PRISE EN CHARGE DES PANCRÉATITES AIGUËS ET CHRONIQUES CHEZ LE CHAT

La pancréatite est une affection courante dans l’espèce féline [⁶]. Le chat peut présenter une forme aiguë ou chronique, avec des signes cliniques modérés à très graves qui peuvent aller jusqu’à la mort de l’animal (^{tableau 1}). Néanmoins, distinguer cliniquement l’exacerbation d’une pancréatite chronique d’un épisode de pancréatite aiguë est parfois impossible [⁹]. La classification des pancréatites chez le chat manque de standardisation. La différenciation entre les formes aiguë et chronique repose principalement sur des critères histologiques et non cliniques.

Lorsque la réalisation de plusieurs biopsies du pancréas n’est pas envisageable, par exemple lors de formes aiguës caractérisées par des signes cliniques graves qui ne permettent pas de placer l’animal sous anesthésie générale, la cytologie représente une option intéressante [⁹]. La prise en charge des pancréatites félines consiste, dans la mesure du possible, à traiter la cause initiale. Toutefois, plus de 95 % des cas sont considérés comme idiopathiques. Un traitement de support et symptomatique est donc à mettre en place.

Les recommandations actuelles sont extrapolées de la médecine humaine, des données existantes chez le chien ou dans des modèles expérimentaux, ainsi que de l’expérience des experts [⁹].

ÉTIOLOGIE

Dans la majorité des cas de pancréatite aiguë chez le chat, l’origine n’est pas identifiée (encadré) [⁹]. Certaines causes infectieuses, notamment parasitaires (Toxoplasma gondii, etc.) ou virales (coronavirus, parvovirus, herpèsvirus, calicivirus), ont été mises en évidence dans de rares cas [¹]. Les tumeurs et les traumatismes du pancréas peuvent être associés à des pancréatites aiguës [³², ³⁵]. L’hypovolémie (secondaire à une anesthésie générale, par exemple) est une autre cause à prendre en considération [⁶]. L’hypercalcémie est identifi ée comme une origine possible dans d’autres espèces et dans des modèles expérimentaux chez le chat [¹⁰]. Bien qu’aucune association n’ait été mise en évidence entre l’administration de certains médicaments et le risque de pancréatite, l’exposition à des molécules non nécessaires est à limiter par précaution [⁹]. Enfin, les pancréatites chez le chat sont souvent associées à des affections concomitantes telles que le diabète sucré, les entéropathies chroniques, la lipidose hépatique, les cholangites, les néphrites et les anémies hémolytiques à médiation immune [⁵, ⁹].

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

En l’absence d’une cause identifiée, que le diagnostic histologique soit établi ou non, le principe de la prise en charge des pancréatites félines repose sur le traitement des signes cliniques observés. Le protocole choisi dépend de leur gravité et des complications ou des comorbidités associées. Dans tous les cas, une prise en compte de l’état nauséeux (couplé ou non à des vomissements) et de la douleur abdominale est nécessaire (^{tableau 2}).

1. Antiémétiques et médicaments prokinétiques

Des nausées et des vomissements sont rapportés lors de pancréatite féline, mais moins fréquemment que chez le chien [⁹]. La prise en charge de ces troubles grâce à des médicaments antiémétiques est importante afin de minimiser les pertes liquidiennes et électrolytiques. Elle permet également une reprise plus facile de l’alimentation spontanée par voie orale et/ou une meilleure tolérance de l’alimentation enté rale administrée via une sonde. L’antiémétique principalement utilisé chez le chat est le citrate de maropitant, un antagoniste des récepteurs à la neurokinine 1 qui possède une action centrale périphérique [¹³]. Le maropitant détiendrait de surcroît des propriétés analgésiques au niveau viscéral chez le chat et exercerait une activité anti-inflammatoire chez des souris atteintes de pancréatite aiguë [²², ³³]. L’ondansétron constitue également une option thérapeutique intéressante lorsque le maropitant est insuffisant pour contrôler les vomissements.

Un traitement prokinétique se révèle pertinent chez les chats présentant une diminution de la motilité digestive (gastroparésie et iléus identifiés à l’examen échographique). Utilisé en perfusion continue, le métoclopramide augmente la vidange gastrique et diminue l’atonie de l’estomac [¹⁴].

Quant à l’utilisation d’antiacides (par exemple, inhibiteurs de la pompe à protons) ou d’agents antisécrétoires, elle a fait l’objet d’études expérimentales, ainsi qu’en médecine humaine, et s’est révélée inefficace. Ces traitements n’ont pas été évalués chez le chat. Ainsi, leur usage n’est pas recommandé [⁹].

2. Analgésie

Par comparaison avec l’homme ou le chien, la douleur abdominale est moins fréquemment rapportée chez le chat lors de pancréatite aiguë [¹]. Elle peut se traduire par une simple baisse d’activité et est probablement sous-estimée [⁹]. En effet, l’intensité de la douleur dans l’espèce féline est difficile à évaluer [²⁷]. Un système de score de douleur chez le chat atteint de pancréatite serait un outil intéressant à développer. La buprénorphine représente un analgésique de choix. La méthadone ou le fentanyl peuvent être utilisés lors de douleur plus sévère. Le tramadol, la gabapentine ou la combinaison de ces deux molécules sont aussi des options possibles [⁹, ¹¹, ¹², ²²]. De son côté, le citrate de maropitant exerce une activité analgésique au niveau viscéral, en plus de son action antiémétique [⁵, ⁹]. Enfin, le développement d’anticorps monoclonaux spécifiques ciblant les médiateurs de la douleur constitue une piste de recherche séduisante [⁸].

PRISE EN CHARGE DES PANCRÉATITES AIGUËS

Pendant la phase aiguë (forme aiguë ou exacerbation sur fond chronique de la maladie), l’hospitalisation est souvent nécessaire pour mettre en place un traitement symptomatique et de soutien, en plus des mesures antiémétiques et analgésiques.

1. Fluidothérapie

L’administration par voie intraveineuse de solutés cristalloïdes isotoniques permet de corriger la déshydratation, l’hypoperfusion et les déséquilibres électrolytiques [⁹].

En médecine humaine, une réhydratation agressive et précoce avec un soluté de Ringer lactate accélère la récupération clinique des patients atteints d’une pancréatite aiguë [⁴].

Le Ringer lactate est le soluté de choix chez le chat également, même si le débit de perfusion doit être rigoureusement adapté afin de prévenir une surhydratation [⁹]. Le recours aux solutés colloïdes se révèle bénéfique dans les cas graves de pancréatite aiguë qui nécessitent des soins intensifs. Le plasma congelé est utile lors d’hypoalbuminémie et pour le traitement des états suspectés ou avérés de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Les colloïdes synthétiques (hydroxéthylamidon, dextran) et les solutés hypertoniques sont réservés aux animaux sévèrement atteints, avec une hypotension réfractaire à l’administration de cristalloïdes. Enfin, l’utilisation de la dopamine comme vasopresseur peut être envisagée chez les animaux qui demeurent en hypotension malgré une volémie restaurée par les perfusions [⁹, ¹⁶].

2. Nutrition

L’arrêt de l’alimentation entérale a des conséquences délétères. Elle peut en effet conduire à une modification de la motilité gastro-intestinale, à une atrophie des villosités de l’intestin, à une détérioration de la barrière intestinale et à une altération du microbiote digestif. Ainsi, un support nutritionnel entéral précoce joue un rôle clé dans la prise en charge des pancréatites aiguës [¹⁵].

Chez l’homme, sa mise en place rapide diminue les risques de nécrose septique du pancréas et de dysfonctionnement multi-organique, tout en améliorant le pronostic [²⁴]. Le recours à une sonde d’alimentation nasogastrique chez les patients souffrant d’une pancréatite aiguë est recommandé au cours des 24 heures qui suivent leur admission à l’hôpital [²⁰].

La majorité des chats atteints de pancréatite présentent une dysorexie ou une anorexie qui aggrave l’état de malnutrition et augmente le risque de développement d’une lipidose hépatique. Par conséquent, restaurer précocement la prise alimentaire constitue une part essentielle du traitement et conditionne la guérison (^figure).

Voie d’administration

La voie entérale, via une prise spontanée ou une sonde de nutrition, est à privilégier par rapport à la voie parentérale [⁹, ¹⁵]. Le recours à des stimulants de l’appétit peut suffire pour observer une reprise de l’alimentation spontanée dans les cas légers à modérés. La mirtazapine est principalement utilisée pour ses propriétés orexigènes et antiémétiques [²⁶]. Son administration par voie transdermique est efficace et bien tolérée chez le chat [²⁵].

La mise en place d’une sonde de réalimentation est recommandée pour les cas plus sévères, en l’absence d’une reprise de l’alimentation spontanée au cours des 24 heures qui suivent le début de l’hospitalisation ou immédiatement si l’historique mentionne une anorexie évoluant depuis au moins cinq jours. Les sondes naso-oesophagiennes représentent un choix idéal pour un support nutritionnel de courte durée ou pour des animaux très débilités chez lesquels l’anesthésie générale est contre-indiquée (^{photos 1a} et ^1b). Les sondes d’oesophagostomie nécessitent une anesthésie générale de courte durée (^{photos 2a} et ^2b). Elles sont néanmoins particulièrement bien tolérées par le chat, peuvent être utilisées à long terme, même en dehors de l’hospitalisation, et favorisent la reprise de l’alimentation par voie orale [⁹, ¹⁵].

Choix de l’aliment

Chez le chat, aucune corrélation entre l’hypertriglycéridémie, l’obésité et la pancréatite n’est mise en évidence. Cet animal tolère des quantités de matières grasses plus importantes que le chien. Ainsi, une alimentation pauvre en matières grasses n’est pas utile dans cette espèce. Les besoins en protéines sont élevés, les chats étant davantage susceptibles de développer une malnutrition protéino-énergétique et une perte musculaire. Un aliment hyperdigestible à visée gastro-intestinale ou hypoallergénique est souvent bien adapté pour initier la réalimentation [¹, ⁹, ¹⁵].

3. Antibiotiques

Des bactéries intrapancréatiques ont été identifiées chez 35 % des chats atteints de pancréatite modérée à sévère par la technique d’hybridation in situ en fluorescence [³⁴]. Néanmoins, la présence d’ADN bactérien dans le tissu pancréatique n’a pas de signification clinique. Ainsi, l’utilisation systématique des antibiotiques n’est pas recommandée dans le traitement des pancréatites chez le chat [⁹]. L’antibiothérapie est réservée aux rares cas d’infection du pancréas suspectée ou confirmée (abcès pancréatique, tissu nécrotique infecté), en présence d’une affection concomitante (de type cholangite ou pneumonie par aspiration) ou de signes de sepsis à l’hémogramme [⁹].

4. Corticoïdes

Historiquement, les corticoïdes étaient considérés comme un facteur de risque dans le développement des pancréatites. Ainsi, leur usage était contre-indiqué pour le traitement de cette affection. Cependant, aucune association entre leur utilisation et la survenue des pancréatites aiguës n’a été établie chez l’homme et le chien [², ²⁹]. Des études récentes en médecine humaine et canine semblent même montrer un bénéfice à leur emploi dans certains cas, avec une amélioration du pronostic [⁷, ²³].

Chez le chat, à défaut de données et vu le risque non négligeable de diabète sucré lors de pancréatite, les corticoïdes ne sont pas conseillés pendant la phase aiguë de la maladie [⁹].

5. Chirurgie

Chez l’homme, une indication chirurgicale par des techniques mini-invasives existe lors de nécrose septique du pancréas [³].

Chez le chat, une intervention chirurgicale est rarement indiquée. Les animaux qui présentent une pancréatite aiguë sévère, une obstruction des voies biliaires extrahépatiques ou un abcès du pancréas sont d’éventuels candidats. Cependant, le risque opératoire est important et le pronostic réservé [⁹, ²⁸].

6. Perspectives de traitement

En septembre 2018, l’entreprise japonaise Ishihara Sangyo Kaisha (ISK) a lancé un médicament, le fuzapladib sodique hydraté, qui permet de réduire les signes cliniques associés à la pancréatite aiguë chez le chien. Cette molécule empêche l’adhérence des cellules inflammatoires aux cellules endothéliales vasculaires et aux tissus afin de contrôler l’exacerbation de la pancréatite. Ce traitement, actuellement en cours d’étude, offre une stratégie thérapeutique innovante.

7. Pronostic

Le taux de mortalité des chats atteints de pancréatite aiguë oscille entre 9 et 41 % selon les études. Les formes cliniques légères à modérées et correctement prises en charge bénéficient d’un bon pronostic. En revanche, le pronostic est plus réservé et les cas de mortalité sont aussi plus fréquents chez les chats atteints de formes graves, en particulier lors de comorbidités ou de complications respiratoires (dues à un épanchement pleural, un œdème pulmonaire secondaire à une lésion pulmonaire aiguë, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une hypervolémie, une insuffisance cardiaque, une pneumonie par aspiration, une thromboembolie pulmonaire, une douleur ou l’association de ces affections) [¹⁷, ¹⁸, ²¹, ³⁰]. Une hypocalcémie ionisée (calcium ionisé inférieur ou égal à 1 mmol/l) est associée à un mauvais pronostic [¹⁷]. Une hypoglycémie et une azotémie sont aussi des facteurs pronostiques défavorables [²¹].

PRISE EN CHARGE DES PANCRÉATITES CHRONIQUES

Les pancréatites chroniques sont fréquentes dans l’espèce féline. La prévalence des chats présentant une forme chronique, établie sur la base de critères histologiques, est de 67 %, dont 45 % de cas asymptomatiques. L’incidence augmente avec l’âge [⁶]. Les pancréatites chroniques sont souvent associées à des maladies concomitantes (néphrite, cholangite, triade, diabète sucré) [⁵, ⁶]. Le traitement comprend donc une prise en charge globale de ces affections. Le plus souvent, il est réalisé au domicile car l’animal est stable.

1. Support nutritionnel

Il n’existe aucune recommandation concernant le choix de l’aliment lors de pancréatite chronique chez le chat, en particulier par rapport au taux de matières grasses. L’alimentation doit être évaluée et adaptée selon l’affection concomitante existante [⁹]. Un aliment contenant une nouvelle source de pro téines ou des hydrolysats est à privilégier, par exemple, en présence d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin associée [⁵]. L’administration de mirtazapine peut aider le chat lorsqu’une dysorexie commence à s’installer [⁵, ⁹]. Une supplémentation en vitamine B12 doit être mise en place lors d’hypocobalaminémie [⁹].

2. Antibiotiques

Les antibiotiques ne sont pas indiqués sauf si des affections concomitantes ou des complications infectieuses existent [⁹]. Par exemple, lors de cholangite neutrophilique associée, une colonisation ascendante par des bactéries digestives est suspectée et justifie la mise en place d’une antibiothérapie, idéalement fondée sur les résultats de la culture de bile [⁵].

3. Anti-inflammatoires et immunosuppresseurs

Un traitement à base de corticoïdes peut paraître pertinent pour limiter l’inflammation et la fibrose secondaire lors de pancréatites chroniques. Certains experts préconisent, chez les chats non hyperglycémiques, l’utilisation de prednisolone à une dose anti-inflammatoire (entre 0,5 et 1 mg/kg per os toutes les 24 heures avec une diminution progressive). D’autres estiment que l’administration de doses immunosuppressives de prednisolone (par exemple, 2 mg/kg per os toutes les 12 heures pendant cinq jours, puis 1 mg/kg toutes les 12 heures sur six semaines, puis diminution progressive), couplée à un suivi régulier, pourrait avoir un effet clinique bénéfique [⁹]. Des travaux chez la souris révèlent qu’un traitement à base de cyclosporine réduit significativement la gravité des pancréatites auto-immunes induites expérimentalement [³¹].

Une étude rétrospective récente, menée chez 19 chats avec une anamnèse et des signes cliniques compatibles avec une pancréatite chronique et une valeur de lipase pancréatique féline (spec-fPL) supérieure à 5,4 µg/l (normes de 0 à 3,5 µg/l), a évalué l’efficacité de la cyclosporine administrée à une dose quotidienne de 5 à 7,9 mg/kg pendant trois semaines au minimum. Les résultats montrent une diminution significative de la valeur de spec-fPL post-traitement, avec une médiane de 14,2 µg/l (6,1 à 43,3) à l’inclusion et une médiane de 6,7 µg/l (0,9 à 23,6) après le traitement. Un arrêt de la cyclosporine ou une diminution de la posologie entraînent une nouvelle augmentation de la valeur de spec-fPL [¹⁹].

Quelques auteurs⁽¹⁾ rapportent également une amélioration du diabète chez certains chats atteints de pancréatite chronique traités à l’aide de cyclosporine A. Dès l’arrêt du traitement, une rehausse de la valeur des spec-fPL est constatée et le diabète n’est plus contrôlé. La cyclosporine semble donc être une molécule intéressante pour le traitement des chats avec un diabète sucré et une pancréatite chronique. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires afin d’investiguer les effets de la cyclosporine ou des corticoïdes sur l’inflammation lors de pancréatites chroniques et les résultats cliniques. Un arrêt du traitement doit être envisagé si l’état clinique des chats traités ne s’améliore pas et si la valeur de spec-fPL ne diminue pas. Inversement, dans les cas qui montrent une bonne réponse clinique et biologique, le traitement peut être poursuivi [⁹].

4. Suivi

Le suivi de la lipase pancréatique féline, en parallèle de celui des signes cliniques, est intéressant pour évaluer la réponse au traitement. Cependant, la sensibilité de cette mesure est faible chez le chat lors d’atteinte légère à modérée [⁹].

CONCLUSION

Si la prise en charge des pancréatites aiguës chez le chat comprend le traitement des causes initiales, lorsqu’elles sont identifiées, les choix thérapeutiques pour les formes chroniques dépendent des signes cliniques et des affections concomitantes (alimentation, antibiotiques, etc.). Une thérapie de soutien est souvent nécessaire et comprend une fluidothérapie, un traitement analgésique et antiémétique, ainsi que la mise en place précoce d’un support nutritionnel. Pour les formes chroniques, les traitements anti-inflammatoires, voire immunosuppresseurs, constituent une option stratégique à explorer.

• (1) D’après la conférence de J. Steiner « Updates on treatment of pancreatitis in dogs and cats », European College of Veterinary Internal Medicine congress, 2020

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