KÉRATOSE ACTINIQUE ET CARCINOME ÉPIDERMOÏDE DU PLANUM NASALE CHEZ LE CHAT - Le Point Vétérinaire n° 428 du 01/04/2022
Le Point Vétérinaire n° 428 du 01/04/2022

DERMATOLOGIE FÉLINE

Article de synthèse

Auteur(s) : Charline Pressanti

Fonctions : Service de dermatologie
23, chemin des Capelles
31000 Toulouse

Le carcinome épidermoïde est une tumeur cutanée fréquente. Un traitement précoce augmente les chances de guérison.

Le carcinome épidermoïde est une tumeur épithéliale maligne qui provient des épithéliums squameux. Il affecte donc le territoire cutané, ainsi que la cavité buccale, l’œsophage, le lit de l’ongle et le coussinet. Il s’agit d’une tumeur fréquente chez le chat, puisqu’elle représente 15 % des tumeurs cutanées dans cette espèce. Elle affecte surtout des animaux âgés (médiane de 10 à 12 ans) et est plus souvent rencontrée chez les chats totalement ou partiellement blancs, qui présentent un risque treize fois plus important que les individus à la robe foncée. L’exposition solaire constitue le plus grand facteur de risque. Cette tumeur affecte préférentiellement les zones moins velues et exposées aux ultraviolets B telles que les pavillons auriculaires, la truffe, les zones temporales et les paupières.

Cet article ne présente que l’atteinte du planum nasale, un site souvent touché chez les chats à robe claire et, dans une moindre mesure, à robe foncée. Cette présentation clinique, classique et fréquente chez l’animal présentant une truffe dépigmentée, est souvent diagnostiquée tardivement et sa prise en charge constitue un véritable challenge en pratique quotidienne.

FORMES CLINIQUES

Les premiers signes de dermatose solaire sont assez peu spécifiques. Il s’agit d’un érythème parfois accompagné de squames et de croûtes [11, 15]. Ces lésions sont généralement saisonnières. Elles apparaissent l’été avec une tendance à l’amélioration en hiver lorsque l’exposition solaire est moins prononcée. Elles sont souvent négligées à tort par le propriétaire ou le vétérinaire, car elles peuvent être considérées comme des lésions traumatiques bénignes (griffures de chat, excoriations, etc.). Elles constituent pourtant les premières atteintes d’une dermatose solaire appelée kératose actinique. Ces lésions précancéreuses et réversibles prédisposent au développement d’un carcinome épidermoïde [11, 15].

Avec le temps, les lésions persistent au cours de l’année et évoluent vers un stade irréversible et tumoral. Elles sont toujours érythémateuses avec des ulcérations et des érosions plus prononcées. Les carcinomes in situ (préinvasifs, localisés au-dessus de la membrane basale, sans métastases) sont distingués des carcinomes épidermoïdes vrais, avec une invasion tumorale au-delà de la mem­brane basale. Cette distinction ne peut être établie qu’à partir de l’analyse histopathologique d’un prélèvement biopsique. La distinction des différents stades est importante puisqu’elle conditionne le pronostic et la réponse thérapeutique [11, 15].

Un système de grading a été établi par l’Organisation mondiale de la santé (tableau 1). Il est primordial de l’appliquer, car le succès thérapeutique est directement conditionné par la nature et la taille de la lésion et par l’envahissement et la profondeur de l’infiltration tumorale (photos 1 et 2) [11, 15].

Le risque de métastases est relativement faible, car il s’agit d’une tumeur dont le pouvoir métastatique est lent et ne concerne que le carcinome épidermoïde “vrai” [11]. La recherche de métastases s’effectue dans les nœuds lymphatiques de drainage et dans l’aire pulmonaire. Elle est nécessaire avant d’envisager un traitement lourd, invasif et coûteux.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est relativement simple. Plusieurs éléments épidémio-cliniques orientent fortement la suspicion : les chats affectés sont d’âge moyen à avancé et les zones atteintes sont non pigmentées et exposées aux rayonnements solaires. Les lésions sont saisonnières au départ puis permanentes. Avec le temps, elles deviennent térébrantes chez le chat. La cytologie de lésions ulcérées peut permettre, dans certains cas, de visualiser des cellules épithéliales atypiques en amas ou isolées (cellules de grande taille, aniso­cytose, anisocaryose, mitoses). Le diagnostic définitif est histopathologique. Il est indispensable pour différencier les kératoses actiniques, les stades in situ et les stades du carcinome épidermoïde. Il est intéressant d’effectuer le prélèvement au centre de la lésion (site tumoral), mais aussi en périphérie pour évaluer les marges, en prévision d’une exérèse chirurgicale par exemple.

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

Les options thérapeutiques sont nombreuses, mais certaines sont peu accessibles en pratique quotidienne et chaque traitement doit être adapté à la situation (encadré et tableau 2). La localisation de la tumeur conditionne le succès du traitement. Dans une étude ancienne, des chats présentant des lésions au niveau des oreilles avaient survécu plus longtemps (médiane de 799 jours) que ceux avec des lésions sur la truffe (675 jours) en raison des difficultés de traitement inhérentes à la localisation de la tumeur [8].

Le pronostic est meilleur lorsque les zones touchées peuvent facilement faire l’objet d’une exérèse, comme les pavillons auriculaires. La gestion de l’atteinte de la truffe est plus délicate. Son diagnostic tardif, l’étendue de la tumeur et les réticences du propriétaire à envisager une truffectomie constituent des freins importants.

1. Traitement chirurgical

Le traitement de choix est chirurgical, car une exérèse complète de la tumeur permet une guérison du site traité. Il est habituellement recommandé de pratiquer des marges de 5 mm autour des limites des lésions visibles. La chirurgie constitue une bonne option pour les lésions avancées de la truffe de stade T3 ou T4. Un bilan local de type scanner peut permettre de déterminer l’étendue des remaniements en profondeur afin de déterminer plus précisément le site à traiter et l’extension de l’acte chirurgical.

Certaines techniques chirurgicales avec lambeaux (lèvre supérieure, lip-to-nose flap) peuvent être utiles lors de formes étendues et permettent une exérèse plus large de la tumeur et une meilleure reconstruction de la truffe [10]. La présence de tissu muqueux dans le lambeau favorise la cicatrisation et limite les complications postopératoires. Cependant, la truffectomie est souvent refusée par les propriétaires, par peur des complications et de l’aspect inesthétique que cette intervention engendre. La chirurgie des pavillons auriculaires (otectomie) est beaucoup mieux acceptée. La présentation de photos de chats guéris après l’opération est recommandée et peut faciliter son acceptation.

2. Radiothérapie

Radiothérapie externe

La radiothérapie externe est un traitement de choix du carcinome épidermoïde, notamment pour les formes avancées. De très nombreux protocoles existent, par orthovoltage ou par mégavoltage utilisant des électrons ou des photons. Cette technique est encore peu répandue et nécessite des équipements et une formation spécifiques. Les stades avancés de type T3 ou T4 peuvent être traités, mais les résultats sont toujours meilleurs pour les stades T1 ou T2 : 85 % des chats à un stade T1 sont toujours vivants un an après le traitement, versus 45 % des chats à un stade T3 [14].

Ces procédures impliquent une hospitalisation, des anesthésies répétées et ont un coût élevé. En outre, les effets indésirables, immédiats ou retardés, sont fréquents [5].

Brachythérapie

La brachythérapie au strontium 90 donne des résultats intéressants, avec un excellent taux de rémission complète dans certaines études [9]. Des publications sur de plus larges cohortes démontrent que l’apparition de nouvelles lésions en périphérie de la zone traitée peut survenir chez 30 % des animaux [7]. La brachythérapie au strontium n’est actuellement pas accessible en France.

3. Cryothérapie

Principes

La cryothérapie consiste à traiter la lésion par le froid. Cette pratique se développe de plus en plus car elle est facile d’accès, mais peu de données sont disponibles dans la littérature. Différents dispositifs permettent d’utiliser de l’azote liquide ou du protoxyde d’azote en cartouche. Le principe est de congeler le tissu tumoral au contact de l’azote [3]. Les cristaux formés au sein de la cellule la font éclater au moment de la phase de décongélation. La cryothérapie génère donc une nécrose tissulaire. Il est recommandé de réserver cette procédure aux lésions peu invasives et peu profondes telles que les kératoses actiniques, les carcinomes in situ et les stades T1 et T2 (photos 3a à 3c et 4a à 4e). La profondeur de la pénétration par le froid est faible, donc les lésions très invasives et profondes ne sont pas correctement traitées avec cette technique.

Procédure

Cette intervention assez douloureuse doit être effectuée sous anesthésie générale. Le diamètre de la buse est adapté à la taille du site à traiter. Elle est placée à environ 1 cm de la truffe, puis le cycle de congélation dure entre 30 et 60 secondes. Il faut laisser le tissu décongeler avant de pratiquer un nouveau cycle. Cette étape est répétée trois ou quatre fois sur la même zone. Les complications sont rares en dehors de surinfections bactériennes sur le site de nécrose. Une antibiothérapie locale ou systémique doit alors être envisagée. L’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien est recommandée au cours des jours qui suivent la procédure.

Résultats

Certaines études rapportent un taux de rémission complète de 84 %, d’autres un fort taux de rechute [4]. Il est important de réaliser un suivi rapproché des chats traités, de prescrire une éviction solaire et de répéter les traitements si nécessaire [8, 15]. La réussite de la cryothérapie réside dans la bonne sélection de l’animal, une intervention précoce et un suivi rapproché.

4. Photothérapie

La photothérapie combine l’utilisation d’un photosensibilisant, appliqué localement ou administré par voie intraveineuse, avec une lumière de longueur d’onde spécifique. Lorsque celle-ci est appliquée sur la zone à traiter, elle permet la formation de radicaux libres et la nécrose de la cellule tumorale. Les cellules saines sont relativement épargnées, car le photosensibilisant a tendance à s’accumuler au sein des cellules tumorales. Seuls les stades débutants doivent être traités, car la réussite du traitement est conditionnée par la capacité de pénétration du produit et de la lumière [4]. Le risque de rechute est important, mais le traitement peut facilement être répété. Comme pour la cryothérapie, la zone traitée présente un œdème, des croûtes et des signes de nécrose au cours des jours qui suivent. Dans une étude utilisant un topique photosensibilisant, 85 % des chats ont présenté une rémission complète après le traitement, mais 51 % ont rechuté à 157 jours en moyenne [1]. Dans une autre étude, dans laquelle le photosensibilisant était injecté par voie intraveineuse, un taux de réponse de 100 % a été obtenu, avec une tumeur contrôlée dans 75 % des cas (aucune rechute un an plus tard) [2].

5. Électrochimiothérapie

Principes

L’électrochimiothérapie est une technique relativement accessible en pratique et qui représente une méthode de choix au même titre que la chirurgie. Pour les stades intermédiaires à avancés, elle repose sur l’utilisation d’un anticancéreux cytotoxique, injecté in situ ou par voie systémique, en association avec des impulsions électriques (courtes et au voltage élevé) permettant l’électroporation réversible de la cellule. Les molécules classiquement utilisées sont la bléomycine (non accessible aux vétérinaires en France) et le cisplatine uniquement par voie locale (injection intratumorale). Comme elles sont très hydrophiles et pénètrent peu dans les cellules, la perméabilisation par le courant électrique permet ainsi de concentrer fortement ces molécules dans les sites à traiter. L’accumulation du produit induit la nécrose cellulaire qui, associée à un défaut de vascularisation de la zone, aboutit au traitement du site tumoral. Les séances peuvent être répétées selon la réponse clinique observée et la zone à traiter. Il est recommandé de réaliser une à quatre séances espacées d’une à deux semaines. Il est possible de combiner l’électrochimiothé­rapie à des techniques de chirurgie conventionnelle et de radiothérapie.

Effets secondaires

Les effets indésirables sont liés à la nécrose du site traité. Les surinfections bactériennes secondaires sont fréquentes. La douleur doit être prise en charge et une hospitalisation envisagée, avec une alimentation par sonde de gastrotomie (ou nasoœsophagienne si une seule narine est traitée) lorsque la zone à traiter est étendue et profonde.

Résultats avec la bléomycine

La bléomycine est la molécule la plus souvent utilisée chez le chat, car elle présente une plus grande innocuité que le cisplatine. Cet anticancéreux n’est cependant pas accessible aux vétérinaires en France. Elle peut être injectée localement ou par voie intraveineuse. Localement, le site doit être préparé à l’aide de lidocaïne et de hyaluronidase, puis la bléomycine est injectée à raison de 1,5 mg/ml, soit une dose totale de 1 à 2 ml. Pour la voie intraveineuse, des posologies de 10 000 à 15 000 UI/m2 sont rapportées. Une étude rétrospective multicentrique récente menée chez 61 chats montre une rémission complète dans 65 % des cas et partielle dans 31 % des cas traités uniquement par électrochimiothérapie, avec la bléomycine injectée par voie intraveineuse. Les taux de succès dépendent du stade tumoral, la réponse étant meilleure pour des lésions de petite taille et de stades Ti ou T1 (photos 5a et 5b). Dans cette étude, 63 % des chats n’ont reçu qu’une seule administration [13].

6. Traitements topiques

Imiquimod

L’imiquimod (Aldara®), par ses propriétés antitumorales, a été utilisé avec succès chez un chat de 15 ans présentant une kératose actinique sur les deux pavillons auriculaires, ainsi qu’un carcinome épidermoïde sur une oreille et sur la truffe [12]. Son utilisation nécessite de prendre des précautions (port de gants) et d’éviter de caresser le chat au cours de l’heure qui suit le traitement. L’application trois fois par semaine d’une crème contenant 5 % d’imiquimod pendant vingt semaines a permis la régression des lésions des pavillons auriculaires, mais pas celle de la truffe. Aucune récidive auriculaire n’a cliniquement été observée cinq mois après ­l’arrêt du traitement. Les auteurs évoquent un temps d’exposition insuffisant du produit sur la truffe pour expliquer le défaut d’efficacité dans cette zone. Le léchage important, immédiatement après l’application, n’a pas pu être interrompu par les propriétaires. Les autres raisons invoquées sont une durée de traitement trop courte et la présence d’un processus tumoral trop invasif.

Les effets indésirables observés dans l’espèce féline sont principalement locaux : inconfort, érythème, squamosis et croûtes. Dans une étude, deux chats ont présenté des effets systémiques imputables à l’imiquimod. Pour l’un des animaux, il s’agissait d’une neutropénie et d’une augmentation des enzymes hépatiques, et pour l’autre d’une dysorexie associée à des vomissements [6]. Il semble difficile de déterminer si ces effets généraux étaient imputables à un passage systémique, mais le propriétaire doit empêcher le léchage de la crème. Son utilisation sur le planum nasale est complexe ne doit pas être effectuée sur des lésions avancées et ulcérées. Il est préférable de réserver son usage aux kératoses actiniques.

Protecteurs solaires

Idéalement, l’animal doit être tenu à l’écart des rayonnements ultraviolets. Pour les chats blancs qui ont accès à l’extérieur et apprécient de s’exposer au soleil, l’application d’une protection solaire sur les pavillons auriculaires est recommandée.

Les applications sur la truffe sont illusoires, car le produit est rapidement léché et ingéré par l’animal.

Références

  • 1. Bexfield NH, Stell AJ, Gear RN et coll. Photodynamic therapy of superficial nasal planum squamous cell carcinomas in cats: 55 cases. J. Vet. Intern. Med. 2008;22 (6):1385-1389.
  • 2. Buchholz J, Wergin M, Walt H et coll. Photodynamic therapy of feline cutaneous squamous cell carcinoma using a newly developed liposomal photosensitizer: preliminary results concerning drug safety and efficacy. J. Vet. Intern. Med. 2007;21 (4):770-775.
  • 3. Clarke RE. Cryosurgical treatment of feline cutaneous squamous-cell carcinoma. Aust. Vet. Pract. 1991;21 (3):148-153.
  • 4. Ferreira I, Rahal SC, Rocha NS et coll. Hematoporphyrin-based photodynamic therapy for cutaneous squamous cell carcinoma in cats. Vet. Dermatol. 2009;20 (3):174-178.
  • 5. Gasymova E, Meier V, Guscetti F et coll. Retrospective clinical study on outcome in cats with nasal planum squamous cell carcinoma treated with an accelerated radiation protocol. BMC Vet. Res. 2017;13 (1):86.
  • 6. Gill VL, Bergman PJ, Baer KE et coll. Use of imiquimod 5% cream (Aldara) in cats with multicentric squamous cell carcinoma in situ: 12 cases (2002-2005). Vet. Comp. Oncol. 2008;6 (1):55-64.
  • 7. Hammond GM, Gordon IK, Theon AP et coll. Evaluation of strontium Sr 90 for the treatment of superficial squamous cell carcinoma of the nasal planum in cats: 49 cases (1990-2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;231 (5):736-741.
  • 8. Lana SE, Ogilvie GK, Withrow SJ et coll. Feline cutaneous squamous cell carcinoma of the nasal planum and the pinnae: 61 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997;33 (4):329-332.
  • 9. Lino M, Lanore D, Lajoinie M et coll. Prognostic factors for cats with squamous cell carcinoma of the nasal planum following high dose brachytherapy. J. Feline Med. Surg. 2019;21 (12):1157-1164.
  • 10. Massari F, Chiti LE, Lisi MLP et coll. Lip-to-nose flap for reconstruction of the nasal planum after curative intent excision of squamous cell carcinoma in cats: description of technique and outcome in seven cases. Vet. Surg. 2020;49 (2):339-346.
  • 11. Murphy S. Cutaneous squamous cell carcinoma in the cat: current understanding and treatment approaches. J. Feline Med. Surg. 2013;15 (5):401-407.
  • 12. Peters-Kennedy J, Scott DW, Miller WH Jr. Apparent clinical resolution of pinnal actinic keratoses and squamous cell carcinoma in a cat using topical imiquimod 5% cream. J. Feline Med. Surg. 2008;10 (6):593-599.
  • 13. Simcic P, Pierini A, Lubas G et coll. A retrospective multicentric study of electrochemotherapy in the treatment of feline nasal planum squamous cell carcinoma. Vet. Sci. 2021;8 (3):53.
  • 14. Théon AP, Madewell BR, Shearn VI et coll. Prognostic factors associated with radiotherapy of squamous cell carcinoma of the nasal plane in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995;206 (7):991-996.
  • 15. Thomson M. Squamous cell carcinoma of the nasal planum in cats and dogs. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22 (2):42-45.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré : PRÉREQUIS AU TRAITEMENT D’UN CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Avant tout engagement thérapeutique, il est essentiel de :

– confirmer le diagnostic et préciser le stade tumoral local (T) grâce à un examen histopathologique ;

– réaliser un bilan d’extension nodal et pulmonaire pour les différents stades de carcinome ;

– réaliser un bilan d’extension local lors de formes avancées (examen tomodensitométrique).

En fonction de tous ces éléments, il est possible d’envisager un traitement curatif ou palliatif.

Points clés

• Le carcinome épidermoïde est l’une des tumeurs les plus fréquentes chez le chat. Elle touche surtout les zones peu pigmentées et exposées aux rayonnements ultraviolets.

• La localisation de cette tumeur et sa taille conditionnent la réussite de la prise en charge. Le planum nasale est souvent touché, mais demeure une zone plus difficile à traiter.

• Il existe de nombreuses alternatives thérapeutiques à la chirurgie, qui sont à envisager selon le stade tumoral.

• Une intervention précoce améliore le pronostic et augmente les chances de guérison.

CONCLUSION

Le diagnostic du carcinome épidermoïde du planum nasale est souvent trop tardif, car les signes précoces de la maladie sont négligés. Pourtant, une prise en charge rapide à des stades peu avancés permet l’utilisation de techniques moins invasives, comme la cryothérapie, et permet une meilleure efficacité de l’électrochimiothérapie ou de la chirurgie conventionnelle. L’âge du chat souvent avancé, la présence de comorbidités et la localisation de la tumeur doivent être pris en compte. Une hospitalisation et une réalimentation par sonde accompagnent fréquemment le traitement de la truffe.

Abonné au Point Vétérinaire, retrouvez votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr