ÉTIOLOGIE DES VOMISSEMENTS ET DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

Les vomissements correspondent à l’éjection active du contenu gastrique. Ce réflexe débute par des prodromes qui associent une nausée, un léchage compulsif, des mâchonnements, un ptyalisme et enfin des contractions abdominales qui précèdent immédiatement l’expulsion. L’étiologie des vomissements est vaste et comprend des causes digestives et extradigestives. Les conséquences des vomissements incluent une déshydratation, d’éventuels désordres électrolytiques, ainsi qu’une pneumonie par fausse déglutition potentiellement fatale.

Cet article rappelle la démarche clinique lors de vomissement chez les animaux de compagnie.

1. PHÉNOTYPES DES VOMISSEMENTS

Confirmer l’existence de vomissements

L’historique clinique et l’anamnèse permettent de confirmer qu’il s’agit bien de vomissements⁽¹⁾. Il est indispensable de faire décrire par le propriétaire, de manière précise, le mode d’expulsion, voire d’obtenir une vidéo pour une meilleure caractérisation de l’épisode.

Nature et survenue des vomissements

Le praticien doit tenir compte de la durée d’évolution des vomissements. Un épisode aigu (moins de cinq à sept jours) doit être différencié de vomissements chroniques (plus de sept jours), puisque la cause peut différer entre les deux situations.

Au-delà de l’antériorité des vomissements, il est utile de connaître l’aspect des matières rejetées (aliment partiellement digéré ou non, sucs gastriques, bile), la fréquence des vomissements (épisodiques ou quotidiens, voire évoluant par cycles) et le temps qui les sépare de la prise alimentaire (^tableau) [³]. Des vomissements d’aliments partiellement digérés, survenant plusieurs heures après le repas, font suspecter une gastroparésie à l’origine d’une vidange gastrique retardée. Ses causes sont multiples et incluent les obstructions, ainsi que les sources d’iléus paralytique.

Importance de l’anamnèse

Tout d’abord, l’âge, le statut vaccinal, la couverture antiparasitaire interne et externe ainsi que le mode de vie doivent être pris en compte dans le raisonnement. Ensuite, le cadre de vie doit être connu (vie en collectivité, contact avec la faune sauvage). De manière générale, lors de troubles digestifs, le régime alimentaire doit être parfaitement caractérisé, avec le type de ration distribuée (régime industriel, ménager, carné ou cru), la gamme diététique spécifique qui est ou a été délivrée, les éventuels aliments proposés en annexe (restes de table, récompenses, etc.), la fréquence et le volume des repas, afin d’identifier tout changement alimentaire récent. Il est important de savoir si une ingestion de substance émétisante a pu avoir lieu (toxique, médicament, végétaux, produit caustique).

Chez certains chiens et chats présentant des vomissements, l’historique est à prendre en compte, notamment les antécédents médicaux tels qu’une entéropathie, une atteinte extradigestive (néphropathie, pancréatopathie, affection biliaire), des traitements émétisants en cours (chimiothérapie, administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’antibiotiques, d’antifongiques, etc.) ou les actes chirurgicaux pratiqués (entérotomie, gastrotomie). Enfin, le tableau clinique doit être considéré dans sa globalité, en prêtant la plus grande attention à l’existence d’autres signes comme une diarrhée ou, au contraire, une absence prolongée d’émission de fèces, une anorexie, une perte de poids, un abattement, une polyuro-polydipsie. La prise en considération de ces signes permettra, une fois l’examen clinique réalisé, de hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.

Examen clinique

L’examen clinique permet d’évaluer le statut d’hydratation, la couleur des muqueuses à la recherche entre autres d’une pâleur ou d’un ictère, les constantes hémodynamiques (fréquence cardiaque et force du pouls fémoral), tout en effectuant une palpation abdominale et un toucher rectal.

Il est indispensable de réaliser une inspection systématisée de la cavité orale, à la recherche par exemple d’un corps étranger linéaire, notamment sous la langue [³]. Une douleur abdominale, une organomégalie, un effet de masse, un signe du flot positif (témoin d’un épanchement abdominal), un épaississement ou une induration des anses digestives ou encore une stase intestinale sont aussi à rechercher. Le toucher rectal permet de dépister l’existence d’un méléna, d’une hémochésie, de fèces glaireuses ou d’une lésion rectoanale (masse, glande anale engorgée ou infectée) [³]. Lorsque le praticien met en évidence des saignements digestifs, il doit en identifier rapidement la cause et prendre en charge les conséquences des pertes sanguines. En cas de masse rectoanale, notamment lors de carcinome des glandes apocrines des sacs anaux, une hypercalcémie paranéoplasique est possible et parfois responsable de nausées et de vomissements. De même, une éventuelle azotémie rénale secondaire à une néphrocalcinose, peut provoquer des nausées et des vomissements.

2. ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DES VOMISSEMENTS

Pathogénie des vomissements

Les vomissements sont initiés par un centre nerveux, constitué d’un groupe de noyaux situés dans la moelle allongée et disposant de récepteurs sérotoninergiques (5-HT1) et adrénergiques (alpha-2). Cette zone est complétée par des noyaux du tractus solitaire, mitoyen, qui disposent de récepteurs neurokininergiques (NK1), le tout activant les centres émétisants [³]. L’activation des récepteurs est soit directe (faisant intervenir le tractus gastro-intestinal, le cortex cérébral ou le système vestibulaire), soit indirecte via des voies humorales impliquant une aire cérébrale en connexion directe avec le secteur vasculaire (dénuée de barrière hémato-méningée). Cette aire est nommée chemoreceptor trigger zone (ou CRTZ) et se trouve en regard du plancher du quatrième ventricule dans l’area postrema [³]. La CRTZ contient des récepteurs dopaminergiques (D2), histaminergiques (H1), adrénergiques (alpha-2), sérotoninergiques (5-HT3), cholinergiques (M1), enképhalinergiques (ENK mu et delta) et neurokininergiques (NK1), avec des variations observées entre le chien et le chat [³]. En effet, les récepteurs D2 sont les plus importants chez le chien, tandis que dans l’espèce féline les récepteurs alpha-2 sont les plus nombreux [⁴, ⁵].

Les stimulations du centre des vomissements interviennent également par le biais des afférences nerveuses vagales, orthosympathiques, vestibulaires et cortico-thalamiques [²].

Étiologie des vomissements

Qu’ils soient aigus ou chroniques, les vomissements peuvent avoir une cause digestive ou une origine extradigestive (encadré) [³]. Concernant les causes digestives, les vomissements peuvent tout d’abord être liés à l’ingestion d’éléments émétisants, à une indiscrétion, une intolérance ou une allergie alimentaire, à une (sub) obstruction ou une cause inflammatoire ou tumorale. Les causes extradigestives regroupent quant à elles diverses affections : une lésion viscérale abdominale non digestive (pancréatite, hépatite, cholécystite, mucocèle, tumeur des annexes digestives, affection urogénitale, splénique, etc.) ou une maladie métabolique (insuffisance rénale aiguë, maladie rénale chronique, obstruction des voies urinaires, hypercalcémie, hypocorticisme, diabète sucré acidocétosique, etc.) [³].

3. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE LORS DE VOMISSEMENTS

En présence de vomissements aigus sans conséquence clinique, chez un animal dont l’état général est bon, il peut être raisonnable de n’envisager qu’un traitement symptomatique.

À l’inverse, des vomissements chroniques ou des vomissements aigus associés à d’importantes répercussions cliniques (déshydratation, état de choc, syndrome fébrile, bronchopneumonie par aspiration) doivent motiver la mise en œuvre d’une démarche diagnostique.

Premiers examens

Radiographie abdominale

Face à des vomissements aigus, la radiographie abdominale apparaît incontournable en première intention, notamment lorsque l’ingestion d’un corps étranger est suspectée (chiot, chaton) ou rapportée par les propriétaires. La radiographie sans préparation peut révéler directement le corps étranger suspecté s’il est radio-opaque (métallique, minéral) ou volumineux, ou mettre en évidence une distribution anormale des anses de l’intestin grêle, ou une dilatation aérique marquée d’une partie des anses intestinales. Dans ce cas, le diamètre intestinal est supérieur à 1,6 fois la hauteur de la partie centrale du corps vertébral de L5 chez le chien, et supérieur à 12 mm ou deux fois le diamètre de L3 chez le chat (^{photo 1}) [¹].

En présence d’une obstruction partielle, des débris alimentaires peuvent s’accumuler en amont de la zone et créer une image à la radio-opacité irrégulière, avec un contenu intestinal opaque parfois minéralisé, appelée “signe du gravier” [⁶-⁸, ¹¹]. La radiographie abdominale permet aussi d’investiguer une douleur, lors de la palpation abdominale ou du toucher rectal, qui peut suggérer l’existence d’une lésion interne (urolithe radio-opaque, volumineuse masse, épanchement, péritonite, etc.). Cependant, la sensibilité de l’examen radiographique reste évidemment limitée pour détecter les anomalies parenchymateuses.

Bilan biochimique, ionogramme et analyse urinaire

Le bilan biochimique est important lors de vomissements chroniques ou face à d’importantes conséquences cliniques. Il évalue l’activité des enzymes hépatiques et les paramètres rénaux. Il permet aussi d’explorer le protéinogramme (albumine, protéines totales), notamment dans le contexte d’une suspicion d’entéropathie chronique avec perte de protéines, si une diarrhée et une perte de poids sont également constatées [³].

L’ionogramme permet d’apprécier les conséquences des pertes de fluides digestifs (hypokaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie) et d’investiguer l’hypothèse d’un éventuel hypocorticisme. Certains analyseurs proposent en outre l’évaluation du pH sanguin, des bicarbonates, et estiment d’autres paramètres tels que “l’excès de base”. Ces indicateurs peuvent permettre au praticien de suivre leur normalisation, durant la prise en charge. L’évaluation de la cortisolémie basale est ensuite l’examen prioritaire pour confirmer ou exclure l’hypothèse d’un hypocorticisme [³]. Cette exploration est à réserver aux cas pour lesquels l’ionogramme est en faveur de cette affection ou quand aucune cause évidente (toxique, obstructive ou inflammatoire) n’est identifiée à l’issue du premier bilan, et lorsque l’épidémiologie est fortement compatible (chien jeune adulte). L’évaluation de la thyroxinémie chez le chat permet d’explorer l’hypothèse d’une hyperthyroïdie [³]. Elle doit être systématiquement entreprise chez les chats de plus de 8 ans, ou si aucune autre cause (obstructive, inflammatoire, tumorale) n’a été identifiée à la suite des premières explorations.

Échographie abdominale et scanner

L’échographie abdominale est un examen de choix lors de vomissements pour évaluer l’ensemble des structures gastro-intestinales et extradigestives (annexes digestives telles que le foie, la vésicule biliaire et le pancréas, et appareil urogénital) [¹⁰]. Le dernier volet de ce dossier présente une série d’images échographiques caractéristiques des principales causes de vomissements aigus et chroniques chez les animaux de compagnie⁽²⁾.

Examens de seconde ligne

Les examens de seconde intention regroupent la gastro-duodénoscopie et le scanner. Ils sont réservés aux animaux stabilisés, qui peuvent subir une anesthésie générale.

Scanner

Le scanner peut être envisagé lorsqu’une lésion abdominale est suspectée à la radiographie, mais surtout visualisée à l’échographie. Le scanner est notamment indiqué face à une suspicion de masse tumorale, ou en prévention de tout acte chirurgical, notamment pour la correction d’une anomalie vasculaire hépatique comme le shunt. Il permet le plus souvent d’améliorer la localisation et la caractérisation d’une masse interne. Il doit être réalisé en amont d’une prise en charge opératoire, lorsque le chirurgien souhaite préciser la localisation et l’étendue d’une lésion, rechercher un corps étranger migrant ou réaliser un bilan d’extension lors d’un processus néoplasique, en préalable à une résection (^{photo 2}) [⁹]. Une étude relative à l’apport de l’imagerie médicale lors d’une suspicion d’occlusion révèle qu’une variation du diamètre intestinal de 240 % entre deux anses au scanner (rapport segment le moins dilaté/le plus dilaté supérieur à 2,4) renforce l’hypothèse d’un iléus mécanique [¹²]. Ainsi, l’examen scanner offre un moyen supplémentaire de rechercher des signes d’occlusion chez les animaux de compagnie, en particulier chez les grands chiens.

Gastro-duodénoscopie

Les indications de cet examen sont peu nombreuses. Il est indiqué dès qu’une anomalie pariétale gastrique ou duodénale (épaississement ou présence d’une masse pariétale) est mise en évidence à l’échographie. La procédure permet aussi le retrait perendoscopique d’un corps étranger gastrique occlusif ou irritant (^{photo 3}). Lors d’anomalies macroscopiques telles qu’une inflammation de la muqueuse ou une masse, des biopsies perendoscopiques peuvent être réalisées pour les soumettre à l’analyse histologique et préciser ainsi le diagnostic (^{photos 4a} et ^4b).

• (1) Voir le tableau 1 du premier article du dossier : « Étiologie des régurgitations et démarche diagnostique chez le chien et le chat ».

• (2) Voir l’article « Iconographie typique des atteintes responsables de vomissements chez le chien et le chat » dans ce dossier.

Références

• 1. Combes A. Comment détecter une obstruction gastro-intestinale par corps étranger en fonction des modalités d’imagerie ? Pratique Vet. 2019;54:660-663.
• 2. Fukui H, Yamamoto M, Sato S. Vagal afferent fibers and peripheral 5-HT3 receptors mediate cisplatin-induced emesis in dogs. Jpn J. Pharmacol. 1992;59(2):221-226.
• 3. Gallagher A. Vomiting and regurgitation. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine, 8^th edition. Elsevier. 2017:158-164.
• 4. King GL. Animal models in the study of vomiting. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1990;68(2):260-268.
• 5. Lucot JB, Crampton GH. Xylazine emesis, yohimbine and motion sickness susceptibility in the cat. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1986;237(2):450-455.
• 6. Ngwenyama TR, Selon RK. Peritonitis. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine, 8^th edition. Elsevier. 2017:1605-1611.
• 7. Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient. Surg. Clin. North Am. 2006;86(6):1323-1349.
• 8. Ruthrauff CM, Smith J, Glerum L. Primary bacterial septic peritonitis in cats: 13 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2009;45(6):268-276.
• 9. Shanaman MM, Hartman SK, O’Brien RT. Feasibility for using dual-phase contrast-enhanced multi-detector helical computed tomography to evaluate awake and sedated dogs with acute abdominal signs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2012;53(6):605-612.
• 10. Sharma A, Thompson MS, Scrivani PV et coll. Comparison of radiography and ultrasonography for diagnosing small-intestinal mechanical obstruction in vomiting dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2011;52(3):248-255.
• 11. Volk SW. Peritonitis. In: Small Animal Critical Care Medicine, 2^nd edition. Elsevier. 2014:643-648.
• 12. Winter MD, Barry KS, Johnson MD et coll. Ultrasonographic and computed tomographic characterization and localization of suspected mechanical gastrointestinal obstruction in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2017;251(3):315-321.