BÉNÉFICES/RISQUES DE L’ASSOCIATION PIVALATE DE DESOXYCORTONE-GLUCOCORTICOÏDE DANS LA MALADIE D’ADDISON CHEZ LE CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 434 du 01/10/2022
Le Point Vétérinaire n° 434 du 01/10/2022

ENDOCRINOLOGIE

Thérapeutique

Auteur(s) : Nicolas Soetart*, Yassine Mallem**

Fonctions :
*LabOniris
**Unité de pharmacologie et toxicologie d’Oniris
101 route de Gachet
44300 Nantes

Associer un traitement minéralocorticoïde à un glucocorticoïde est indispensable pour le traitement de l’hypocorticisme canin. Un suivi de l’animal est requis pour déterminer des doses et des modalités d’administration adaptées.

La maladie d’Addison entraîne un déficit en corticostéroïdes. Elle est peu fréquente chez le chien et rarissime chez le chat. Zycortal® (pivalate de désoxycortone) est le seul médicament vétérinaire qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour son traitement chez le chien. S’il corrige le manque d’aldostérone (minéralocorticoïde), une supplémentation en glucocorticoïdes, en remplacement du cortisol, reste indispensable pour un traitement efficace de la maladie.

ZYCORTAL® : ATTENTION AU SURDOSAGE

En raison de son développement récent et de son indication exclusive, Zycortal® a fait l’objet d’études pharmacologiques et cliniques récentes et de qualité (études randomisées contrôlées) pour déterminer la posologie et le rythme d’administration. La dose préconisée par l’AMM est de 2,2 mg/kg pour la première injection, par voie sous-cutanée. Néanmoins, les retours d’expérience des praticiens ainsi que deux études comparatives récentes (l’une prospective, l’autre contrôlée et randomisée) ont établi que cette dose était trop importante [5, 6]. Une dose diminuée de moitié (soit 1,1 mg/kg) a été évaluée et jugée d’une efficacité équivalente, tout en entraînant moins d’effets indésirables (hypokaliémie en particulier).

GLUCOCORTICOÏDES : USAGE INDISPENSABLE MAIS EMPIRIQUE

Si la littérature s’accorde sur le fait qu’une supplémentation en glucocorticoïdes est indispensable, notamment pour traiter les symptômes digestifs, métaboliques (hypoglycémie) et généraux, le choix des molécules et la posologie restent largement empiriques. Aucune étude n’a comparé les différents médicaments disponibles en complément du pivalate de désoxycortone, ou évalué plusieurs doses pour le traitement de la maladie d’Addison.

Deux molécules sont communément administrées : la dexaméthasone par voie intraveineuse (effet glucocorticoïde trente fois supérieur à celui de l’hydrocortisone et durée d’action de plus de 48 heures) et la prednisolone par voie orale (effet glucocorticoïde quatre fois supérieur à celui de l’hydroxycortisone et une durée d’action de 12 à 36 heures) [4]. Concernant l’interaction du traitement avec les tests diagnostiques, la dexaméthasone, contrairement à la prednisolone, n’est pas détectée par les immunodosages utilisés couramment pour mesurer le cortisol sanguin (sauf aux fortes concentrations). Cependant, elle exerce une rétroaction négative sur la sécrétion endogène de cortisol (principe du test de freinage) : son injection diminue donc la spécificité diagnostique du test de stimulation à l’ACTH.

ASSOCIER LES TRAITEMENTS

1. Pour le traitement de la crise addisonienne

Lors de manifestations aiguës de la maladie d’Addison (état de choc), l’urgence est de corriger l’état d’hydratation, ainsi que les troubles électrolytiques et acido-basiques (acidose métabolique, hyperkaliémie, hypovolémie). Le premier des traitements de la crise addisonienne est donc constitué d’un plan de fluidothérapie adapté. Une fois le risque vital écarté, une injection intraveineuse de dexaméthasone, à la dose de 0,2 mg/kg, peut être administrée et répétée toutes les 24 heures jusqu’à ce que l’animal puisse se nourrir seul. Elle est alors remplacée par de la prednisolone par voie orale, à la dose de 0,5 mg/kg deux fois par jour. À la sortie d’hospitalisation, lorsque l’état général de l’animal le permet, la dose est (de façon empirique) habituellement réduite à 0,5 mg/kg par jour [3]. Tant que le diagnostic de maladie d’Addison n’est pas établi, il est déconseillé de réaliser une injection de Zycortal® pour éviter tout effet indésirable et en raison de l’impossibilité de prédire précisément sa durée d’action (jusqu’à 94 jours) [2]. De plus, il s’agit d’un traitement coûteux qui doit être administré à vie, ce qui renforce l’intérêt d’un diagnostic de certitude avant sa mise en place.

2. Pour le traitement de la maladie d’Addison chronique

L’association du pivalate de désoxycortone avec la prednisolone est nécessaire durant toute la vie de l’animal. La dose et l’intervalle d’administration du pivalate sont très variables d’un animal à l’autre et l’ajustement posologique se révèle parfois long et fastidieux [2]. En pratique, déterminer la dose minimale mensuelle efficace contribue à faciliter la gestion thérapeutique : l’injection mensuelle peut, à terme, être réalisée par les propriétaires formés. La dose de prednisolone au long cours est de 0,05 à 0,25 mg/kg, une fois par jour ou un jour sur deux. Le but est de trouver la dose minimale efficace (absence de signes généraux et digestifs). Les propriétaires doivent être avertis qu’il peut être nécessaire d’augmenter temporairement la posologie quelques jours avant un événement stressant (visite chez le vétérinaire, changement d’environnement, maladie concomitante, etc.), notamment si des signes généraux ou digestifs apparaissent. La dose dépassera rarement 0,5 mg/kg par jour.

CAS PARTICULIER : ABSENCE DE MODIFICATION ÉLECTROLYTIQUE AU MOMENT DU DIAGNOSTIC

Dans de rares cas (environ 5 %), les chiens atteints d’hypocorticisme ne présentent pas de modification électrolytique [1]. Ces présentations inhabituelles ont initialement été expliquées par une sécrétion d’aldostérone conservée, car la zone glomérulée du cortex surrénalien pourrait être épargnée par la destruction à médiation immune. Cette hypothèse a été remise en question par une étude qui démontre que la sécrétion d’aldostérone est absente (ou très diminuée), même chez ces chiens [1]. Il est ainsi probable que ces cas tirent un bénéfice d’une supplémentation en pivalate de désoxycortone en plus de la corticothérapie. Toutefois, aucune étude n’a spécifiquement comparé les régimes de traitement dans cette situation particulière.

SUIVI ET EFFETS INDÉSIRABLES

Les suivis doivent s’assurer de la rémission complète des signes cliniques et biologiques de la maladie (en particulier ionogramme et fonction rénale). Les glucocorticoïdes sont responsables des effets indésirables les plus fréquents de l’association pivalate de désoxycortone-glucocorticoïde (polyuro-polydipsie, polyphagie, halètement, dépilations, etc.), qui rétrocèdent généralement en diminuant la dose et/ou le rythme d’administration.

Les effets secondaires aigus, liés à un surdosage du pivalate de désoxycortone, sont essentiellement des modifications ioniques (hypokaliémie, hypernatrémie) qui nécessitent parfois une prise en charge médicale (supplémentation) et impliquent une diminution de la dose ultérieure. Les effets chroniques d’un surdosage sont moins connus en médecine vétérinaire. Chez l’humain, des troubles cardio-vasculaires sont rapportés [7].

Références

  • 1. Baumstark ME, Sieber-Ruckstuhl NS, Müller C et coll. Evaluation of aldosterone concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(1):154-159.
  • 2. Jaffey AJ, Nurre P, Cannon AB et coll. Desoxycorticosterone pivalate duration of action and individualized dosing intervals in dogs with primary hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2017;31(6):1649-1657.
  • 3. Lathan P, Thompson AL. Management of hypoadrenocorticism (Addison’s disease) in dogs. Vet. Med. (Auckl). 2018;9:1-10.
  • 4. Plumb DC. Plumb’s Veterinary Drug Handbook, 7th edition. Wiley-Blackwell. 2011:1208p.
  • 5. Sieber-Ruckstuhl NS, Reusch CE, Hofer-Inteeworn N et coll. Evaluation of a low-dose desoxycorticosterone pivalate treatment protocol for long-term management of dogs with primary hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(3):1266-1271.
  • 6. Vincent AM, Okonkowski LK, Brudvig JM et coll. Low-dose desoxycorticosterone pivalate treatment of hypoadrenocorticism in dogs: a randomized controlled clinical trial. J. Vet. Intern. Med. 2021;35(4):1720-1728.
  • 7. Wolf P, Beiglböck H, Fellinger P et coll. Plasma renin levels are associated with cardiac function in primary adrenal insufficiency. Endocrine 2019;65(2):399-407.

Conflit d’intérêts : Aucun

CONCLUSION

L’association du pivalate de désoxycortone à un corticostéroïde à action glucocorticoïde est indispensable au traitement de la maladie d’Addison. Les surdosages sont à l’origine des principales réactions indésirables (effet aigu avec le pivalate de désoxycortone, effet chronique avec le glucocorticoïde). Comme il s’agit d’un traitement qui perdure toute la vie de l’animal, il est important de déterminer les doses minimales efficaces au cours des premiers suivis, en informant et en impliquant le propriétaire dans la démarche.

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