel dans des appâts. Dans les zones de forte endémie, l’Organisation mondiale de la santé animale (Omsa) recommande également de vermifuger tous les mois avec du praziquantel les chiens qui consomment régulièrement des petits rongeurs, et éventuellement les chats de compagnie, pour empêcher la dissémination des œufs dans les fèces, car il faut environ trente jours après l’ingestion de la forme larvaire pour qu’ils soient excrétés dans les selles [10].
Conflit d’intérêts : Aucun
Remerciements à Jean-Charles Husson, du laboratoire Lapvso, pour l’examen histologique ainsi que les images.
- Néoplasie abdominale.
- Ascite (hémoabdomen, chyloabdomen, uroabdomen, péritonite biliaire, péritonite septique, transsudat pur ou modifié).
- Dilatation gastrique (dont syndrome de dilatation-torsion de l’estomac).
- Distension gastrique alimentaire.
- Obstruction intestinale.
- Constipation.
- Organomégalie : néphromégalie, hépatomégalie, splénomégalie, pyomètre, gestation.
- Pneumopéritoine.
- Faiblesse de la musculature abdominale (dont hyperadrénocorticisme).
• La combinaison de plusieurs techniques d’imagerie permet une exploration et une préparation chirurgicale optimales.
• Les tests sérologiques ou les examens par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) sont les seuls outils qui permettent d’établir un diagnostic définitif d’échinococcose alvéolaire. Ils sont uniquement réalisés au laboratoire national de référence de l’Anses Nancy.
• La présence d’une volumineuse masse abdominale, plus particulièrement hépatique, n’est pas toujours associée à un mauvais pronostic et ne doit donc pas condamner l’animal.
• Bien que la région la plus touchée par l’échinococcose se situe dans le nord-est de la France, la Haute-Savoie fait désormais partie des départements à risque.
Cette molécule agit sur la majorité des cestodes observés chez le chien : Taenia hydatigena, Taenia pisiformis, Hydatigera taeniaeformis (Taenia taeniformis), Taenia multiceps (Multiceps multiceps), Taenia crassiceps, Dipylidium caninum, Echinococcus granulosus sensu lato et Echinococcus multilocularis.
Le chien occupe une place particulière vis-à-vis de l’échinococcose alvéolaire puisqu’il peut être à la fois un hôte définitif et un hôte intermédiaire. C’est notamment en tant qu’hôte définitif, par sa proximité avec l’homme, que le chien est à l’origine de cas humains. Le diagnostic est principalement établi par l’imagerie médicale (échographie puis imagerie en coupe), la sérologie et la PCR. Le traitement est très rapidement chirurgical et consiste en l’exérèse du ou des kystes : une lobectomie hépatique est alors souvent réalisée. Dans le cas présenté, la maladie s’est traduite par la formation d’un unique et volumineux kyste hépatique. Aucun recours à la chimiothérapie n’est apparu nécessaire. La difficulté majeure retenue a consisté en l’extériorisation d’une masse de 25 cm de diamètre chez cet animal.
