AFFECTIONS DES VOIES AÉRODIGESTIVES CHEZ LE CHIEN : DÉFINITION ET DIAGNOSTIC - Le Point Vétérinaire n° 436 du 01/12/2022
Le Point Vétérinaire n° 436 du 01/12/2022

GASTRO-ENTÉROLOGIE

Article de synthèse

Auteur(s) : Laetitia Lucarelli

Fonctions : Clinique Vethorizon
Centre médical La Palunette n° 4456,
RD 568
13220 Châteauneuf-les-Martigues

La compréhension des affections aérodigestives canines est encore embryonnaire. Toutefois, elles jouent probablement un rôle dans la pathogenèse et dans la progression de certaines maladies respiratoires.

Les affections aérodigestives sont dues à des troubles de la déglutition dans sa phase pharyngée ou œsophagienne, fréquemment associés à une défaillance plus ou moins marquée de la protection des voies respiratoires.

Lors de l’exploration de troubles respiratoires, le lien entre dysphagie, reflux gastro-œsophagien, inhalations dans les voies respiratoires et leurs conséquences est rarement recherché en médecine vétérinaire. La prévalence des maladies aérodigestives n’est donc pas connue, en raison d’un manque de reconnaissance clinique des animaux atteints et des limites de disponibilité de certains tests diagnostiques. Pourtant, ces affections joueraient un rôle dans la pathogenèse et la progression de certaines maladies respiratoires.

PHYSIOLOGIE DE LA DÉGLUTITION

La déglutition commence par la phase orale avec la préhension des aliments, la mastication puis la propulsion du bol alimentaire vers l’oropharynx. La deuxième phase, dite pharyngée, se caractérise par le passage du bol à travers le sphincter supérieur de l’œsophage. Elle est associée à une fermeture du nasopharynx et du larynx afin de protéger les voies respiratoires. Les contractions de l’œsophage associées à la dilatation de la lumière marquent la phase œsophagienne de la déglutition. Le bol alimentaire progresse ainsi dans l’œsophage. Cette troisième phase se termine par l’ouverture du sphincter inférieur de l’œsophage permettant le passage de la nourriture dans l’estomac. Le sphincter se referme ensuite afin d’éviter les reflux du contenu gastrique [11].

LES DIFFÉRENTES MALADIES AÉRODIGESTIVES

1. Définition

Les maladies des voies aérodigestives témoignent de l’interaction complexe entre la déglutition et la respiration [9]. Ces atteintes regroupent l’ensemble des maladies qui se caractérisent par des troubles de la déglutition et/ou des anomalies des mécanismes de protection des voies respiratoires (coordination entre déglutition et respiration incluant le blocage du nasopharynx et du larynx durant la phase pharyngée de la déglutition, tableau 1) [9, 11]. Une étude rétrospective récente, réalisée chez 31 chiens souffrant d’une toux chronique, démontre que des anomalies combinées des voies respiratoires et digestives sont présentes dans 81 % des cas [13].

Les troubles respiratoires secondaires aux macro-inhalations et micro-inhalations de contenu digestif dans les voies aériennes correspondent à un sous-groupe des affections des voies aérodigestives. La prévalence exacte de ces phénomènes n’est pas connue chez le chien. Cependant, ils représentent une source de morbidité et de mortalité significative chez l’humain [27].

2. Dysphagie, régurgitations et vomissements

La dysphagie est un trouble de la déglutition qui peut être consécutif à une anomalie fonctionnelle (myasthénie grave, achalasie cricopharyngée, etc.) ou structurelle (traumatisme, corps étranger, masses, etc.). Les signes cliniques associés les plus fréquents sont des difficultés à la préhension des aliments, un réflexe pharyngé marqué, des déglutitions répétées et des régurgitations [11]. Les régurgitations se définissent comme l’expulsion passive et rétrograde du contenu de l’œsophage. À ce moment-là, les mécanismes de protection des voies respiratoires sont absents. Les principales causes sont un mégaœsophage, une œsophagite, une obstruction de l’œsophage (corps étranger, persistance du quatrième arc aortique, tumeurs et sténoses œsophagiennes), une hernie hiatale et un trouble neuromusculaire, etc. À l’inverse des régurgitations, les vomissements correspondent à une expulsion active du contenu de l’estomac ou du duodénum proximal. Ils impliquent, de façon coordonnée, les mécanismes de protection des voies respiratoires. Cependant, ces derniers peuvent être dépassés. Les régurgitations ou les vomissements doivent être considérés comme des facteurs de risque vis-à-vis des affections des voies aérodigestives [11].

3. Pneumonie par inhalation

En médecine humaine, cette affection se caractérise par l’inhalation du contenu gastrique ou oropharyngé dans le larynx ou les voies respiratoires inférieures. En pratique vétérinaire, la pneumonie par inhalation est l’exemple le plus couramment rencontré de maladie aérodigestive [11]. Elle survient essentiellement chez des animaux qui présentent une altération de la conscience. Les conséquences cliniques sont variables et dépendent de la nature, du pH et du volume des sécrétions inhalées.

Plusieurs entités sont regroupées sous le terme de pneumonie d’inhalation, selon la quantité et surtout la nature du liquide inhalé : il peut s’agir de liquide gastrique acide et stérile à l’origine d’une pneumonie chimique d’origine inflammatoire (aspiration pneumonitis en anglais) ou de sécrétions oropharyngées contaminées par des bactéries (aspiration pneumonia). Le recours aux antibiotiques n’est donc pas obligatoirement indiqué. Néanmoins, la distinction entre les deux entités est parfois difficile et des formes mixtes sont possibles [3, 29]. En médecine vétérinaire, la distinction est rarement faite et les antibiotiques sont prescrits quasi systématiquement. Des recherches complémentaires sont nécessaires afin de connaître la prévalence des infections bactériennes secondaires lors de pneumopathie d’inhalation chez le chien. Selon une étude menée chez 88 chiens, les facteurs de risque d’une pneumonie par aspiration sont les atteintes de l’œsophage, la survenue de vomissements, l’existence de troubles neurologiques ou d’anomalies laryngées et une anesthésie générale récente [19]. Les races brachycéphales sont davantage susceptibles de développer une pneumonie par inhalation que les autres races. L’existence de signes digestifs chez ces chiens constitue également un facteur de risque. En outre, les facteurs de risque varient selon la race au sein des brachycéphales [4].

4. Reflux et inhalations

Définition du reflux

Le reflux gastro-œsophagien correspond à la remontée du contenu stomacal dans l’œsophage. Il peut aussi se manifester par des atteintes supra-œsophagiennes (reflux extra-œsophagien) touchant le larynx ou le pharynx. Différentes affections en sont à l’origine : un dysfonctionnement du sphincter œsophagien caudal, une hernie hiatale, une augmentation de la pression sur le sphincter lors de toux, de vomissements ou d’une augmentation de la pression intra-abdominale [11].

Lésions secondaires

Lors de reflux, les sécrétions digestives peuvent endommager l’œsophage, le larynx, le pharynx, ainsi que le parenchyme pulmonaire via des phénomènes d’aspiration. Ces sécrétions sont à l’origine de lésions tissulaires inflammatoires et cytotoxiques dues à l’action de l’acide gastrique, des enzymes digestives (en particulier la pepsine) et des acides biliaires. Les atteintes sont plus marquées lorsque ces agents agissent en synergie [17].

Le développement de maladies pulmonaires dépend de la fréquence, du volume, de la localisation, du contenu du reflux, et de la durée de contact avec les tissus [17].

Conséquences

Chez l’humain, les études prouvent que des micro-inhalations répétées contribuent de manière significative au développement et à la progression de certaines maladies respiratoires. Ainsi, chez les patients qui présentent une toux chronique, de l’asthme, des maladies pulmonaires obstructives ou une fibrose pulmonaire, la prévalence d’un reflux est évaluée à 50 % [2, 16, 27]. Le traitement des reflux gastro-œsophagiens et laryngopharyngés réduit la fréquence des crises paroxystiques et le rythme de progression de ces troubles respiratoires [2].

En médecine vétérinaire, quelques études cliniques menées sur des petits effectifs de modèles animaux font suspecter chez le chien, comme en médecine humaine, un lien entre l’existence d’un reflux et les micro-aspirations secondaires du contenu digestif, causant ou aggravant une atteinte respiratoire [1, 13, 21-23, 30]. Ces études ont notamment montré une association entre un reflux et des atteintes obstructives des voies respiratoires supérieures, entre un reflux et certains troubles laryngés, et entre un reflux et une augmentation de la mortalité après le traitement chirurgical du syndrome brachycéphale [1, 22, 30]. Une étude conduite chez 51 chiens brachycéphales révèle que le traitement des reflux, avant la correction chirurgicale du syndrome brachycéphale, permet une diminution du risque de complications postopératoires et améliore le pronostic [30].

Toutefois, comme chez l’humain, le reflux est aussi observé chez des animaux asymptomatiques. Une étude, incluant 24 chiens sains, documente l’existence d’un reflux mis en évidence par la fluoroscopie dans 41 % des cas (10 sur 24) [15]. Une autre étude, menée chez 12 chiens asymptomatiques, identifie, grâce à la scintigraphie nucléaire, la présence d’un reflux dans tous les cas [12]. Un reflux pharyngé est notamment observé chez presque 42 % de ces chiens (5 sur 12). Dans ces deux études, aucun phénomène d’inhalation n’est objectivé.

Cependant, le nombre d’études reste limité et leurs faibles effectifs constituent une limite importante. Ainsi, la fréquence exacte des reflux et des micro-inhalations chez les chiens sains n’est pas clairement établie.

SIGNALEMENT, ANAMNÈSE ET SIGNES CLINIQUES

1. Prédispositions

Le signalement de l’animal aide à identifier certaines affections des voies aérodigestives. Chez le chiot, elles sont à envisager lors de certaines anomalies congénitales et incluent principalement la persistance du quatrième arc aortique, les fentes palatines et les achalasies cricopharyngées [11]. Certaines races canines sont connues pour présenter des affections associées à une dysphagie : le berger allemand et la persistance du quatrième arc aortique, les races de grande taille et les myosites des muscles masticateurs, le golden retriever et les achalasies cricopharyngées, le bouledogue français et la hernie hiatale (photo 1) [6, 20, 26, 32]. Une augmentation du risque de reflux est également observée chez les races brachycéphales [4].

2. Anamnèse

L’étude attentive de l’anamnèse et l’interrogatoire du propriétaire permettent d’identifier les animaux avec des maladies récidivantes ou chroniques (pneumonies par inhalation à répétition, toux chronique, stridor ou stertor, dysphagie, régurgitations ou vomissements), de reconnaître et de localiser une dysphagie (orale, pharyngée, œsophagienne) et de mettre en évidence des événements déclenchants (prise alimentaire, moments de la journée, positions, etc.). Le recueil de l’anamnèse permet en outre de repérer des contextes dans lesquels l’épisode de reflux est majoré, comme une anesthésie récente, une baisse de vigilance (sédation), une position chirurgicale, des troubles neurologiques (crises convulsives, myasthénie, tétanos), un jeûne trop prolongé avant une anesthésie, un historique d’obstruction pylorique intraluminale ou de pancréatite.

3. Principaux signes cliniques

La toux, en particulier lorsqu’elle est déclenchée ou aggravée par le repas, est le signe respiratoire majoritairement observé chez les chiens atteints d’une maladie aérodigestive, mais ne doit pas être le seul recherché (tableau 2) [13]. Une dysphagie, des régurgitations et des vomissements constituent également des signes d’appel en faveur d’une atteinte des voies aérodigestives. En outre, des symptômes comme une douleur abdominale ou l’adoption de certaines positions par l’animal évoquent l’existence d’un reflux gastro-œsophagien et peuvent être considérés comme des facteurs de risque du développement de maladies des voies aérodigestives chez le chien.

EXAMEN CLINIQUE

En plus de l’interrogatoire du propriétaire, l’observation du chien pendant le repas est importante car elle permet au praticien d’identifier et de localiser une éventuelle dysphagie. Demander au propriétaire de filmer son animal pendant les repas peut ainsi se révéler très informatif, en particulier lorsque les signes cliniques sont intermittents (reflux, hernie hiatale).

Un examen rigoureux de la cavité buccale est recommandé chez les animaux dont l’historique ou les signes cliniques sont compatibles avec une atteinte des voies aérodigestives, notamment lors de stertor, de stridor, de reverse sneezing, de réflexe nauséeux (gag reflexe), de ptyalisme ou d’halitose. Il vise à examiner le fond de la gueule, en particulier l’oropharynx et le larynx, mais nécessite souvent une anesthésie pour être effectué correctement. Il peut donc également être réalisé au moment d’un examen endoscopique.

La présence d’inflammations ou d’érythèmes témoigne d’un éventuel reflux extra-œsophagien (pharyngite ou laryngite). Des masses ou des corps étrangers peuvent aussi être mis en évidence.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

1. Examens courants

Des examens complémentaires de routine sont classiquement réalisés chez les chiens présentés pour des troubles respiratoires (toux principalement), avec ou sans signes digestifs.

Bilan sanguin

Un bilan sanguin complet incluant un hémogramme, un bilan biochimique et une analyse d’urines est indiqué pour l’exploration initiale d’une toux avec ou sans vomissements associés, afin d’en déterminer la cause et les conséquences éventuelles. Les anomalies sont cependant non spécifiques des atteintes des voies aérodigestives.

Radiographie thoracique

Des radiographies du thorax (trois vues si possible) sont recommandées. Il est conseillé de réaliser au moins une vue permettant la visualisation de la trachée dans sa portion cervicale. Les radiographies apportent des informations sur la maladie primaire ou l’existence d’affections intercurrentes telles qu’un mégaœsophage ou une pneumonie par inhalation (photos 2a et 2b).

Cependant, cet examen manque de sensibilité pour détecter les troubles fonctionnels. C’est pourquoi les images du thorax sont souvent normales chez les animaux présentant une affection des voies aérodigestives [13].

Échographie abdominale

L’échographie abdominale est recommandée pour l’exploration des organes digestifs. Lors de maladie des voies aérodigestives, les signes digestifs peuvent être absents ou discrets. L’échographie peut donc ne révéler aucune anomalie, mais cela ne permet pas d’exclure une atteinte aérodigestive. En effet, un reflux peut par exemple être responsable de micro-aspirations dans les voies respiratoires.

2. Examens spécifiques

Si, malgré les premiers examens complémentaires effectués, l’origine de l’atteinte respiratoire n’est pas déterminée ou qu’une dysphagie est observée, des examens plus poussés sont nécessaires.

Endoscopie

En premier lieu, le recours à l’endoscopie permet de visualiser des lésions d’œsophagite assez spécifiques d’un reflux (photo 3) [28]. Cet examen est toutefois peu sensible. L’endoscope permet aussi un examen fonctionnel du larynx et une exploration du nasopharynx, important en particulier chez les chiens qui présentent une dysphagie pharyngée, nasopharyngée, ou œsophagienne à cause de l’innervation commune entre le pharynx, le larynx et l’œsophage proximal [33].

Des anomalies fonctionnelles du larynx sont décrites chez des chiens présentant un reflux et chez des animaux avec une atteinte laryngée cliniquement peu évocatrice [13, 24]. L’endoscopie sert également à évaluer le pharynx, les bronches, et autorise le prélèvement de liquide bronchoalvéolaire en vue de son analyse (photos 4a et 4b).

Scanner

L’examen tomodensitométrique peut compléter l’endoscopie dans certains cas, afin de mettre en évidence des lésions extraluminales et intraluminales de l’œsophage, des masses pharyngées et du matériel étranger inhalé. Il est également utile pour délimiter les masses thoraciques et pour mieux évaluer les pneumopathies secondaires aux inhalations chroniques (bronchiolites par inhalation et bronchectasie).

3. Examens complémentaires peu disponibles

L’évaluation plus précise de la dysphagie fait appel à des examens spécifiques, peu accessibles en médecine vétérinaire.

Manométrie œsophagienne

La manométrie œsophagienne de haute résolution est devenue l’examen de référence en médecine humaine pour le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage, mais elle n’est que très peu utilisée en médecine vétérinaire [14].

Fluoroscopie

L’étude de la déglutition via la vidéofluoroscopie permet d’obtenir des images en temps réel. Il s’agit de l’examen de choix lors de dysphagie chez le chien, car il permet de la localiser, voire d’en déterminer la cause (photos 5) [13, 15]. Récemment, un protocole standardisé a été développé. Les chiens sont placés dans un chenil en polycarbonate et mangent librement, puis des mesures de la déglutition et de la progression du bol alimentaires sont obtenues [15]. Cet examen permet notamment de détecter des reflux modérés à importants et des macro-inhalations [13]. Une étude réalisée chez 31 chiens présentant une toux chronique rapporte que des anomalies de la déglutition, mises en évidence par la fluoroscopie, sont retrouvées dans plus de la moitié des cas (17 sur 31 chiens) [13]. Cependant, des essais sur un plus grand nombre d’animaux et en prenant en considération la race et la taille des chiens sont nécessaires [5, 15]. Une fluoroscopie respiratoire peut être réalisée en parallèle. Cependant, ces examens restent encore assez limités en médecine vétérinaire.

Scintigraphie nucléaire

La scintigraphie nucléaire est utilisée avec succès en médecine humaine pour dépister les reflux et les phénomènes de micro-inhalations concomitants chez les patients [7]. Elle consiste à administrer un repas marqué avec un isotope radioactif et à suivre la localisation du bol alimentaire dans le corps grâce à une caméra. En médecine vétérinaire, dans une étude récente menée chez 12 chiens sains, cette technique a permis de mettre en évidence l’existence d’un reflux gastro-œsophagien et laryngopharyngé [12]. La scintigraphie constitue un examen prometteur pour établir le diagnostic d’une maladie respiratoire secondaire à des inhalations, en particulier dans le cas de reflux suspectés et silencieux associés à des micro-inhalations.

Analyse du liquide bronchoalvéolaire

L’analyse du liquide bronchoalvéolaire peut révéler la présence de substances d’origine digestive susceptibles de servir de témoins des micro-inhalations [31]. Une étude sur ce sujet est en cours en médecine vétérinaire (encadré) [23]. En effet, lors de reflux, une faible quantité du contenu digestif contamine les voies respiratoires via l’œsophage proximal et le larynx. Ces micro-inhalations peuvent être détectées en mesurant les produits d’origine gastro-intestinale dans le liquide du lavage bronchoalvéolaire. Les deux principaux biomarqueurs utilisés en médecine humaine sont les acides biliaires et la pepsine [18].

Composition des protéines de l’oropharynx

Une étude récente montre une différence dans la composition des protéines retrouvées au niveau de l’oropharynx chez des chiens sains par rapport à des congénères présentant des vomissements, des régurgitations ou une toux. Ainsi, certaines protéines d’origine gastro-intestinale, présentes dans l’oropharynx des chiens malades, pourraient être associées à un reflux et/ou à des phénomènes d’inhalation et servir de biomarqueurs [10].

4. Essai thérapeutique

La réalisation d’un essai thérapeutique est intéressante chez les animaux suspectés de souffrir de reflux. Elle consiste à administrer un anti-acide (en particulier un inhibiteur de la pompe à protons) puis à observer si la douleur abdominale, les régurgitations et/ou la toux diminuent [25]. En médecine humaine, cet essai est pratiqué chez les patients lors d’une suspicion de reflux. Ce test est simple à mettre en place, non invasif et sensible [8]. Il est réalisé avec un inhibiteur de la pompe à protons comme l’oméprazole (à la dose de 1 mg/kg per os toutes les douze heures, trente minutes avant le repas). Il peut aussi inclure des médicaments prokinétiques tels que le métoclopramide ou le cisapride lorsqu’un retard de la vidange gastrique est possible. Afin d’évaluer la réponse au traitement, l’essai thérapeutique doit être maintenu huit à douze semaines a minima [8].

Comme il n’existe pas de protocole établi en médecine vétérinaire, celui qui concerne l’humain a été adapté et le consensus de l’American College of Veterinary Internal Medicine (Acvim) précise qu’il doit être réalisé avec un anti-acide de type inhibiteur de la pompe à protons, matin et soir durant au moins trois à quatre semaines, pour être efficace [25]. La réponse au traitement reste néanmoins dépendante de l’évaluation des propriétaires. Des échelles de score clinique seraient utiles pour limiter ce biais.

PRISE EN CHARGE ET PERSPECTIVES

Les recommandations de traitement des maladies des voies aérodigestives restent imprécises. La prise en charge thérapeutique chez le chien dépend de l’identification clinique de l’animal, de la localisation de l’affection et de l’étiologie sous-jacente. Ces maladies restent difficiles à identifier.

Lors de toux chronique non élucidée, le vétérinaire doit envisager une atteinte aérodigestive, en particulier l’existence d’un reflux. Il est donc intéressant d’instaurer un essai thérapeutique qui se révèle simple à mettre en place, peu coûteux et dénué d’effets indésirables graves. Lors de toux chronique “idiopathique”, des troubles digestifs discrets ou occultes doivent être recherchés.

Un cercle vicieux entre les voies digestives et respiratoires entre probablement en jeu et chaque atteinte contribue à l’aggravation de l’autre. Par exemple, des études ont établi un lien entre l’existence d’un reflux chez le chien et un dysfonctionnement du larynx, qui lui-même est identifié comme un facteur de risque de pneumonie par inhalation [22, 34]. Par conséquent, la prise en charge de ces animaux n’est pas toujours évidente et le traitement probablement multimodal. Quoi qu’il en soit, lorsqu’un reflux est suspecté, un traitement adapté doit être mis en place.

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Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• Les affections des voies aérodigestives concernent à la fois les voies respiratoires hautes (cavités nasales, nasopharynx, oropharynx) et profondes (trachée, bronches, parenchyme).

• Les maladies aérodigestives sont causées par des troubles de la déglutition et/ou des anomalies des mécanismes de protection des voies respiratoires.

• Les maladies aérodigestives peuvent affecter des chiens chez lesquels aucun signe digestif n’est observé et dont les radiographies thoraciques sont normales.

• Le rôle des infections bactériennes dans les cas de pneumonie par inhalation n’est pas clairement identifié chez le chien.

• L’examen de la déglutition par vidéofluoroscopie est utile pour mettre en évidence et évaluer une dysphagie.

• Une atteinte des voies aérodigestives doit être recherchée chez les chiens avec un historique de toux chronique, en particulier déclenchée ou aggravée lors de la prise alimentaire, ou chez ceux qui présentent des vomissements et/ou des régurgitations.

Encadré
ÉTUDE SUR LES EFFETS DES MICRO-INHALATIONS

Une étude s’est penchée sur le rôle potentiel des micro-inhalations lors de diverses affections respiratoires. La concentration en acides biliaires d’origine digestive, témoins d’une micro-inhalation, a ainsi été mesurée dans le liquide bronchoalvéolaire de 77 chiens atteints de différents troubles respiratoires (fibrose pulmonaire idiopathique du westie, pneumonie bactérienne, bronchopathie éosinophilique, bronchite chronique) et de 6 beagles sains (groupe contrôle). Des acides biliaires (mesurés par chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse) ont été retrouvés dans le liquide bronchoalvéolaire des chiens malades, mais pas dans celui des beagles sains. Ces résultats suggèrent que des micro-inhalations se produisent chez les animaux atteints de ces affections respiratoires. Cependant, cette étude ne suffit pas à prouver qu’elles sont la cause ou un facteur aggravant de ces maladies. En effet, les troubles respiratoires eux-mêmes peuvent engendrer des micro-inhalations à cause de la dyspnée, par exemple. Cas particulier du west highland white terrier : dans ce groupe, la concentration en acides biliaires était significativement plus élevée chez les westies atteints de fibrose pulmonaire idiopathique et les westies sains, par comparaison avec le groupe des beagles sains. La détection d’acides biliaires dans le liquide bronchoalvéolaire de 77 % des westies sains suggère que les micro-inhalations peuvent constituer un facteur prédisposant au développement d’une fibrose pulmonaire chez cette race, bien que d’autres facteurs, en particulier génétiques, semblent aussi intervenir dans cette maladie.

CONCLUSION

La compréhension des affections des voies aérodigestives en médecine vétérinaire n’en est qu’à ses débuts. Les études disponibles suggèrent néanmoins que les chiens atteints pourraient représenter une population assez importante, variée et sous-diagnostiquée. Comme chez l’humain, les affections aérodigestives du chien jouent probablement un rôle dans la pathogenèse et la progression de certaines maladies respiratoires. Ainsi, envisager une maladie aérodigestive chez les chiens présentant des facteurs de risque reconnus, même sans signe digestif ni anomalie à la radiographie thoracique, mais aussi établir des protocoles diagnostiques plus accessibles, devrait permettre de proposer des traitements adaptés.

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