ÉTIOLOGIE DES RÉGURGITATIONS ET DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT - Le Point Vétérinaire n° 434 du 01/10/2022
Le Point Vétérinaire n° 434 du 01/10/2022

GASTRO-ENTÉROLOGIE

Dossier

Auteur(s) : Pauline Beaulaton*, Tarek Bouzouraa**

Fonctions :
*(CEAV de médecine interne)
Clinique de la Brévenne
481 Les Cordes
69210 Saint-Bel
**(dipEcvim-CA)
Vetalpha
1305 route de Lozanne
69380 Dommartin
Unité de médecine interne des animaux
de compagnie, VetAgro Sup
1 avenue Bourgelat
69280 Marcy l’Étoile

Connaître leurs signes cliniques respectifs permet de différencier les vomissements des régurgitations. Ces dernières proviennent d’un dysfonctionnement œsophagien qu’il convient de diagnostiquer avec méthode.

Les régurgitations sont plus fréquemment rencontrées chez le chien que chez le chat, bien que les deux espèces soient concernées. Le motif de présentation n’est pas toujours clair en clinique, puisque beaucoup de propriétaires emploient à tort le terme de “vomissements”. Le praticien doit rapidement différencier les deux atteintes durant le recueil de l’anamnèse, afin d’initier une démarche diagnostique appropriée, d’établir un diagnostic étiologique et un pronostic, et de proposer une prise en charge adaptée.

Cet article rappelle les manifestations des régurgitations et leurs différences avec les vomissements chez les animaux de compagnie. Il présente ensuite la démarche diagnostique permettant d’en identifier les causes.

1. PHÉNOTYPIE DES RÉGURGITATIONS

Différencier vomissements et régurgitations

L’historique clinique et les renseignements fournis par l’anamnèse permettent de confirmer l’existence de régurgitations et d’écarter celle de vomissements (tableau). Le vétérinaire doit demander au propriétaire de décrire de manière précise l’épisode expulsif.

Signes cliniques des vomissements

Le praticien doit impérativement rechercher si l’épisode expulsif est précédé de contractions abdominales (vulgarisées sous le terme de “haut-le-cœur”) [5, 6, 8]. Il s’agit du critère le plus important pour confirmer qu’il s’agit de vomissements. Il n’est pas rare que les épisodes de vomissements soient précédés de signes de nausée tels qu’un ptyalisme, un léchage compulsif ou des mâchonnements intenses. Il a été suggéré que les vomissements intervenaient plutôt à distance d’une prise alimentaire (plusieurs minutes à plusieurs heures), à la différence des régurgitations. Cette notion était plus simple à manipuler chez le chien (qui mange à heures fixes) que chez le chat. Cependant, ces informations sont désormais remises en cause et le vétérinaire ne doit pas fonder tout son raisonnement sur la temporalité entre le repas et l’expulsion du bol alimentaire. La présence de fluides biliaires (vomissement bilieux) peut représenter un argument en faveur des vomissements plutôt que des régurgitations. Toutefois, un tel contenu peut également être observé en cas de régurgitations accompagnées de reflux gastro-œsophagiens.

Signes cliniques des régurgitations

La phénotypie des régurgitations est différente [5, 6, 8]. Le propriétaire rapporte généralement l’expulsion spontanée de matériel par voie orale, sans aucun signe annonciateur ou effort expulsif. Un balancement de tête et un allongement de l’encolure sont parfois décrits au moment de l’évacuation, bien que ce critère ne soit pas pathognomonique. Cet épisode survient le plus souvent soit directement lors de la prise alimentaire ou l’abreuvement, soit immédiatement après (dans les secondes ou minutes qui suivent) [5, 6, 8]. Cependant, il existe des cas de régurgitations qui surviennent à distance de la prise alimentaire. Ainsi, le praticien ne peut pas uniquement se servir de cette information pour conclure à des régurgitations. D’autres éléments tels que la quantité de matières expulsées, le contenu alimentaire évacué (partiellement digéré ou non), son pH (acide en cas d’origine gastrique ou neutre en cas d’origine œsophagienne) sont délicats à interpréter et ne doivent idéalement pas être pris en compte [5, 6, 8]. De manière générale, les régurgitations étant très rares chez le chat, la possibilité de vomissements doit toujours être retenue durant la démarche diagnostique.

Conséquences cliniques des régurgitations

Les régurgitations peuvent contenir de l’aliment digéré ou non digéré, du liquide translucide ou mousseux. L’animal présente fréquemment une perte de poids importante en dépit d’un attrait pour la nourriture (parfois rejetée systématiquement). L’examen clinique permet quelquefois de palper une distension de l’œsophage dans la région cervicale. Enfin, en cas de fausse déglutition après un vomissement ou une régurgitation, une pneumonie chimique (abrasion de la muqueuse causée par le contenu gastrique acide) ou infectieuse peut survenir et être à l’origine de signes généraux tels qu’un syndrome fébrile (anorexie, hyperthermie, abattement) et/ou d’une atteinte respiratoire (dyspnée, toux, augmentation des bruits respiratoires broncho-vésiculaires à l’auscultation pulmonaire et potentiellement d’une détresse respiratoire aiguë avec cyanose) [5, 6, 8]. L’animal présente parfois un abattement pouvant provenir du déficit énergétique, d’une douleur gastro-œsophagienne en cas de reflux acide entraînant des brûlures œsophagiennes (pyrosis) et/ou être en lien avec la présence d’un corps étranger occlusif vulnérant. En conséquence, le vétérinaire doit rechercher systématiquement la présence d’autres anomalies et les prendre en charge rapidement, dès leur identification.

2. ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DES RÉGURGITATIONS

Pathogénie de la déglutition

La pathogénie de la déglutition implique la genèse d’une première vague de péristaltisme qui est déclenchée lors de la déglutition [5, 6, 8]. Ensuite, des vagues secondaires persistent tant que du matériel alimentaire reste présent dans la lumière de l’œsophage. Le sphincter œsophagien inférieur se relâche à l’approche du bol alimentaire qui circule alors vers l’estomac. De la lumière vers les couches externes, la paroi œsophagienne est composée d’une muqueuse, d’une sous-muqueuse, d’une couche musculeuse entièrement striée chez le chien, striée sur la première moitié puis lisse sur sa portion terminale chez le chat, et de la séreuse qui correspond à la membrane médiastinale [5, 6, 8]. Cette variation dans l’espèce féline explique les différences visuelles rencontrées, durant une œsophagoscopie, entre le chien et le chat. Plusieurs types d’atteintes peuvent perturber la fonctionnalité œsophagienne : inflammatoire, obstructive ou fonctionnelle (neuromusculaire) [5, 6, 8].

Étiologie des régurgitations

Les régurgitations sont consécutives à une atteinte de l’œsophage au sens large, depuis le sphincter œsophagien supérieur et sa jonction avec l’oropharynx jusqu’au cardia qui le sépare de l’estomac. Les anomalies sont réparties dans plusieurs catégories : les atteintes inflammatoires, conformationnelles (dont les obstructions) et fonctionnelles (encadré).

3. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE LORS DE RÉGURGITATIONS

Premiers examens

Il est primordial d’interroger le propriétaire sur les signes observés (apparition de façon aiguë ou évolutive) et d’obtenir la description la plus précise possible de l’épisode, afin de distinguer les vomissements des régurgitations. Il est également utile d’obtenir une vidéo prise par les propriétaires, afin de caractériser soi-même l’épisode.

Radiographies thoraciques

Le mégaœsophage étant une cause fréquente de régurgitations, il doit rapidement être recherché. Pour cette raison, l’examen de choix est la radiographie thoracique et cervicale sans préparation [4, 6-8, 15, 19]. Elle révèle une dilatation œsophagienne aérique et tubulaire, plus visible en portion caudale (photo 1). Il s’agit d’un examen pratique, accessible et peu coûteux, qui permet de rapidement progresser dans la démarche diagnostique. La radiographie thoracique permet également d’explorer l’hypothèse d’un éventuel corps étranger œsophagien occlusif, qui est le plus souvent signalé par le propriétaire au moment de la consultation [4, 6-8, 12, 18]. La radiographie thoracique présente une sensibilité de 90 % pour la détection des corps étrangers œsophagiens [4]. Elle révèle le plus souvent une masse radio-opaque au sein de la lumière œsophagienne, si le corps étranger ingéré est osseux ou minéral (photo 2). Les images sont plus équivoques si le matériel bloqué est tissulaire, en plastique ou en caoutchouc. Les zones d’arrêt des corps étrangers sont l’entrée de la poitrine, la base du cœur et la zone en amont du sphincter œsophagien inférieur. Le praticien peut aussi déceler la présence d’une masse médiastinale craniale (susceptible d’expliquer un mégaœsophage avec myasthénie paranéoplasique), d’un pneumomédiastin (lors de rupture œsophagienne), d’un épanchement pleural, et poursuivre les investigations le cas échéant [5, 6, 8, 10, 16, 17]. La radiographie offre l’opportunité d’évaluer le champ pulmonaire. En effet, les fausses déglutitions ne sont pas rares en présence d’anomalies pharyngo-œsophagiennes. Elles ont pour conséquence de favoriser les pneumonies d’abord chimiques (brûlures de la muqueuse bronchique par le reflux gastrique), puis bactériennes (par surinfection). Si l’utilisation d’un produit de contraste est requise, il convient de privilégier l’iohexol. En effet, la radiographie de contraste ne doit jamais être réalisée avec du baryum lorsqu’une rupture œsophagienne est suspectée, car il existe un risque non négligeable de fausse déglutition du produit de contraste en présence de régurgitations et d’une atteinte pharyngo-œsophagienne. En outre, il est déconseillé d’utiliser du produit de contraste lorsqu’un retrait endoscopique du corps étranger est envisagé, au risque d’endommager le canal opérateur durant la procédure.

Bilans hématologique et biochimique

Le bilan hématologique permet éventuellement d’explorer les rares hypothèses inflammatoires [6, 7, 9]. Une leucocytose neutrophilique et un virage à gauche sur la courbe d’Arneth témoignent d’un syndrome inflammatoire actif, par exemple lors de pneumonie bactérienne, qui doit rapidement être pris en charge. Dans ce contexte, le dosage de la protéine C réactive peut également se révéler utile pour statuer sur une éventuelle l’inflammation durant la démarche diagnostique et la prise en charge, notamment lors de bronchopneumonie par aspiration [3]. En cas d’hypocorticisme, une lymphocytose ou une éosinophilie isolée peuvent être détectées via la numération formule sanguine. Sur le plan biochimique, une azotémie peut avoir une origine prérénale (en lien avec les pertes hydriques), notamment lors d’hypocorticisme. Une hypercholestérolémie peut suggérer l’existence d’une autre dysendocrinie telle qu’une hypothyroïdie.

Certaines œsophagites par reflux gastro-œsophagien sont liées à une gastropathie, elle-même secondaire à une atteinte rénale (gastrite urémique), pancréatique ou hépatique (cholécysto-hépatopathie, hypertension portale). Le bilan biochimique permet d’évaluer l’intégrité des organes abdominaux et d’orienter la démarche diagnostique [6, 7, 9]. Il est aussi utile, dans certaines situations, lors de la suspicion d’une atteinte endocrinienne.

Ionogramme et autres dosages

L’ionogramme permet d’apprécier les conséquences des pertes de fluides digestifs (hypokaliémie) et d’investiguer l’hypothèse d’un hypocorticisme en cas de mégaœsophage, bien que souvent ces modifications ne soient pas observées avec des formes atypiques. Même si cela n’est pas prouvé, l’hypocorticisme ou l’hypothyroïdie pourraient être des causes potentielles de mégaœsophage chez le chien. Il n’est pas indispensable de systématiser leur recherche durant la démarche diagnostique, ce n’est pas une priorité. L’évaluation de la cortisolémie basale permet d’explorer la piste d’un hypocorticisme [5, 6, 8, 13]. Si la valeur est supérieure à 55 nmol/l, elle suffit à exclure l’hypothèse, tandis qu’une cortisolémie inférieure à ce seuil invite le praticien à réaliser une stimulation à l’hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les dosages de la thyroxinémie et de la thyréostimuline (TSH) permettent classiquement d’évaluer la fonction thyroïdienne, bien qu’il n’y ait à ce jour aucune preuve concrète d’une association entre ces deux affections chez le chien [5, 6, 8, 9].

Autres analyses

En cas de suspicion d’une myasthénie grave, sous sa forme focalisée en présence d’un mégaœsophage, les ouvrages de référence indiquent qu’un titrage des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine doit être systématiquement proposé [5, 6, 8, 10, 16, 17]. Cependant, ce dosage n’est parfois pas réalisable, en situation d’urgence notamment, puisque l’analyse est sous-traitée dans un laboratoire de référence et nécessite plusieurs jours ou semaines pour obtenir un retour. Le propriétaire doit être informé des contingences techniques inhérentes à ce dosage (temps d’attente) et de la possibilité d’entreprendre un traitement probabiliste avec de la pyridostigmine. L’emploi de cette molécule sous sa forme injectable par voie intraveineuse peut se révéler dangereux et entraîner une bradycardie marquée, potentiellement fatale. Le consentement éclairé du propriétaire doit être obtenu et une surveillance hospitalière rapprochée mise en place (pose d’un cathéter intraveineux, suivi électrocardiographique et injection d’atropine anticipée). À ce dosage peut s’ajouter celui des créatines phosphokinases afin d’évaluer l’intégrité des myocytes et d’orienter la démarche diagnostique, notamment lors de la suspicion d’une atteinte neuromusculaire généralisée.

Examens de seconde ligne

Les examens de deuxième intention regroupent l’endoscopie digestive haute, la fluoroscopie, l’électromyographie et l’analyse histologique de biopsies nerveuses ou musculaires. Ces procédures nécessitent une stabilisation préalable de l’animal, qui associe la correction de la déshydratation, des désordres électrolytiques et la prise en charge de toute suspicion de bronchopneumonie par fausse déglutition avant l’anesthésie.

Fluoroscopie et endoscopie

La fluoroscopie permet de suivre le processus de déglutition et la progression du bol alimentaire dans l’œsophage [5, 6, 8, 14]. Elle trouve son utilité en cas de dysphagie associée aux régurgitations, lorsqu’une achalasie inférieure ou un reflux gastro-œsophagien sont suspectés. Il s’agit d’un examen peu accessible qui nécessite un équipement dédié, mais également une expertise pour la lecture et l’interprétation des images. De son côté, l’endoscopie digestive haute permet d’évaluer l’intégrité de l’œsophage (au-delà de son diamètre qui reste appréciable via cette modalité) et d’explorer des hypothèses plus complexes à mettre en évidence telles qu’une œsophagite, une sténose, un diverticule, un reflux gastro-œsophagien ou une hernie hiatale (photos 3 et 4). Elle permet aussi de confirmer la présence d’un corps étranger œsophagien (photo 5) [1, 2, 4-7, 10, 11, 14, 18]. La motilité œsophagienne est appréciée, bien que l’induction d’une anesthésie modifie le péristaltisme de l’organe. Le retrait perendoscopique d’un corps étranger ou la dilatation d’une sténose est possible au moment de l’endoscopie [1, 2, 4-6, 8, 11, 12, 18]. L’examen se poursuit généralement par une évaluation de l’estomac et la réalisation de biopsies gastriques afin d’effectuer une analyse histologique en cas de suspicion d’une atteinte gastrique à l’origine d’un reflux gastro-œsophagien.

Électrodiagnostic

Lorsqu’une atteinte neuromusculaire est suspectée, les techniques d’électrodiagnostic permettent de localiser le ou les trajets nerveux et les groupes musculaires impliqués, notamment les nerfs crâniens glossopharyngé (IX) et vague (X) [5, 6, 8]. L’électromyographie évalue l’activité électrique des fibres musculaires et permet de détecter une variation d’excitabilité secondaire à une myopathie ou à une neuropathie périphérique (dénervation). La localisation et le degré d’atteinte nerveuse peuvent être précisés grâce à l’évaluation de la conduction nerveuse. Ces examens sont réalisés par des neurologues ou des physiologistes, dans un centre spécialisé ou universitaire.

Analyse histologique

L’analyse histologique de biopsies musculaires et nerveuses, indiquée pour l’exploration des atteintes du système nerveux périphérique, est par exemple utile lors de suspicion d’achalasie ou d’asynchronisme cricopharyngé [5, 6, 8]. Elle intervient également pour explorer tout état de faiblesse associé. Cette analyse permet de déterminer le ou les muscles ou nerfs périphériques à échantillonner. Les prélèvements doivent être réalisés par un chirurgien habitué à la procédure et les échantillons préparés pour une analyse histologique conventionnelle, mais aussi en microscopie électronique et en immunohistochimie.

Pour toutes ces raisons, les biopsies doivent être adressées à un laboratoire spécialisé.

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré
CAUSES DES RÉGURGITATIONS CHEZ LES ANIMAUX DE COMPAGNIE SELON LE TYPE D’ATTEINTE ŒSOPHAGIENNE

Les atteintes œsophagiennes qui entraînent des régurgitations ont différentes origines.

→ Causes conformationnelles :

• diverticule ;

• corps étranger ;

• hernie hiatale et invagination gastro-œsophagienne ;

• obstruction endoluminale et pariétale ;

• sténose ;

• masse œsophagienne (granulome à Spirocerca lupi) ;

• obstruction extraluminale ;

• masse médiastinale ou pulmonaire ;

• anomalie vasculaire (persistance du quatrième arc aortique droit).

→ Causes inflammatoires :

• œsophagite ;

• reflux gastro-œsophagien.

→ Causes fonctionnelles :

• mégaœsophage congénital ;

• mégaœsophage acquis :

• origine idiopathique ;

– origine dysimmunitaire (myasthénie grave, affections lupiques, polyradiculonévrite aiguë, dermatomyosite) ;

– origine infectieuse (botulisme, tétanos, maladie de Carré, paralysies à tiques) ;

– origine toxique (plomb, thalium) ;

– origine métabolique (hypocorticisme, hypothyroïdie) ;

– origine (para) néoplasique (thymome, lymphome médiastinal) ;

– dysautonomie ;

– œsophagite chronique ;

• achalasie du sphincter œsophagien inférieur.

D’après [1-19].

CONCLUSION

Lorsque des régurgitations sont présumées, il est primordial de confirmer leur existence afin d’initier une démarche diagnostique adaptée. Celles-ci proviennent d’un dysfonctionnement œsophagien et ont des origines variées (inflammatoires, conformationnelles ou obstructives). Le mégaœsophage et les corps étrangers œsophagiens sont des causes fréquentes de régurgitations, souvent visualisables sur les radiographies thoraciques. Face à un mégaœsophage, la démarche vise à en identifier la cause (s’il n’est pas idiopathique) via un bilan biologique de première ligne, puis des recherches approfondies plus spécifiques (dosage des anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine et créatine phosphokinase). La suspicion d’une œsophagite, une autre cause fréquente, requiert la réalisation d’une endoscopie digestive haute. D’autres procédures diagnostiques sont également possibles, mais nécessitent une expertise spécifique (életrophysiologie, fluoroscopie, analyse histologique de biopsies musculaires ou nerveuses).

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