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LA CONSTIPATION CHEZ LE CHAT
Dossier
Auteur(s) : Tarek Bouzouraa
Fonctions : (dipl. ECVIM-CA)
Vetalpha
1305, route de Lozanne
ZA des Grandes Terres
69380 Dommartin
Lors de mégacôlon, un lavement colorectal est souvent mis en œuvre, couplé aux manœuvres d’extraction manuelle des fécolithes. En cas d’échec, une colectomie subtotale peut être réalisée, en prenant des précautions pour prévenir les complications.
Chez le chat, il est fréquent que des cas de constipation récidivent, puis évoluent vers une situation de mégacôlon. Ce dernier peut répondre aux manœuvres diététiques et médicales qui consistent à soutenir la motilité colorectale, à réduire la douleur ou à favoriser le passage des fèces dans le côlon. En présence d’une accumulation de matières fécales réfractaire aux soins, une intervention physique devient nécessaire pour fluidifier les selles, favoriser leur expulsion et vidanger le côlon. Si l’effet recherché n’est pas obtenu, les procédures interventionnelles seront indispensables. Différents stades de constipation existent et les choix thérapeutiques doivent être adaptés en conséquence.
La constipation modeste et épisodique répond habituellement aux soins médicaux et diététiques. Le choix d’un aliment hyperdigestible, l’enrichissement maîtrisé de la ration en fibres insolubles et l’emploi de laxatifs, voire de stimulants de la motricité constituent les options thérapeutiques disponibles en amont du lavement colorectal [9, 12, 22-24]. Les cas de récidive ou qui s’aggravent peuvent nécessiter l’instillation de fluides par voie colorectale à raison de petits volumes, qui peuvent être associés à des gels laxatifs ou à des suppositoires [9, 12, 22-24]. Une première option chez les chats coopératifs consiste à administrer sans sédation, par voie rectale, un volume variant de 15 à 30 ml de fluide composé d’un mélange équitable de chlorure de sodium à 0,9 %, de lactulose et d’huile minérale (comme la paraffine). Si aucun de ces soins ne permet de prendre en charge la constipation et si l’impaction des fèces progresse inéluctablement, le chat doit être préparé en vue d’un lavement colorectal sous anesthésie [9, 12, 22-24].
En l’absence d’émission de selles après un lavement, l’intervention visant au retrait manuel des fécolithes devient indispensable afin de réduire plusieurs risques : l’inflammation et l’ischémie liée au phénomène compressif, le stress oxydatif qui en résulte, la genèse de toxines dans la lumière colorectale, leur translocation via la paroi et, in fine, la réaction septique associée [9, 12, 22-24].
Le lavement colorectal est classiquement réalisé sous anesthésie générale. Tous les déficits hydro-électrolytiques et/ou hémodynamiques doivent avoir été corrigés en amont de la réalisation du lavement(1) [9, 12, 22-24]. Pour prévenir les risques de pneumonie par aspiration consécutive aux vomissements induits par la procédure, le chat doit être intubé (photo 1). Il est aussi recommandé d’administrer un antivomitif tel que le citrate de maropitant (0,5 à 1 mg/kg par voie intraveineuse ou sous-cutanée) quelques minutes avant l’induction de l’anesthésie [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24]. L’impaction de fèces, la distension colorectale et les soins de lavement pouvant engendrer une douleur viscérale, une analgésie doit être mise en place au préalable. La buprénorphine est la molécule la plus adaptée (20 à 30 µg/kg par voie intraveineuse) [9, 12, 22-24]. La sédanalgésie employée doit permettre de finaliser l’examen clinique, notamment les évaluations orthopédique et neurologique, surtout si une douleur empêchait d’approfondir l’inspection à l’état vigile. Il est également indispensable de renouveler l’exploration de la sphère périanale, génito-urinaire, et d’effectuer un toucher rectal s’il n’a pas pu être réalisé préalablement à l’induction de l’anesthésie [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24].
Plusieurs types de solutés de lavement peuvent être employés, seuls ou en mélange : l’eau tiède du robinet (5 à 10 ml/kg), une solution physiologique tiédie (NaCl à 0,9 % ou Ringer lactate à raison de 5 à 10 ml/kg), du dioctyle-sulfosuccinate de sodium (5 à 10 ml par chat), une huile minérale telle que la paraffine (5 à 10 ml par chat) ou un laxatif osmotique comme le lactulose (5 à 10 ml par chat) [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24]. Les solutés hypertoniques de phosphate de sodium (Normacol(2)) sont désormais fortement déconseillés, car ils peuvent générer des désordres électrolytiques tels qu’une hypernatrémie, une hyperphosphatémie et une hypocalcémie, toutes potentiellement fatales [13, 21].
L’emploi d’une sonde souple, lubrifiée et introduite avec la plus grande prudence est recommandé. Si le liquide choisi est l’eau du robinet, son volume doit être le plus réduit possible, au risque de déclencher une intoxication à l’eau en provoquant une hyponatrémie avec ses conséquences nerveuses [14].
L’extraction manuelle des fécolithes est obligatoire lorsque le lavement colorectal ne permet pas l’émission naturelle des fèces. Cette manœuvre est aussi fortement indiquée lorsque le chat est anesthésié pour recevoir un lavement.
La procédure doit être réalisée dans une zone de soins dédiée, idéalement éloignée des blocs opératoires compte tenu des déchets générés. Le plus souvent, elle peut s’effectuer au-dessus d’une baignoire de soins (photo 2). L’opérateur s’équipe d’un tablier étanche, afin d’éviter de contaminer sa tenue avec les projections. La sonde employée pour injecter le liquide doit mesurer entre 4 et 7 mm de diamètre (12 à 22 French). Elle est le plus souvent reliée à un tube et à une poche de 1 ou 2 litres surélevée, afin de permettre l’écoulement du liquide par gravité. Selon les cas, une poche en surpression ou une poire à lavement peut être reliée au dispositif et aide à favoriser le passage du liquide par surpression. Cependant, la pression exercée doit être maîtrisée afin de ne pas trop distendre le côlon, générant ainsi des complications comme une douleur, des spasmes vomitifs ou même, dans le pire des cas de figure, une perforation ou une rupture de la paroi colique [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24].
La longueur de sonde introduite peut être évaluée à l’aide d’un repère anatomique : il suffit de mesurer la distance entre l’anus et la dernière côte. Si le diamètre de l’anus le permet, la sonde y est introduite et dirigée par l’index de l’opérateur. Elle est insérée délicatement le plus loin possible dans le côlon. En cas de résistance, une rotation peut être opérée, afin de repositionner l’extrémité de la sonde et de permettre son avancement. Cette manœuvre permet de réduire le risque d’érosion de la muqueuse colorectale et de prévenir le risque de perforation (notamment en cas de fragilisation de la muqueuse colique) [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24]. En cas d’impaction marquée, la sonde peut être insérée latéralement au fécolithe, de manière à délivrer les fluides en amont de la zone et de lubrifier l’espace.
La durée d’instillation est généralement comprise entre 2 et 5 minutes. Elle ne doit pas être raccourcie, au risque de déclencher une douleur viscérale ou des vomissements, consécutivement à la distension colorectale trop rapide et anormale. Le chat est laissé environ 10 à 15 minutes avec le liquide en place, en prenant soin d’occlure l’anus et de réaliser un massage abdominal doux et régulier, qui permet de brasser le fluide avec les fèces impactées, de ramollir et de fragmenter les fécolithes. Cette manœuvre génère des selles de plus petit volume, qui peuvent ensuite être retirées manuellement [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24].
Dans les cas les plus avancés, cette procédure n’est pas très efficace, ou le devient uniquement après plusieurs répétitions. Quelquefois, le praticien est contraint de fragmenter plus vigoureusement le fécolithe manuellement et de le propulser par palpation externe, en région rectale, afin de permettre son évacuation (photo 3). Si le fécolithe contient des fragments d’os ou de bois, ceux-ci doivent être repérés et leur évacuation nécessite un accompagnement et une protection adaptée. L’opérateur se sert de son index, son pouce et de la paume de sa main pour éviter que ces fragments ne lèsent ou ne perforent la muqueuse colorectale [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24]. En cas de nécessité, une pince à extrémités arrondies peut être employée afin de dissocier les fécolithes. L’idéal est d’utiliser les pinces au travers du canal opérateur d’un coloscope, ce qui sécurise la procédure qui est ainsi réalisée sous contrôle visuel perendoscopique, réduisant le risque de traumatismes de la muqueuse [1, 3, 4, 7-9, 12, 16, 17, 22-24]. Le lavement et le retrait des fécolithes doivent idéalement durer moins d’une heure. S’il est impossible de vidanger la sphère colorectale sous ce délai, il convient de stopper la procédure. Une première possibilité est de poursuivre les soins médicaux et diététiques, en vue de favoriser l’expulsion naturelle des fèces, voire d’envisager le renouvellement des soins sous anesthésie 24 à 48 heures plus tard. Cette attente permet au chat de récupérer de l’anesthésie et de la première procédure et de laisser un peu de temps au contenu colique pour se ramollir avec les liquides instillés [9, 12, 22-24].
L’objectif thérapeutique et de vidanger le côlon dans sa totalité. Cependant, dans certains cas graves, le lavement et l’abord manuel ne permettent pas une prise en charge complète. Il est important de comparer le bénéfice de poursuivre (ou renouveler ultérieurement) la procédure aux risques inhérents à ces manœuvres [9, 12, 22-24]. Le praticien doit adapter ses choix à chaque situation. En cas de vidange partielle, la totalité du contenu fécal est fréquemment expulsée durant les 24 heures qui suivent la procédure. Les chances de réussite sont optimisées chez les chats ayant été correctement réhydratés et chez lesquels les désordres biologiques ont été corrigés préalablement aux procédures, ainsi que lorsque la douleur est correctement prise en charge et que les soins sont prolongés dans le cadre d’une hospitalisation [9, 12, 22-24].
La vidange du côlon détermine le succès thérapeutique du lavement et des procédures manuelles d’extraction. Une radiographie abdominale permet de la vérifier (photos 4a et 4b). Elle permet également de réévaluer les structures ostéo-articulaires rachidiennes, pelviennes et sacro-coccygiennes et de confirmer l’absence d’anomalies abdominales induites par la procédure (épanchement, péritonite ou pneumopéritoine iatrogène). Le contraste abdominal peut en outre être réévalué, afin d’exclure un épanchement ou une péritonite (entraînant une perte de contraste) [9, 12, 22-24]. La radiographie doit être renouvelée sous 48 heures afin de détecter toute récidive débutante. Si elle est réalisée immédiatement après le lavement et que l’extraction manuelle révèle la persistance de fèces, la procédure peut être renouvelée sous 24 à 48 heures selon l’état général et la stabilité du chat, et si l’émission de selles n’a toujours pas eu lieu [9, 12, 22-24].
Les soins médicaux et diététiques doivent être poursuivis plusieurs semaines à plusieurs mois, le plus souvent à vie. Les propriétaires doivent suivre la fréquence de défécation et vérifier que la durée entre les émissions de selles ne dépasse pas 36 heures. De son côté, le praticien recherche, à l’occasion du premier contrôle à une semaine, si une dyschésie ou un ténesme fécal persistent. Il prend en compte la quantité et la qualité des fèces émises, procède à des examens (clinique, orthopédique et nerveux) réguliers et dépiste toute coprostase à la palpation ou via une radiographie abdominale [9, 12, 22-24]. Les cas ultimement réfractaires nécessitent une prise en charge chirurgicale par colectomie.
Une colectomie ne doit jamais être réalisée immédiatement après un lavement colorectal. En effet, ce dernier augmente le risque septique périopératoire et la survenue de complications infectieuses. La colectomie partielle, autrefois pratiquée, n’est plus recommandée (encadré) [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25].
La colectomie n’est pas fréquemment employée. Elle est idéalement réalisée par des chirurgiens habitués ou spécialistes et consiste à retirer la majorité du côlon, qu’il soit totalement affecté ou non. Il existe deux variantes de cette procédure : le retrait du côlon tout en préservant la valvule iléo-colique, ou le retrait de cette valvule [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25].
La valvule iléo-colique permet d’une part de maîtriser le passage du contenu iléal vers le côlon et d’éviter tout reflux rétrograde du contenu colique vers l’iléon. Elle réduit notamment la diffusion et la prolifération des bactéries dans la lumière iléale [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25]. Certains auteurs recommandent de ne pas retirer la valvule pour réduire le risque de dysbiose iléale, tandis que d’autres préconisent son retrait qui permettrait de minimiser le risque de récidive de la constipation [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25]. De nouvelles études révèlent cependant que le fait de ne pas réséquer la valvule iléo-colique offre un meilleur pronostic à long terme, en réduisant le risque de stéatorrhée et de diarrhée sans augmenter celui de constipation [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25]. Il est donc préférable, si possible, de préserver la valvule iléo-colique durant la réalisation d’une colectomie afin de maîtriser le risque de dysbiose, de stéatorrhée et de diarrhée [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25].
Plusieurs techniques opératoires sont décrites, dont des anastomoses colo-coliques ou iléo-coliques. Elles peuvent être termino-terminales, latéro-latérales ou termino-latérales. Les sutures de l’anastomose sont habituellement réalisées à l’aide d’un monofilament résorbable lent, en utilisant une aiguille ronde. Les points sont apposants, espacés d’environ 3 mm, et cheminent à travers l’ensemble des quatre couches de la paroi colique. La plaie d’anastomose est ensuite omentalisée afin de garantir l’étanchéité et la cicatrisation [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25]. Une évaluation complète et exhaustive de l’ensemble de la cavité péritonéale doit être effectuée, afin de déceler toute anomalie concomitante à la constipation (inflammation, infiltration, masse à l’origine du dysfonctionnement).
Le côlon assurant la réabsorption d’eau, de sodium, de chlore, l’excrétion de bicarbonates, de potassium et de mucus, son retrait devrait indéniablement entraîner des modifications métaboliques. Cependant, une étude rapporte l’absence de différences métaboliques significatives entre des chats sains et ceux ayant subi une colectomie subtotale à la suite du diagnostic d’un mégacôlon [10]. Une autre étude a, quant à elle, mis en évidence un remaniement architectural de la muqueuse intestinale, caractérisé par une augmentation de la densité et de la hauteur des entérocytes et des villosités, sans aucune répercussion clinique évidente [4].
En règle générale, une diarrhée peut survenir en période postopératoire et persister durant quatre à huit semaines, puis une amélioration significative de la consistance des fèces est observée. Cependant, les chats ayant subi une exérèse de la valvule iléo-colique sont significativement plus à risque que les autres de développer des signes de diarrhée chronique [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25]. Dans une étude plus récente, la survie à long terme serait affectée par la présence de selles molles, donc également par le retrait de la valvule [11]. Les chats présentant des selles liquides ont cependant été suivis significativement moins longtemps en période postopératoire que leurs congénères présentant des fèces normales à légèrement molles (64 jours versus 740 jours). Aucune information n’est disponible concernant l’efficacité de mesures diététiques, de traitements antibiotiques ou probiotiques, après une prise en charge chirurgicale.
Face à une fracture pelvienne datant de moins de six mois et dont la cicatrisation entraîne une obstruction colorectale, la prise en charge chirurgicale implique idéalement la réalisation d’une ostéotomie pelvienne. Celle-ci a pour objectif de rétablir le diamètre pelvien [1, 4].
Les risques de contaminations péritonéales bactériennes à l’origine d’une péritonite septique sont plus élevés lors d’ablation chirurgicale du côlon [15]. Les bactéries recensées incluent les organismes anaérobies stricts à Gram négatif, tels que Bacteroides sp. et Clostridium sp., ou des organismes aérobies comme Proteus sp., Pseudomonas sp. et Streptococcus sp. [9, 12, 22]. Pour réduire le risque septique, une antibioprophylaxie est fortement recommandée, à l’aide d’une pénicilline potentialisée (amoxicilline-acide clavulanique) et de métronidazole. Les déhiscences, quant à elles, surviennent le plus souvent consécutivement à une erreur technique ou à un positionnement anormal des sutures entraînant des tensions anormales sur les fils [19].
Lorsque les indications de la colectomie sont bonnes et qu’elle est réalisée par un praticien habitué à la procédure, que le suivi périopératoire est adapté et que les complications sont maîtrisées, le pronostic fonctionnel est généralement favorable [2, 5, 6, 10, 18, 19, 25]. Cependant, des difficultés moins spécifiques peuvent survenir à moyenne ou longue échéance. Elles incluent les flatulences, une stéatorrhée et une diarrhée chroniques, une incontinence et un ténesme fécaux, une dyschésie, voire une récidive de la constipation liée à une impaction du segment colorectal restant [19].
Bien que cela soit controversé, la constipation serait plus probable chez les chats ayant subi une colectomie subtotale avec préservation de la valvule iléo-colique [20]. La récidive de la constipation après une colectomie répond souvent aux manœuvres médicales. Cependant, il est parfois nécessaire de réintervenir chirurgicalement, notamment lorsque la valvule iléo-colique a été préservée lors de la première intervention [5, 6].
(1) Voir l’article « Prise en charge diététique et médicale de la constipation chez le chat » dans ce dossier.
(2) Médicament à usage humain.
Conflit d’intérêts : Aucun
La colectomie partielle consiste à retirer uniquement le segment qui dysfonctionne et qui est devenu atone, tout en préservant le reste du côlon. Il s’agit d’une technique ancienne, qui est désormais remise en cause. Les auteurs s’accordent à dire qu’il est presque impossible de différencier un segment colorectal lésé (dilaté, atone, anormalement vascularisé) d’une portion préservée qui conserverait sa fonctionnalité. Des lésions histologiques existeraient même sur les portions ayant un aspect visuel normal, ce qui augmenterait le risque de maintenir en place un segment non fonctionnel, aggravant ainsi la morbidité ainsi que les pronostics fonctionnel et vital. Lorsqu’une atonie existe, l’atteinte semble concerner l’ensemble du compartiment colorectal. Pour ces raisons, la colectomie partielle n’est plus recommandée.
Le lavement colorectal est une procédure fréquemment utilisée, mais qui nécessite une correction préalable des déséquilibres biologiques et une sécurisation périanesthésique. Lors de constipation importante, il est presque toujours couplé aux manœuvres d’extraction manuelle des fécolithes. Celles-ci doivent préserver l’intégrité de la muqueuse colorectale. En l’absence de réponse favorable aux soins opératoires et en derniers recours, la colectomie subtotale est une option raisonnable. Des précautions doivent être prises afin de réduire le risque de complications fonctionnelles et septiques. Le pronostic fonctionnel après une colectomie est généralement favorable.
