ÉPANCHEMENT PÉRICARDIQUE IDIOPATHIQUE CHEZ UN CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 433 du 01/09/2022
Le Point Vétérinaire n° 433 du 01/09/2022

CARDIOLOGIE

Cardiologie

Auteur(s) : Cécile Désormière-Lecat

Fonctions : (CEAV médecine interne)
Clinique du Val d’Agé
1 rue du Vieux Chêne
78980 Bréval

Il existe des atteintes péricardiques avec certaines expressions cliniques similaires à celles d’une cardiopathie. Comme toujours en pareil cas, c’est l’échographie qui fait la différence.

L’hypothèse d’un épanchement péricardique doit être formulée chez le chien qui présente des signes d’insuffisance cardiaque congestive droite. Les examens complémentaires permettent de confirmer la présence d’un épanchement, d’en évaluer les conséquences sur la fonction cardiaque (évolution vers une tamponnade) et d’en rechercher l’origine. L’échocardiographie constitue alors l’outil diagnostique de choix. La vitesse de collection de l’épanchement influe toutefois sur la tolérance à l’augmentation de la pression intrapéricardique et les signes cliniques.

Les symptômes peuvent être relativement progressifs et variables dans un premier temps, ainsi que l’illustre le cas de ce sharpeï d’âge moyen, présenté essentiellement pour une distension abdominale.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs

Un sharpeï mâle entier, âgé de huit ans et pesant 25 kg, est présenté en consultation pour une distension abdominale (photo 1). L’animal vit chez un particulier avec un accès à l’extérieur. Il n’est pas médicalisé, les vaccins et les traitements antiparasitaires ne sont pas à jour. Il reçoit une alimentation sèche industrielle. Il n’a jamais quitté la région normande et n’a pas d’antécédents médicaux.

2. Anamnèse

Une première consultation a eu lieu 48 heures auparavant, car les propriétaires avaient remarqué une distension abdominale depuis quelques jours. Ils ont également rapporté une apathie, une dysorexie et des vomissements récents. À l’examen clinique, le vétérinaire a relevé une tachycardie et suspecté un épanchement abdominal. Le reste de l’examen était normal. Un bilan hémato-biochimique a montré une légère leucocytose neutrophilique, une légère anémie normocytaire hypochrome non régénérative, une thrombocytose et une augmentation de l’alanine aminotransférase (Alat) et de la gamma-glutamyl transférase (GGT) (tableaux 1 et 2). Le vétérinaire suspecte alors un épanchement abdominal en lien avec une cardiopathie ou un processus néoplasique et exclut un épanchement dû à une hypoalbuminémie, un processus septique ou un saignement aigu. Le chien est traité avec du furosémide (à la dose de 0,8 mg/kg deux fois par jour) et référé pour des examens complémentaires. L’état général de l’animal s’est amélioré en 48 heures, il est moins apathique mais reste intolérant à l’effort. Les propriétaires confirment une diminution très nette de la distension abdominale sans en préciser l’ampleur.

3. Examen clinique

Le chien est vif, avec un score corporel de 5 sur 9. La température rectale est de 38,7 °C. Une tachycardie est décelée (140 battements par minute), le rythme est régulier. Les bruits cardiaques sont légèrement assourdis, aucun souffle n’est audible. Le pouls fémoral est concordant mais son intensité est légèrement diminuée, les jugulaires ne sont pas distendues. L’animal est en polypnée mais l’auscultation respiratoire ne révèle pas d’anomalie. Le temps de remplissage capillaire est de deux secondes. L’abdomen est distendu. La palpation abdominale est souple et permet de suspecter une hépatomégalie. Le signe du flot est positif. Les muqueuses, les nœuds lymphatiques et le reste de l’examen sont normaux.

4. Hypothèses diagnostiques

Le tableau clinique est en faveur d’une insuffisance cardiaque congestive droite. L’assourdissement des bruits cardiaques évoque en priorité un épanchement péricardique. En l’absence d’antécédent clinique et de souffle audible, une affection cardiaque semble moins probable. De même, une hypertension pulmonaire paraît peu plausible en l’absence de souffle systolique apéxien droit.

Compte tenu des signes d’insuffisance cardiaque droite et de la présomption d’épanchement péricardique, l’hypothèse privilégiée pour l’épanchement abdominal est une augmentation de la pression hydrostatique consécutive à une altération du retour veineux (tableau 3). Dans ce contexte, l’anémie normocytaire hypochrome non régénérative et la thrombocytose constatées lors des analyses initiales peuvent provenir d’une perte sanguine chronique ou avoir une origine inflammatoire. La leucocytose neutrophilique peut être d’origine inflammatoire ou indiquer un leucogramme de stress. Les hypothèses retenues pour l’élévation des enzymes hépatiques sont une congestion hépatique ou une infiltration tumorale du foie.

5. Examens complémentaires

Radiographie

Des radiographies thoraciques sont réalisées afin d’évaluer la silhouette cardiaque. Elles mettent en évidence une cardiomégalie globale, avec un cœur globuleux aux contours bien délimités, et renforcent la suspicion d’épanchement péricardique (photos 2a à 2c). Aucun épanchement pleural n’est observé et les champs pulmonaires sont normaux.

Évaluation du risque d’hypotension

La pression artérielle systolique est mesurée à 135 mmHg (valeurs usuelles de 130 à 160 mmHg) par la méthode oscillométrique à haute définition (HDO).

Exploration de l’épanchement abdominal

L’échographie abdominale montre un épanchement abdominal important. Le foie est hypertrophié, homogène et hypoéchogène, avec une dilatation des veines sus-hépatiques (congestion hépatique). Aucune autre anomalie n’est observée (photos 3a à 3d).

Une abdominocentèse échoguidée est effectuée. Le liquide recueilli est séro-hémorragique, de densité 1,022 avec une cellularité de 859 cellules/µl et un taux de protéine de 32 g/l, ce qui correspond aux caractéristiques d’un transsudat modifié (photo 4). La cytologie du liquide d’épanchement abdominal montre un liquide peu cellulaire, composé essentiellement de leucocytes avec une majorité de polynucléaires éosinophiles (62 %) (photos 5a et 5b).

Électrocardiogramme

Un électrocardiogramme (ECG) est réalisé pour rechercher des indices d’épanchement péricardique (alternance électrique, QRS hypovoltés) et pour évaluer la présence de troubles du rythme (tableau 4). Le tracé montre un rythme sinusal régulier avec un hypovoltage des complexes QRS (0,9 mV, valeurs usuelles de 1,2 à 2,5 mV). Bien que moins spécifique que l’alternance électrique, la présence de QRS hypovoltés renforce également la suspicion d’épanchement péricardique, les autres causes d’hypovoltage des QRS étant exclues (épanchement pleural, obésité, œdème sous-cutané, pneumothorax) ou peu probables (hypothyroïdie).

Échographie thoracique et orientation diagnostique

Une échographie thoracique rapide, selon la méthode thoracic-focused assessement with sonography for trauma (T-Fast), est pratiquée dans le but d’identifier l’épanchement péricardique et de détecter un éventuel épanchement pleural en faible quantité. L’examen confirme l’épanchement péricardique, mais aucun épanchement pleural n’est observé. Bien qu’une tamponnade soit suspectée en raison de la présence d’ascite, l’échographie T-Fast ne permet pas de visualiser l’atrium droit et de mettre en évidence un collapsus de sa paroi.

6. Diagnostic intermédiaire

À ce stade, le diagnostic différentiel s’oriente donc en priorité vers un épanchement d’origine néoplasique (hémangiosarcome, mésothéliome principalement) ou idiopathique. D’autres causes, plus rares et moins probables, peuvent néanmoins être évoquées : insuffisance cardiaque congestive, coagulopathies, intoxication aux anticoagulants antivitamine K, infection bactérienne primaire (tuberculose) ou secondaire (corps étranger migrant, morsure), infection virale (maladie de Carré) (tableau 5).

7. Examens supplémentaires

Il est décidé de référer le chien pour une échocardiographie afin de rechercher la présence d’une tumeur cardiaque, procéder à une péricardiocentèse et évaluer la fonction cardiaque. Les propriétaires sont avertis du risque de décompensation brutale par tamponnade, mais déclinent l’hospitalisation en structure spécialisée et, à leur demande, l’échocardiographie est différée de 48 heures. L’administration de furosémide est arrêtée.

Analyse sanguine complémentaire

Un nouvel hémogramme est réalisé afin de réévaluer l’anémie en vue de l’anesthésie pour la péricardiocentèse (tableau 6). L’anémie est confirmée, mais reste légère, ainsi que la thrombocytose.

Échocardiographie et péricardiocentèse

L’échocardiographie montre un épanchement important associé à une tamponnade avec un mouvement paradoxal de l’oreillette droite (collapsus). La morphologie et la cinétique du cœur gauche sont normales. Aucune masse n’est mise en évidence (photos 6a et 6b). Une péricardiocentèse échoguidée par l’abord droit est réalisée sous anesthésie générale (prémédication au diazépam à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse, induction au propofol à raison de 4 mg/kg par voie intraveineuse, relais par un mélange gazeux d’isoflurane à 2,5 % dans de l’oxygène à 100 %). Un prélèvement de 300 ml de liquide hémorragique est recueilli sans complications et la péricardiocentèse permet de lever la tamponnade (photo 7).

Analyse du liquide d’épanchement

La cytologie du liquide d’épanchement péricardique met en évidence des macrophages activés, des neutrophiles et une population mésothéliale avec des atypies marquées (photos 8 et 9a à 9c). L’analyse bactériologique est négative.

8. Diagnostic

À l’issue des examens, deux hypothèses sont donc retenues : un épanchement péricardique idiopathique en priorité, puis un mésothéliome qui ne peut être exclu à ce stade au vu des atypies cellulaires. L’histologie du péricarde n’est pas réalisée, car les propriétaires ne souhaitent pas la poursuite des examens complémentaires et déclinent la péricardectomie.

9. Pronostic

Les épanchements péricardiques idiopathiques récidivent dans environ deux tiers des cas dans l’année qui suit la péricardiocentèse, exceptionnellement au-delà. Ils bénéficient d’un bon pronostic à long terme, en particulier après une péricardectomie. Les mésothéliomes, en revanche, sont associés à un pronostic beaucoup plus sombre. Les médianes de survie rapportées sont inférieures à 120 jours après la péricardectomie, notamment en l’absence de chimiothérapie adjuvante [13, 14].

10. Traitement et suivi

À l’issue de la ponction, un traitement antibiotique est prescrit jusqu’à l’obtention d’une culture bactérienne négative (amoxicilline-acide clavulanique à la dose de 12,5 mg/kg deux fois par jour durant cinq jours). Un corticoïde est administré pendant dix jours (prednisolone à raison de 0,8 mg/kg une fois par jour).

L’animal est revu pour un contrôle dix jours plus tard : son état général est excellent. Une échocardiographie est réalisée 40 jours après la péricardiocentèse. Elle confirme la résolution de l’épanchement péricardique et ne montre pas d’anomalie significative. Le chien n’est pas présenté aux contrôles suivants, mais ses propriétaires, contactés par téléphone, rapportent qu’il va bien. Il ne sera revu que deux ans plus tard en consultation pour la lésion traumatique d’une griffe.

L’examen clinique et l’auscultation cardiaque sont dans les normes. Un dernier contrôle téléphonique, 30 mois après la péricardiocentèse, confirme que le chien se porte toujours bien et ne présente pas de signe particulier. L’absence de récidive durant un laps de temps aussi long permet d’établir un diagnostic d’épanchement péricardique idiopathique.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les épanchements péricardiques sont principalement observés chez des chiens de grand format (poids moyen de 30 kg) et d’âge moyen, comme dans le cas présenté [10, 12, 13]. Les tumeurs sont les causes les plus fréquentes de l’épanchement péricardique chez le chien (jusqu’à 71 % des cas), avec une prédominance des hémangiosarcomes devant les mésothéliomes et les tumeurs de la base du cœur. Les péricardites idiopathiques représentent la deuxième cause la plus fréquente (20 % des cas) [8].

2. Présentation clinique

Des signes cliniques plus ou moins spécifiques conduisent à les suspecter. Le plus fréquemment, ceux d’insuffisance cardiaque droite (ascite, congestion hépatique) et de bas débit (tachycardie) sont observés et témoignent d’une évolution chronique, comme dans notre cas, tandis que lors de phénomène aigu, les signes de bas débit gauche prédominent avec des syncopes [10, 12, 13]. L’animal a présenté des vomissements au cours des jours précédant la consultation. Ce symptôme est souvent observé lors d’épanchement péricardique (51 % des cas) et serait lié à l’hypoperfusion du tube digestif [3]. À l’examen clinique, un assourdissement des bruits cardiaques est fréquent (71 %) [10, 12].

3. Démarche diagnostique

Des anomalies non spécifiques sont souvent mises en évidence par la numération et la formule sanguines : anémie modérée (hématocrite inférieur à 37 %), normocytaire, normochrome, faiblement ou non régénérative dans 26 à 40 % des cas [8, 13]. L’augmentation modérée des enzymes hépatiques est retrouvée dans 23 % des cas [8].

4. Pronostic

L’identification de la cause de l’épanchement est indispensable pour préciser le pronostic. L’examen à privilégier est l’échocardiographie, car elle présente une sensibilité (82 %) et une spécificité (100 %) très élevées pour identifier une masse cardiaque [8]. La sensibilité est améliorée (88 %) si l’examen est renouvelé [8]. Dans le cas décrit, le contrôle réalisé un mois plus tard est resté négatif. À l’inverse, la sensibilité et la spécificité de la cytologie sont très faibles, de l’ordre de 7,7 %, toutes causes d’épanchement péricardique confondues [2]. Des cellules mésothéliales réactionnelles sont retrouvées dans 60 % des cas d’épanchement idiopathique [14]. Elles peuvent être confondues avec des cellules mésothéliales tumorales (faux positifs), notamment lors d’atypies importantes, comme dans notre cas. Le recours à un examen histologique est alors incontournable. Comme le diagnostic d’épanchement idiopathique repose sur une démarche d’exclusion, il était impossible de conclure à ce stade. L’épanchement abdominal était un transsudat de nature éosinophile, peu fréquent chez le chien (observé par exemple lors de syndrome paranéoplasique, d’infestation parasitaire ou d’entéropathie chronique inflammatoire) [4, 15]. L’ascite avait complètement rétrocédé à la suite de l’administration de furosémide et aucune investigation supplémentaire n’a été entreprise.

5. Prise en charge à court terme

La prise en charge à court terme doit permettre de stabiliser la fonction cardiaque en identifiant les signes de tamponnade cardiaque qui nécessitent une péricardiocentèse en urgence (hypotension, augmentation du temps de remplissage vasculaire, syncope) [12, 16]. L’animal ne présentait pas d’hypotension à ce moment-là et les signes de bas débit cardiaque étaient limités : en dépit de la tachycardie et de la diminution d’intensité du pouls, le temps de recoloration capillaire était normal. Cependant, le risque de tamponnade constitue un facteur pronostique aggravant [11]. Le signe caractéristique d’une tamponnade à l’échocardiographie est le collapsus diastolique des cavités droites, atrium puis ventricule. Le collapsus plus ou moins important de l’atrium droit s’observe facilement en mode bidimensionnel sur la coupe grand axe quatre cavités par voie parasternale droite. En ce qui concerne le sharpeï, la fenêtre péricardique de l’échographie rapide T-Fast a été réalisée dans le but d’identifier un épanchement péricardique. Toutefois, elle n’a pas permis d’évaluer la tamponnade et la fonction cardiaque avec certitude [12]. Il était donc important de procéder rapidement à une évaluation plus approfondie par échocardiographie. Les propriétaires n’ont pas souhaité être référés immédiatement pour des raisons pratiques, d’autant plus qu’ils avaient constaté une amélioration chez leur animal depuis 48 heures. L’amélioration relative de l’état général est sans doute consécutive à l’administration de furosémide, prescrit lors de la première consultation. Le diurétique a permis de réduire sensiblement le volume de l’ascite et a été bien toléré dans la mesure où le chien ne présentait pas d’hypotension. Toutefois, les traitements médicaux sont délétères et restent proscrits avant la péricardiocentèse. En effet, les diurétiques vont avoir tendance à diminuer la précharge dans une situation de bas débit cardiaque et peuvent ainsi contribuer à aggraver l’hypotension [12, 16]. Pour cette raison, nous avons recommandé d’interrompre le traitement dès l’identification de l’épanchement péricardique.

6. Prise en charge à long terme

Dans le cadre de la prise en charge à long terme, la possibilité de référer l’animal pour un traitement chirurgical par péricardectomie sous thoracotomie ou thoracoscopie a également été évoquée avec les propriétaires [1, 7, 13]. Dans le cas de ce chien, il fallait considérer le risque important de récidive et d’une nouvelle tamponnade, que l’épanchement soit d’origine idiopathique (jusqu’à 64 à 78 % de récidives) ou néoplasique [10, 13]. Par ailleurs, des biopsies réalisées à la faveur de la péricardectomie auraient contribué à déterminer l’origine de l’épanchement. Les animaux dont l’épanchement idiopathique a été traité par une péricardectomie bénéficient d’une meilleure survie (médiane de 1 218 jours malgré une mortalité périopératoire de 13 %) que ceux traités par des péricardiocentèses répétées (532 jours) [14]. La péricardiocentèse expose également à un risque de complications (15,2 %) et de mortalité périopératoire (6,25 %) à chaque acte [6]. Des mésothéliomes peuvent aussi apparaître plusieurs années après un épanchement idiopathique traité par des péricardiocentèses répétées [9]. Ces risques doivent en outre être pris en considération pour la gestion à long terme. Les propriétaires n’ont pas souhaité cette intervention d’emblée, préférant reconsidérer cette option en fonction du délai et du nombre de récidives. L’évolution clinique de ce cas permet de différencier deux causes : le chien n’a présenté aucune récidive en deux ans et demi et cette évolution est conforme à celle d’un épanchement idiopathique. L’absence de récidive au cours des douze mois qui suivent une péricardiocentèse est en effet en faveur d’un épanchement péricardique idiopathique, contrairement au mésothéliome qui récidive rapidement (dans les 120 jours suivant une péricardectomie) [14].

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• Un épanchement péricardique doit être suspecté lors de signes d’insuffisance cardiaque droite.

• L’échocardiographie est l’examen diagnostique de choix pour confirmer la présence d’un épanchement péricardique, évaluer son impact sur la fonction cardiaque et en rechercher la cause.

• La péricardiocentèse est le traitement d’urgence de la tamponnade cardiaque.

• Les deux tiers des épanchements péricardiques sont des néoplasies. Un mésothéliome peut être difficile à différencier d’une péricardite idiopathique (25 % des cas).

• Les épanchements idiopathiques récidivent dans deux tiers des cas, mais bénéficient d’un bon pronostic à long terme.

CONCLUSION

Les épanchements péricardiques font partie des urgences auxquelles le vétérinaire peut être confronté en pratique courante. Il faut donc connaître les signes d’appel qui permettent de les suspecter. Si l’échocardiographie est la technique la plus sensible et la plus spécifique pour détecter et explorer un épanchement péricardique, en identifier l’origine relève parfois du défi. La distinction entre un mésothéliome et une péricardite idiopathique peut ainsi être particulièrement difficile sans recours à l’histologie. L’intérêt de ce cas réside dans le choix d’un traitement par péricardiocentèse suivi d’une surveillance qui s’est révélée suffisante. Cette conduite peut être une solution alternative à la prise en charge chirurgicale lors de la suspicion d’un épanchement idiopathique. Cependant, dans le cadre du consentement éclairé, il est important d’évoquer assez tôt le recours à la péricardectomie puisqu’elle peut influer sur le pronostic. Les propriétaires doivent aussi être alertés du risque élevé de récidives et du coût important des soins qui peuvent en découler à long terme. Les techniques mini-invasives de péricardectomie par thoracoscopie permettent désormais d’alléger la prise en charge chirurgicale avec des résultats très satisfaisants.

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