LIMB-SPARING PAR ENDOPROTHÈSE : UN TRAITEMENT CONSERVATEUR LORS DE TUMEURS OSSEUSES APPENDICULAIRES - Le Point Vétérinaire n° 433 du 01/09/2022
Le Point Vétérinaire n° 433 du 01/09/2022

CHIRURGIE OSSEUSE

Article de synthèse

Auteur(s) : Jennyfer Thibaud*, Fabrice Bernard**

Fonctions :
*CHV des Cordeliers
35 avenue du Maréchal Joffre
77100 Meaux
**CHV Saint-Martin
275 route Impériale
74370 Saint-Martin-Bellevue

Chez le chien et le chat, l’amputation est le traitement classique des tumeurs osseuses appendiculaires. Or cette intervention est souvent un traumatisme pour les propriétaires. Il existe désormais des options chirurgicales alternatives qui permettent la conservation fonctionnelle du membre atteint.

Le limb-sparing, littéralement technique de conservation du membre par une endoprothèse, est une technique chirurgicale alternative à l’amputation. Elle concerne, dans certaines conditions, les animaux atteints de tumeurs du squelette appendiculaire. Il s’agit de retirer la portion d’os atteint, puis de la remplacer par une endoprothèse métallique. La sélection de l’animal est primordiale. Les complications sont fréquentes mais gérables, et le pronostic est bon dans la majorité des cas.

OSTÉOSARCOME ET TUMEURS OSSEUSES APPENDICULAIRES

Chez les carnivores domestiques, les ostéosarcomes représentent environ 80 % des tumeurs osseuses malignes. Les autres tumeurs osseuses sont les chondrosarcomes (10 %), les fibrosarcomes (entre 0 et 9 %) et les hémangiosarcomes (entre 3 et 8 %) [4]. Les ostéosarcomes sont des tumeurs agressives localement, associées à un fort taux de métastases majoritairement pulmonaires : près de 80 % des animaux atteints en meurent. Les races de taille grande à géante semblent prédisposées (rottweiler, berger allemand, boxer, doberman, dogue allemand, etc.). Les animaux d’âge moyen à âgé sont surreprésentés. Ces tumeurs sont le plus souvent localisées sur les os longs des membres thoraciques, particulièrement au niveau du radius distal (photo 1) [10].

LE PRINCIPE DU LIMB-SPARING

Le consensus du traitement des tumeurs osseuses appendiculaires est l’excision chirurgicale la plus large possible de la zone atteinte, combinée à une chimiothérapie. Différentes options chirurgicales permettent de réaliser l’ablation de la portion d’os lésée. L’amputation du membre concerné en est une. Cette technique, relativement peu onéreuse, permet le contrôle local de la tumeur, la prévention de la dissémination métastatique et l’ablation de la zone algique. Cependant, elle est parfois contre-indiquée, notamment chez des animaux souffrant de troubles orthopédiques ou nerveux, ayant déjà subi antérieurement une amputation ou les chiens de gros gabarit.

Le limb-sparing est une technique de traitement chirurgical alternative qui permet de soulager l’animal en réalisant une résection large de la partie tumorale, tout en restaurant la fonctionnalité du membre atteint. Classiquement, des marges chirurgicales larges de 3 cm sont préconisées, associées au retrait d’un à deux fascias lorsque cela est possible. La partie de l’os excisé peut être remplacée par une endoprothèse. Une arthrodèse de l’articulation adjacente (carpe ou épaule) se révèle parfois nécessaire. Il s’agit d’une technique majoritairement utilisée dans un contexte d’ostéosarcome localisé au niveau du radius distal. Elle est aussi décrite avec succès pour d’autres sites (fémur proximal, par exemple).

La composition des endoprothèses est variable : si la plupart d’entre elles sont en acier chirurgical, des implants en titane ou en tantale ont également été développés [8, 10].

LES VARIANTES DU LIMB-SPARING

Il existe diverses solutions alternatives à cette technique chirurgicale permettant de combler le vide créé par l’ostectomie. Une greffe osseuse est l’une de ces options. Lorsque le fragment osseux provient d’un autre chien, il s’agit d’une allogreffe d’os cortical (l’accès à une banque osseuse est alors nécessaire). S’il provient du même animal, c’est une autogreffe d’os cortical : le fragment osseux précédemment réséqué est pasteurisé, irradié ou autoclavé dans le but de détruire les cellules tumorales (technique peu utilisée en pratique en raison d’un taux de complications élevé). Il est également possible d’utiliser la portion distale de l’ulna ipsilatéral pour remplacer le fragment radial réséqué [8].

Une technique de sauvetage du membre par résection de la portion d’os atteint, sans remplacement du fragment osseux, est également rapportée avec de bons résultats. Dans ce cas précis, le membre est intentionnellement raccourci et une arthrodèse du carpe est réalisée afin de ponter la rangée proximale du carpe avec la portion proximale du radius [1]. Dans certains cas (large cavité issue de la lyse tumorale par exemple), il est possible d’y associer une injection de ciment de phosphate tricalcique. Cette technique, encore peu décrite, permet d’améliorer l’interface os/prothèse et de combler un vide trop important pour une consolidation osseuse optimale [7].

LES AVANTAGES DU LIMB-SPARING

Les atouts d’une telle technique sont multiples [8]. Les propriétaires réfractaires à la réalisation d’une amputation chez leur animal de compagnie se voient offrir une solution rassurante et élégante. L’endoprothèse assure le soutien mécanique du membre affecté et l’animal conserve sa mobilité. Il s’agit d’une bonne option pour les animaux présentant une contre-indication à l’amputation d’un membre, comme ceux souffrant de troubles orthopédiques ou neuraux, qui ont déjà subi une amputation antérieurement, ou encore pour les chiens de grande taille.

PROTOCOLE OPÉRATOIRE

1. Étape préopératoire

Un bilan d’extension préalable est nécessaire, comme pour n’importe quel geste chirurgical en oncologie. En effet, il paraît peu raisonnable de réaliser une telle intervention en cas de cancer métastasé. Un scanner du corps entier permet de s’assurer de l’absence de métastases notamment au niveau du parenchyme pulmonaire, site préférentiel de ce type de cancer, et également de planifier l’acte chirurgical.

Le principe est que la tumeur ne doit pas affecter plus de la moitié de la longueur de l’os, afin de permettre une stabilisation adaptée après l’insertion de la prothèse, et qu’elle ne soit pas trop envahissante localement au sein des tissus adjacents [8].

2. Sélection de la prothèse

Les mesures réalisées sur les images tomodensitométriques conditionnent la sélection de l’endoprothèse. Il est alors possible de commander une prothèse sur mesure qui correspondra en tout point à l’anatomie de l’animal – elles restent cependant onéreuses et peu disponibles –, ou de sélectionner une endoprothèse standardisée sur catalogue parmi une liste restreinte – ces implants sont moins onéreux, mais il est nécessaire d’adapter leur taille [12].

3. Intervention chirurgicale

Le risque d’infection postopératoire rapporté dans les publications est significatif et une asepsie très rigoureuse doit être respectée. Une antibioprophylaxie peropératoire est en outre préconisée. Le fragment d’os lésé est réséqué en respectant 3 cm de marge, ainsi qu’un à deux fascias (photos 2a et 2b). Il convient de rester attentif aux structures musculaires, vasculaires et nerveuses périphériques. Comme ces tumeurs affectent principalement les métaphyses osseuses, une désarticulation de l’articulation adjacente est souvent nécessaire. L’endoprothèse est ensuite positionnée et stabilisée à l’aide de la plaque et des vis fabriquées à cet effet (photos 3a et 3b) [8].

SUIVI POSTOPÉRATOIRE

Le suivi doit être rigoureux afin d’anticiper les complications potentielles. Des contrôles radiographiques du membre sont recommandés un mois et trois mois après l’intervention, afin de confirmer l’absence de complications liées aux implants (fracture ou débricolage d’implant). Des radiographies du membre opéré ainsi que du thorax, tous les trois mois, permettent de s’assurer qu’il n’existe pas de complications locales (infection, récidive) ni de métastases à distance (parenchyme pulmonaire).

Une antibiothérapie postopératoire de longue durée est nécessaire afin de minimiser le risque d’infection. L’amoxicilline, combinée ou non à l’acide clavulanique, est une molécule fréquemment prescrite durant la phase postopératoire, la dose variant généralement entre 15 et 20 mg/kg, deux fois par jour [8]. Selon la motivation des propriétaires (et leurs moyens), un traitement chimiothérapeutique peut être instauré, et réalisé en période préopératoire, intraopératoire ou postopératoire selon la nature de la tumeur ou son extension locale [5].

LES ENDOPROTHÈSES

Les endoprothèses utilisées au cours de la chirurgie de conservation du membre sont de deux types [11, 12].

Il existe d’une part des endoprothèses réalisées sur mesure, pour chaque animal atteint d’une tumeur osseuse appendiculaire. Très peu d’animaux dans le monde ont bénéficié de ce type d’implant. Actuellement, aucune structure ne semble réaliser cette prestation en routine : les seuls cas documentés sont des cas isolés ayant nécessité la collaboration de plusieurs institutions. Leur avantage indéniable est de correspondre parfaitement à l’anatomie de l’animal et au caractère invasif local de la tumeur. Ces prothèses permettent en outre de diminuer le temps opératoire de 25 à 50 %, ainsi que le risque d’infection associé. Elles sont généralement conçues grâce à des logiciels de modélisation 3D comme Mimics (Materialise, Belgique) et Catia (Dassault Systèmes, France). Ces implants en 3D font l’objet de nombreuses études actuellement et les résultats paraissent prometteurs.

D’autre part, des endoprothèses de taille standardisée sont commercialisées par quelques entreprises, comme Veterinary Orthopedic Implants ou Biomedtrix (États-Unis). Ils sont généralement constitués d’acier inoxydable ou de titane, mais des variantes à base de tantale sont aussi disponibles. Plus accessibles, ils sont également moins onéreux. L’inconvénient de ces endoprothèses est une offre limitée au niveau des tailles disponibles.

Il est prouvé que le choix du matériau de l’implant n’influe pas sur le risque d’infection postopératoire ni sur le risque d’échec de l’intervention chirurgicale [6].

RÉSULTATS ET COMPLICATIONS

1. Résultats

La récupération est bonne à excellente dans 80 à 90 % des cas. Les animaux récupèrent la fonction mécanique du membre opéré après une période de convalescence de quelques semaines (photo 4). Ces données sont comparables aux résultats fonctionnels obtenus chez les chiens ayant subi une amputation (entre 80 et 90 % de succès bon à excellent) [2, 9].

L’espérance de vie après une intervention de limb-sparing est similaire à celle observée lors d’amputation, la médiane de survie étant comprise entre 290 et 430 jours selon les études [3].

2. Complications

Une défaillance des implants est possible : dans 36 à 40 % des cas, un arrachement ou une rupture des vis et une fracture de la plaque stabilisant l’endoprothèse sont constatés. La mise au repos strict pendant plusieurs semaines est obligatoire pour favoriser un remodelage correct de l’os [8].

Le taux d’infections postopératoires apparaît huit à quinze fois supérieur à celui rapporté lors de chirurgie orthopédique classique, d’après les études disponibles. Ainsi, une infection postopératoire est diagnostiquée chez environ 70 % des animaux traités par un limb-sparing, versus 13 % chez ceux ayant subi une amputation du membre. Afin de minimiser les risques infectieux, une asepsie stricte et rigoureuse ainsi qu’une antibiothérapie peropératoire et postopératoire sont fortement recommandées. En cas d’infection postopératoire, un traitement antibiotique à long terme (plusieurs semaines, voire plusieurs mois selon les cas) doit être entrepris. L’amoxicilline, associée ou non à l’acide clavulanique, est généralement prescrite sur la base d’un antibiogramme, la posologie variant de 15 à 20 mg/kg deux fois par jour. Dans certains cas, un parage chirurgical se révèle nécessaire. Les germes fréquemment isolés sont Staphylococcus, Streptococcus et Escherichia coli [3, 8].

Le risque de récidive tumorale locale est un paramètre à considérer et concerne environ 15 à 25 % des cas au cours des mois qui suivent la technique de sauvetage du membre. L’amputation du membre permet, quant à elle, de s’affranchir du risque de récidive locale [8, 10]. Il est prouvé que le taux de récidive tumorale locale est divisé par deux lorsque les implants sont imprégnés d’agents chimiothérapeutiques (cisplatine, par exemple) [13]. Certaines complications associées à cette intervention, notamment les récidives tumorales et les infections locales, peuvent conduire à une amputation du membre en dernier recours [14].

Références

  • 1. Boston SE, Skinner OT. Limb shortening as a strategy for limb sparing treatment of appendicular osteosarcoma of the distal radius in a dog. Vet. Surg. 2018;47(1):136-145.
  • 2. Dickerson VM, Coleman KD, Ogawa M et coll. Outcomes of dogs undergoing limb amputation, owner satisfaction with limb amputation procedures, and owner perceptions regarding postsurgical adaptation: 64 cases (2005-2012). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2015;247(7):786-792.
  • 3. Hans EC, Pinard C, van Nimwegen SA et coll. Effect of surgical site infection on survival after limb amputation in the curative-intent treatment of canine appendicular osteosarcoma: a Veterinary Society of Surgical Oncology retrospective study. Vet. Surg. 2018;47(8):E88-E96.
  • 4. Jongeward SJ. Primary bone tumors. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1985;15(3):609-641.
  • 5. LaRue SM, Withrow SJ, Powers BE et coll. Limb-sparing treatment for osteosarcoma in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989;195(12):1734-1744.
  • 6. Liptak JM, Ehrhart N, Santoni BG et coll. Cortical bone graft and endoprosthesis in the distal radius of dogs: a biomechanical comparison of two different limb-sparing techniques. Vet. Surg. 2006;35(2):150-160.
  • 7. Ragetly G, Molle C. Un ostéosarcome du radius traité par une endoprothèse associée à un ciment de phosphate tricalcique. Point Vét. 2021;423(52):70-75.
  • 8. Sharon C, Jonathan M, Daniel G. Musculoskeletal neoplasia and limb-sparing. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Philadelphia, Saunders. 2012;(vol. 1):1159-1177.
  • 9. Straw RC, Withrow SJ. Limb-sparing surgery versus amputation for dogs with bone tumors. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1996;26(1):135-143.
  • 10. Szewczyk M, Lechowski R, Zabielska K. What do we know about canine osteosarcoma treatment? Review. Vet. Res. Commun. 2015;39(1):61-67.
  • 11. Timercan A. Endoprothèses canines métalliques et guides de coupe plastiques personnalisés : conception, fabrication additive et validation. Mémoire en génie mécanique. École de technologie supérieure, université du Québec. 2018:96p.
  • 12. Timercan A, Brailovski V, Petit Y et coll. Personalized 3D-printed endoprostheses for limb sparing in dogs: modeling and in vitro testing. Med. Eng. Phys. 2019;71:17-29.
  • 13. Withrow SJ, Liptak JM, Straw RC et coll. Biodegradable cisplatin polymer in limb-sparing surgery for canine osteosarcoma. Ann. Surg. Oncol. 2004;11(7):705-713.
  • 14. Wustefeld-Janssens BG, Séguin B, Ehrhart NP et coll. Analysis of outcome in dogs that undergo secondary amputation as an end-point for managing complications related to limb salvage surgery for treatment of appendicular osteosarcoma. Vet. Comp. Oncol. 2020;18(1):84-91.

Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• L’ostéosarcome est la tumeur osseuse la plus fréquemment rencontrée chez le chien et le chat.

• Le limb-sparing par endoprothèse est une solution alternative intéressante pour les propriétaires réfractaires à l’amputation en cas d’ostéosarcome du squelette appendiculaire.

• Cette technique chirurgicale de sauvetage du membre est à considérer chez des animaux qui ne sont pas candidats à une amputation classique.

• Dans 80 à 90 % des cas, la fonction mécanique du membre atteint est conservée après l’intervention.

CONCLUSION

La technique du limb-sparing est une solution chirurgicale alternative à l’amputation d’un membre atteint d’une tumeur osseuse du squelette appendiculaire chez le chien et le chat. Son utilisation est à considérer chez certains animaux non éligibles à une amputation conventionnelle ou lorsque les propriétaires sont réfractaires à la disparition d’un membre. Les complications sont relativement fréquentes et la sélection des candidats est primordiale. À l’heure actuelle, très peu de structures vétérinaires en France proposent ce type d’intervention. Le budget représente souvent un frein pour les propriétaires, puisqu’il faut compter entre 2 000 et 4 000 € pour la prise en charge globale qui inclut les examens complémentaires préopératoires, les implants, ainsi que l’acte chirurgical. La réalisation d’une amputation partielle associée à la mise en place d’une prothèse d’amputation intraosseuse percutanée (Itap), aussi appelée prothèse d’amputation par fixation percutanée au squelette (perFITS), est l’objet d’études récentes pour le traitement des tumeurs du squelette appendiculaire chez le chien. Cette technique représente une autre option pour ces animaux permettant de remplacer la partie distale du membre par une prothèse.

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