UTILISATION DU TORASÉMIDE CHEZ UN CHIEN ATTEINT D’INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE DROITE - Le Point Vétérinaire n° 434 du 01/10/2022
Le Point Vétérinaire n° 434 du 01/10/2022

CARDIOLOGIE

Cardiologie

Auteur(s) : Peggy Passavin*, Pr Valérie Chetboul**, Camille Poissonnier***, Pr Jean-Louis Pouchelon****

Fonctions :
*(CEAV de médecine interne
des animaux de compagnie)
Unité de cardiologie
d’Alfort (UCA)
**(Dipl. Ecvim-CA
Cardiology, PhD, HDR)
Chef de l’unité de Cardiologie
d’Alfort (UCA)
***(CEAV de médecine interne
des animaux de compagnie)
Unité de Cardiologie
d’Alfort (UCA)
****Professeur de cardiologie,
agrégé des écoles
vétérinaires
*****ENV d’Alfort, 7 avenue du Général de Gaulle, 94700 Maisons-Alfort

Le torasémide est un puissant diurétique de l’anse, qui occupe une place de choix dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chez le chien, notamment lors de cardiopathie droite décompensée.

Le furosémide a longtemps été le seul diurétique de l’anse disponible en médecine vétérinaire pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chez le chien. Depuis quelques années, le torasémide est venu compléter cette famille thérapeutique. Bien que le mode d’action sur la branche ascendante large de l’anse de Henlé soit similaire pour ces deux molécules, le torasémide possède une puissance diurétique et des particularités pharmacocinétiques (biodisponibilité, durée d’action supérieure) qui lui confèrent plusieurs avantages par rapport au furosémide. L’exemple décrit dans cet article d’un terre-neuve atteint de plusieurs cardiopathies, dont l’état s’est amélioré grâce à l’utilisation de cette molécule, permet de confirmer ces données.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne terre-neuve, âgée de 2 ans et pesant 44 kg, est présentée en consultation de cardiologie pour le suivi de multiples cardiopathies congénitales diagnostiquées à l’âge de 4 mois.

L’examen écho-Doppler initial avait révélé l’association de plusieurs malformations :

- une double obstruction au flux d’éjection ventriculaire droite causée par l’association d’un ventricule droit à double chambre et d’une sténose pulmonaire valvulaire avec fusion commissurale (photo 1). Cette sténose est caractérisée par un gradient trans-sténotique maximal très élevé de 143 mmHg, sous-estimé en raison de l’obstacle en amont (ventricule droit à double chambre). Ce double obstacle a pour conséquences une hypertrophie ventriculaire droite importante associée à une dilatation atriale droite et à une dilatation de la veine cave caudale avec une réduction de sa pulsabilité (tableau 1) ;

- une sténose aortique sous-valvulaire, majoritairement fibreuse, caractérisée par un gradient de pression trans-sténotique très élevé de 166 mmHg et associée à une insuffisance aortique holodiastolique. Cette sténose a pour conséquence une hypertrophie ventriculaire gauche modérée sans dilatation atriale gauche ;

- une persistance du canal artériel de type morphologique IIa, caractérisée par un shunt systolo-diastolique continu de haute vélocité [5] ;

- une dysplasie mitrale mineure visualisée par un très discret remaniement des feuillets mitraux, à l’origine d’un reflux minime, uniquement protosystolique ;

- une communication interventriculaire paramembraneuse en chenal située en amont de l’obstacle sténotique aortique, de 6 mm de diamètre en moyenne, avec un shunt bidirectionnel majoritairement gauche-droit.

Un traitement est mis en place, à base d’aténolol à la dose de 0,57 mg/kg par jour (Ténormine® 50 mg, un demi-comprimé le matin), de spironolactone à la dose de 0,57 mg/kg par jour (Prilactone® Next 50 mg, un demi-comprimé le soir) et d’oméga 3 à raison de 5 mg/kg par jour d’acide eicosapentaénoïque (Agepi® oméga 3, deux capsules par jour).

Le contrôle suivant, effectué quatorze mois plus tard, révèle une stabilisation des lésions sténotiques et une fermeture spontanée de la communication interventriculaire, avec néanmoins l’apparition d’une fibrillation atriale de basse fréquence (entre 70 et 120 battements par minute, bpm). L’animal est présenté seize mois après pour une dégradation de l’état général. En effet, les propriétaires rapportent un amaigrissement évoluant depuis trois mois, associé à un abattement qui s’aggrave depuis plusieurs jours, alors que l’animal n’avait présenté jusque-là aucun signe clinique fonctionnel cardio-vasculaire.

2. Examen clinique

À l’examen clinique d’admission (J0), la chienne est en polypnée, abattue et cachectique. Elle présente une distension abdominale marquée avec un signe du flot positif (ascite) associée à une hépatomégalie. L’examen cardio-vasculaire révèle un pouls fémoral asynchrone avec le choc précordial. À l’auscultation cardiaque, la fréquence cardiaque est modérément augmentée (120 bpm), le rythme est irrégulier, et deux bruits surajoutés sont identifiables comme lors des précédents examens : un souffle systolo-diastolique basal gauche de grade 4 sur 6 et un souffle systolique basal gauche, un peu moins cranial, de grade 4 sur 6.

3. Hypothèses diagnostiques

Le rythme irrégulier associé à un pouls fémoral asynchrone avec le choc précordial est compatible avec la fibrillation atriale déjà rapportée lors du précédent examen, le souffle systolo-diastolique basal gauche de grade 4 sur 6 est compatible avec la persistance du canal artériel et le souffle systolique basal gauche de grade 4 sur 6 évoque les deux sténoses (aortique et pulmonaire) déjà connues. Les autres anomalies décelées à l’examen clinique (la polypnée, la cachexie et l’ascite avec hépatomégalie) laissent suspecter en premier lieu une insuffisance cardiaque congestive droite.

4. Examens complémentaires

L’examen écho-Doppler permet de confirmer l’existence d’une insuffisance cardiaque congestive droite, caractérisée par un épanchement tricavitaire : une fine lame d’épanchement péricardique, un épanchement pleural et de l’ascite en grande quantité (photo 2).

L’examen échocardiographique réalisé par voie transthoracique révèle aussi une dilatation atriale droite et une hypertrophie du ventricule droit associée pour la première fois à une dilatation nette de ce dernier. S’y ajoute une augmentation du gradient maximal de pression trans-sténotique ventricule droit/tronc pulmonaire, tandis qu’une reperméabilisation du foramen ovale avec un shunt interatrial bidirectionnel est également objectivée. La sténose aortique et la persistance du canal artériel sont stables par rapport aux précédents examens.

L’électrocardiogramme confirme la persistance de la fibrillation atriale avec une fréquence cardiaque de 120 bpm qui explique le rythme irrégulier détecté à l’examen clinique.

5. Diagnostic

L’hypothèse la plus probable est celle d’une insuffisance cardiaque congestive droite due à l’aggravation de la double obstruction ventriculaire droite.

6. Traitement

Le bilan biochimique et le ionogramme étant satisfaisants, il est décidé d’ajouter deux diurétiques au traitement initial : du furosémide, un diurétique de l’anse de Henlé, et de l’altizide, un diurétique thiazidique (tableau 2). En raison de l’ascite en quantité importante, le furosémide est prescrit par voie sous-cutanée à la dose de 2 mg/kg par jour (Dimazon® injectable en deux prises quotidiennes). L’altizide est introduit à la dose de 0,34 mg/kg par jour en association avec la spironolactone à la même dose qu’initialement, soit 0,57 mg/kg par jour (Aldactazine®, un comprimé en une prise quotidienne). Il est conseillé aux propriétaires d’ajouter de la graisse de canard et de l’huile de colza au régime alimentaire de l’animal. Il leur est également recommandé de faire un suivi quotidien du périmètre abdominal ainsi qu’un contrôle de l’urémie, de la créatininémie et de l’ionogramme deux jours plus tard chez le vétérinaire traitant.

7. Suivi

À une semaine

L’animal est revu en consultation une semaine plus tard et les propriétaires rapportent une discrète amélioration de l’état général et une diminution du périmètre abdominal uniquement au cours des deux premiers jours (réduction de 8 % par rapport au périmètre initial), puis une stabilisation des valeurs. L’examen échocardiographique de contrôle ne révèle pas de réduction des épanchements. Les propriétaires signalant un inconfort lors de la réalisation des injections, le traitement est modifié et le furosémide est remplacé par du torasémide à la dose de 0,17 mg/kg par jour (Upcard® 7,5 mg, un comprimé le matin). Il est recommandé aux propriétaires de prévoir un contrôle des paramètres rénaux chez le vétérinaire traitant au bout de 48 heures.

À deux semaines

Lors du suivi échocardiographique réalisé à J + 14 (soit une semaine après l’introduction du torasémide), une discrète amélioration de l’état général est constatée, avec néanmoins une persistance des épanchements. Après vérification de l’urémie, de la créatininémie et du ionogramme, la dose de torasémide est augmentée à 0,26 mg/kg par jour (Upcard® 7,5 mg, un comprimé et demi le matin). Un contrôle des paramètres rénaux est recommandé chez le vétérinaire traitant 48 heures après l’augmentation, puis de nouveau sept jours plus tard. Pour des raisons financières, seul le contrôle réalisé une semaine après l’augmentation du torasémide a pu être réalisé.

À trois semaines

Lors du contrôle à J + 21, les propriétaires rapportent une très nette amélioration de l’état général de leur animal qui se traduit par un meilleur appétit et une réduction de 16 % du périmètre abdominal par rapport à la mesure initiale, ainsi qu’une amélioration de la qualité du pelage.

Quatre mois plus tard

Lors du dernier contrôle quatre mois plus tard, la chienne est en bon état général et présente encore de l’ascite et un épanchement pleural, mais en quantité modérée (versus importante initialement), tandis que l’épanchement péricardique a totalement disparu.

Les paramètres du bilan biochimique et du ionogramme étant toujours dans les valeurs usuelles, le traitement est poursuivi à l’identique.

DISCUSSION

1. Traitement diurétique

Comme chez l’humain, les diurétiques de l’anse représentent le traitement de choix de l’insuffisance cardiaque congestive chez le chien, le furosémide étant resté pendant plusieurs décennies le seul diurétique de l’anse disponible. Cependant, en 2015, un autre diurétique a rejoint l’arsenal thérapeutique vétérinaire : il s’agit du torasémide dont l’efficacité a été récemment démontrée chez le chien atteint d’insuffisance cardiaque congestive dans deux essais cliniques contrôlés [1, 2].

Le cas présenté décrit une insuffisance cardiaque congestive secondaire à une cardiopathie droite pour lequel le remplacement du furosémide par du torasémide a permis une nette amélioration clinique et une régression suffisante de l’ascite sans avoir recours à une abdominocentèse. Cela est très probablement à relier aux différences pharmacocinétiques des deux molécules, ainsi qu’à la différence de puissance de l’effet diurétique.

2. Propriétés pharmacologiques

Biodisponibilité

Après une administration par voie orale, la biodisponibilité du furosémide varie selon les études chez le chien sain et est estimée à 77 % au maximum, versus 80 à 100 % pour le torasémide [2, 6]. En effet, la biodisponibilité du furosémide est diminuée par un effet de premier passage (absorption incomplète et métabolisation intestinale) très différent d’un chien à l’autre, alors que cet effet est négligeable pour le torasémide. De plus, chez le patient humain atteint d’insuffisance cardiaque congestive, une réduction non négligeable de la perfusion intestinale est décrite, contribuant ainsi à la diminution de l’absorption de certains principes actifs comme les diurétiques [7]. Bien qu’une diminution de l’absorption du furosémide ou du torasémide après l’administration par voie orale chez le chien atteint d’insuffisance cardiaque congestive n’ait pas été démontrée, dans le cas présenté, l’ascite étant très importante, la voie parentérale a été privilégiée dans un premier temps. Toutefois, comme la réponse clinique n’a pas été jugée suffisante, l’administration du torasémide par voie orale a été décidée et a permis d’obtenir, dans ce cas, une réponse satisfaisante. Cela suggère peut-être que, même en présence d’une insuffisance cardiaque congestive pouvant perturber l’absorption intestinale, la biodisponibilité du torasémide reste très élevée.

Dosage

Outre les différences d’absorption et de biodisponibilité, l’effet diurétique du torasémide est considéré comme dix à vingt fois plus puissant que celui du furosémide [2, 6].

Dans le cas présenté, en considérant ce rapport d’équipotence de dix à vingt, la dose équivalente de torasémide pour 2 mg/kg par jour de furosémide serait de 0,10 à 0,20 mg/kg par jour. C’est la raison pour laquelle il a été décidé d’initier le torasémide à la dose quotidienne de 0,17 mg/kg. Comme cette dose ne s’est pas révélée suffisante, elle a été augmentée à 0,26 mg/kg par jour, ce qui est similaire à la médiane utilisée dans les essais cliniques ayant évalué l’efficacité du torasémide chez le chien (entre 0,15 et 0,29 mg/kg par jour) [1, 2].

Durée d’action

La durée d’action du torasémide est d’environ douze heures (versus six pour le furosémide). Cette durée d’action plus longue a permis dans notre cas une unique prise de diurétique quotidienne (versus deux fois par jour), améliorant ainsi l’observance du traitement par les propriétaires [1, 2, 4, 6].

3. Surveillance des effets indésirables

Comme cela est rapporté dans les deux essais cliniques sur l’utilisation du torasémide chez le chien, la bonne tolérance de cette molécule a également été vérifiée chez la chienne terre-neuve et aucune modification significative des paramètres rénaux n’a été identifiée [1, 2]. Toutefois, de façon inhérente à son mode d’action, le torasémide comme le furosémide, en tant que diurétique de l’anse, peut engendrer une déshydratation, une augmentation des paramètres biochimiques rénaux, des insuffisances électrolytiques (hypokaliémie, hypochlorémie, hypomagnésémie), voire une insuffisance rénale aiguë [1, 2, 3].

Dans le cas particulier du torasémide, des signes gastro-intestinaux (vomissements, réduction ou absence de fèces et, plus rarement, ramollissement des selles) peuvent être observés. Ces effets sont plus fréquemment rapportés avec l’utilisation du torasémide qu’avec le furosémide, c’est pourquoi une surveillance accrue est indispensable et est rappelée dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) : suivi clinique et de l’état d’hydratation de l’animal, dosage de l’urémie et de la créatinémie, concentration en électrolytes [1, 2]. Ces effets peuvent survenir très précocement après l’initiation du traitement [3]. Le RCP utilisé dans le cas présenté précise qu’une vérification des paramètres rénaux et du ionogramme est recommandée, avant la mise en place du traitement, ainsi que 24 à 48 heures après, et à la suite de chaque changement de dose.

Les effets indésirables, bien que plus souvent rapportés dans le cadre d’un traitement au torasémide par rapport au furosémide, restent toutefois peu fréquents.

Références

  • 1. Besche B, Blondel T, Guillot E et coll. Efficacy of oral torasemide in dogs with degenerative mitral valve disease and new onset congestive heart failure: The CARPODIEM study. J. Vet. Intern. Med. 2020;34(5):1746-1758.
  • 2. Chetboul V, Pouchelon J-L, Menard J et coll. Short-term efficacy and safety of torasemide and furosemide in 366 dogs with degenerative mitral valve disease: the TEST study. J. Vet. Intern. Med. 2017;31(6):1629-1642.
  • 3. Hori Y, Takusagawa F, Ikadai H et coll. Effects of oral administration of furosemide and torsemide in healthy dogs. Am. J. Vet. Res. 2007;68(10):1058-1063.
  • 4. Louzier V, Étevenot A, Mallem Y. Bénéfices et risques du torasémide versus furosémide. Point Vét. 2018;(387).
  • 5. Miller MW, Gordon SG, Saunders AB et coll. Angiographic classification of patent ductus arteriosus morphology in the dog. J. Vet. Cardiol. 2006;8(2):109-114.
  • 6. Pelligand L, Guillot E, Geneteau A et coll. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics modeling of torasemide and furosemide after oral repeated administration in healthy dogs. Front. Vet. Sci. 2020;7:151.
  • 7. Sica DA. Drug absorption in the management of congestive heart failure: loop diuretics. Congest. Heart Fail. 2003;9(5):287-292.

Conflit d’intérêts : Expertises pour Vétoquinol (P. Passavin), expertises et formation pour Vétoquinol, Boehringer Ingelheim et Ceva (V. Chetboul), expertises et formation pour Vétoquinol (C. Poissonnier), aucun (J.-L. Pouchelon).

Points clés

• Le torasémide est efficace pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive droite avec ascite.

• La biodisponibilité du furosémide per os, variable chez le chien, est estimée à 77 % au maximum, celle du torasémide étant comprise entre 80 et 100 %.

• L’effet diurétique du torasémide est considéré comme dix à vingt fois plus important que celui du furosémide.

• La durée d’action du torasémide est d’environ douze heures, ce qui permet une administration quotidienne unique, ou au maximum biquotidienne dans les cas les plus graves, pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chez le chien.

CONCLUSION

L’efficacité du torasémide est bien décrite pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une cardiopathie initialement gauche (maladie valvulaire dégénérative mitrale, compliquée par une hypertension artérielle pulmonaire par exemple). Ce cas clinique illustre également son intérêt chez un chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive secondaire à une cardiopathie droite.

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