IMAGES ANORMALES ET INTÉRÊT DE L’EXAMEN DU FOIE DES RUMINANTS - Le Point Vétérinaire n° 423 du 01/11/2021
Le Point Vétérinaire n° 423 du 01/11/2021

ÉCHOGRAPHIE DU FOIE

Échographie du foie : normalité et anomalies

PARTIE 2 : ANOMALIES

Auteur(s) : Bérangère Ravary-Plumioën

Fonctions : Chuv animaux de production
UP pathologie des animaux de production
ENV d’Alfort
7, avenue du Général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort

Certaines affections hépatobiliaires des ruminants peuvent être détectées par l’échographie lors d’une modification de taille, de forme ou d’aspect du foie et/ou de la vésicule biliaire.

L’échographie du foie par voie transcutanée, à travers la paroi abdominale droite, permet d’en évaluer la taille, l’aspect (texture et forme) et la localisation. Cet examen peut être réalisé pour diagnostiquer des anomalies hépatiques diverses comme une hépatomégalie, une stéatose, une fibrose diffuse, des abcès, une dilatation des vaisseaux sanguins, voire des affections plus rares telles que des kystes, des tumeurs ou des shunts veineux. Chez le veau, en particulier, l’exploration échographique du foie est indiquée lors de la détection d’une omphalophlébite étendue, pour objectiver la présence éventuelle d’abcès hépatiques secondaires.

Cet examen échographique permet aussi de détecter certaines atteintes des voies biliaires comme une calcification, une cholestase, une cholélithiase ou une lésion tumorale. Il est d’autant plus intéressant de recourir à l’échographie du foie chez les ruminants que les signes cliniques des affections hépatiques sont souvent limités et les autres examens complémentaires peu sensibles (enzymes hépatiques sanguines) ou difficilement réalisables en pratique courante (biopsie hépatique avec analyse du prélèvement).

ANOMALIES DU PARENCHYME

1. Abcès hépatiques

Les abcès hépatiques peuvent être la séquelle d’une acidose ruminale et d’une ruminite chez les animaux nourris avec des rations riches en glucides facilement fermentescibles et relativement pauvres en fourrages (vache laitière haute productrice, taurillon à l’engraissement). Ils sont également provoqués par la diffusion hématogène de bactéries à partir d’un foyer septique (mammite, métrite, affection podale, endocardite), par l’infection ascendante à partir du système biliaire, par la migration d’un corps étranger vulnérant provenant du réseau ou, chez le veau nouveau-né, par l’extension d’une infection affectant la veine ombilicale (1). Des abcès hépatiques peuvent être détectés à l’échographie du foie quelques jours (trois) à plusieurs semaines (entre quatre et vingt) après une bactériémie, à la suite d’une inoculation expérimentale directe de Fusobacterium necrophorum dans la circulation de la veine porte ou de l’apport d’une alimentation riche en concentrés [46, 47].

En cas d’abcès, le parenchyme hépatique des bovins n’a plus un aspect homogène, mais présente une ou plusieurs zones circonscrites hétérogènes au contenu souvent plus échogène que le tissu environnant. L’aspect du centre des abcès est variable selon la cellularité et la consistance du pus. Certains abcès apparaissent délimités par une capsule hyperéchogène bien identifiable. Il est également possible de visualiser, en leur sein, des cavités compartimentées par des cloisons échogènes et au contenu anéchogène à hyperéchogène, plus ou moins homogène (photos 1, 2 et 3).

Parfois, des cônes d’ombre induits par la réflexion des ultrasons sont visualisés dans la zone de l’abcès, lorsque ce dernier contient des bulles de gaz (lors de l’implication d’un germe gazogène), ou en cas d’abcès calcifiés. La taille des abcès varie de quelques centimètres à plus de vingt, voire davantage, et ils sont donc visibles dans un seul ou plusieurs espaces intercostaux [2, 12, 14, 23, 24, 29, 30, 32, 34, 47, 53, 66, 68]. Uniques ou multiples, ils sont souvent visibles cranio-ventralement, au niveau de la portion du foie située près du réseau ou dorsalement près de la veine cave caudale.

Chez le veau, lors d’infection étendue de la veine ombilicale, il convient de déterminer s’il s’agit d’un seul abcès contigu à la veine infectée ou de multiples abcès disséminés dans le parenchyme (abcès omphalophlébitiques ou septicopyohémiques), l’origine n’étant pas identique (extension de l’infection par proximité versus voie hématogène) ni le traitement (marsupialisation versus euthanasie conseillée du fait du mauvais pronostic de guérison) [32, 66].

Lors de la recherche d’abcès hépatiques, il est important d’explorer les derniers espaces intercostaux (région dorsale) ainsi que les espaces les plus craniaux (région ventrale). En effet, les abcès hépatiques peuvent être associés à une thrombose de la veine cave caudale (voir plus loin) ou à une réticulo-péritonite traumatique [11]. Toutefois, certains abcès ne sont pas détectés à l’échographie en raison de leur localisation (dans une portion du foie masquée par les poumons), de la sonde utilisée (fréquence trop élevée ne permettant pas de visualiser toute l’épaisseur du foie) ou du moment de leur survenue (photo 4) [47].

Chez les petits ruminants, les abcès hépatiques sont rares, sauf en cas de lymphadénite caséeuse (Corynebacterium pseudotuberculosis). Ils ont un aspect cavitaire comparable à celui observé chez les bovins [58, 67].

2. Autres masses circonscrites au sein du parenchyme hépatique

Toute modification localisée du parenchyme hépatique ne correspond pas nécessairement à un abcès. Il peut s’agir de kystes parasitaires, de dépôts graisseux localisés, de métastases ou encore de tumeurs hépatiques.

Les kystes hydatiques causés par Echinococcus granulosus se présentent comme des lésions circonscrites cavitaires, rondes à ovalaires, au contenu anéchogène (liquide hydatique) et à la paroi hyperéchogène fine (pas toujours visible) dans le parenchyme hépatique. Ils peuvent être uniques ou multiples, cloisonnés en plusieurs cavités, ou contenir une structure hypoéchogène à hyperéchogène, selon le type de kyste (actif donc fertile avec des protoscolex viables dedans, transitionnel ou inactif). En cas de doute, la fonction Doppler est susceptible de les différencier d’éventuels vaisseaux sanguins hépatiques [36, 45, 67, 71]. Les kystes mesurent de quelques centimètres à plus de dix de diamètre, tant chez les bovins que les ovins [43, 45, 71]. Chez le mouton, les kystes d’une taille minimale de 9 mm peuvent être détectés à l’échographie, selon Dore et ses collaborateurs [36]. Une congestion hépatique, avec dilatation de la veine cave caudale, est parfois visible en cas de kystes importants [45]. L’échographie en tant qu’outil diagnostique de l’échinococcose du vivant de l’animal, avec une sonde de 4 à 11 MHz, affiche une sensibilité évaluée à 89 %, une spécificité de 76 %, une valeur prédictive positive (VPP) de 82 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 91 %, selon une étude menée dans des élevages de Sardaigne en 2012 [36]. Toutefois, la non-visualisation de kystes à l’échographie ne permet pas d’exclure une échinococcose, puisque l’ensemble du foie ne peut être exploré par l’échographie transcutanée, que les kystes hydatiques sont parfois localisés uniquement au niveau des poumons et ne sont pas systématiques en cas d’infestation parasitaire [45, 49].

Un dépôt focal de gras au sein du foie (lipidose de tension) est détecté à l’échographie sous la forme d’une zone échogène délimitée, non sphérique, au sein du parenchyme hépatique, sans modification associée du pourtour du foie ni déplacement des vaisseaux adjacents [14, 50].

Les tumeurs ou métastases hépatiques chez les ruminants apparaissent sous la forme d’anomalies plus ou moins circonscrites au sein desquelles le parenchyme hépatique n’est pas reconnaissable. Il peut s’agir d’adénome, de carcinome, d’adénocarcinome des hépatocytes ou des cellules des voies biliaires. Les carcinomes hépatocellulaires prennent l’aspect d’une masse unique, éventuellement entourée de métastases intrahépatiques, alors que les carcinomes cholangiocellulaires sont multifocaux ou diffus, avec autour d’eux du parenchyme hépatique normal. Les métastases sont habituellement plutôt sphériques (photo 5), contrairement aux tumeurs au contour moins bien défini et de plus grosse taille (plusieurs centimètres de diamètre). Leur échogénicité est variable selon la vascularisation et le taux de croissance des cellules tumorales : hypoéchogène dans le cas de cellules à faible croissance, ou au contraire hyperéchogène lors de cellules à croissance rapide. Certaines des masses peuvent en outre induire une déformation de la surface du foie [8, 14, 21, 24, 28, 67, 70]. Toutefois, la détection des métastases est quelquefois peu aisée, car certaines ont le même aspect échographique que le parenchyme hépatique. Seule la déformation du contour du foie peut alors faire suspecter leur présence [24]. Une fibrose hépatique sévère secondaire à l’ingestion de séneçon de Jacob donne lieu à des images échographiques assez comparables (voir plus loin la fibrose).

3. Stéatose hépatique

Lors de stéatose, le parenchyme hépatique situé près de la face pariétale du foie apparaît hyperéchogène, alors que celui plus en profondeur est de plus en plus hypoéchogène, voire non visible du fait d’une atténuation plus importante des ultrasons en profondeur. Cette augmentation de l’échogénicité du parenchyme, au moins dans la zone proche de la sonde échographique, est due à un coefficient d’absorption plus élevé et à l’impédance acoustique plus faible du gras par rapport au tissu hépatique normal. Par ailleurs, le contraste entre le parenchyme et les vaisseaux situés au sein du foie diminue. Seuls les gros vaisseaux demeurent visibles, les petits étant comprimés par les hépatocytes distendus. La limite “profonde” du foie, correspondant à la face viscérale, peut présenter une visibilité diminuée, avec un aspect flou, voire à peine perceptible. Lors de stéatose grave, le foie apparaît comme une zone blanche qui se distingue mal des organes environnants. Cette modification globale de l’aspect du parenchyme peut s’accompagner d’une hépatomégalie (foie détectable sur une zone plus large que sa projection anatomique normale) et d’un arrondissement visible des bords du foie, notamment du bord ventral [2, 4, 14, 24, 29, 41, 53, 68].

Bien que certaines études des années 1990-2000 aient montré l’utilité de l’échographie pour le diagnostic de la stéatose hépatique chez les bovins, cet examen constitue rarement un outil pertinent pour estimer précisément le degré de lipidose hépatique, contrairement à l’examen échographique chez l’homme qui se révèle plus précis que l’analyse biochimique. Comme l’échogénicité et l’atténuation sont proportionnelles au taux de triglycérides contenus dans le foie, le degré d’infiltration graisseuse de l’organe pourrait être évalué à partir de ces deux paramètres. Cependant, les études scientifiques chez les bovins recourent généralement à une analyse digitale des images échographiques obtenues, avec une évaluation fine de la texture du parenchyme hépatique via l’intensité des pixels d’une zone donnée, et non à une estimation à l’œil trop subjective (pour tel opérateur l’échogénicité sera normale tandis qu’un autre la trouvera augmentée) [4, 6, 7, 9, 65].

L’échographie du foie avec une appréciation uniquement visuelle de l’aspect du parenchyme permet plutôt d’exclure une stéatose hépatique que de la confirmer, du fait d’une VPN assez bonne de l’examen (91 %) et d’une VPP médiocre (46 %).

Elle constitue un outil diagnostique fiable lors de stéatose sévère en raison d’une excellente sensibilité (100 %), mais pas lors d’atteinte légère (sensibilité de 38 %) à modérée (70 %). Les valeurs de sensibilité, VPN et VPP sont améliorées lors du recours à l’analyse digitale des images échographiques [6]. Par ailleurs, l’appréciation de l’hépatomégalie au travers des mesures de la taille du foie et de l’arrondissement de son bord ventral ne permet pas, à elle seule, de juger du degré de lipidose hépatique, du fait de la variabilité interindividuelle de la taille du foie chez les vaches adultes, avec d’éventuelles différences interraciales, mais aussi d’une sensibilité comprise entre 61 % (atteinte légère) et 83 % (atteinte sévère) [41].

En outre, l’aspect du parenchyme hépatique sur l’écran de l’échographe ne dépend pas seulement du degré de lipidose, mais également des conditions de l’examen (luminosité ambiante et préparation ou non de la zone cutanée d’exploration, transmission plus ou moins aisée des ultrasons à travers la peau et la paroi abdominale) et du réglage du gain, qui peut avoir tendance à blanchir artificiellement l’image s’il est trop élevé (photo 6). Pour s’affranchir de ces influences, il est envisageable de comparer l’échogénicité du foie à celle de la rate. Normalement, cette dernière présente une échogénicité un peu plus marquée que celle du foie, lui donnant un aspect légèrement plus granuleux [26, 42]. Toutefois, chez les bovins, cela nécessite de réaliser deux échographies dans des zones très différentes (l’une du côté droit pour le foie et l’autre du côté gauche pour la rate). Pour le diagnostic de stéatose hépatique, l’utilisation de l’aspect échographique du rein comme témoin, comme en médecine humaine, n’est pas possible chez les bovins, car du gras se dépose également au niveau du rein en cas de lipidose (syndrome hépatonéphrose) et il peut y avoir une différence de contraste au niveau des deux parenchymes en raison de la difficulté d’obtenir, sur la même image, le foie et le rein à la même profondeur [5]. Faute de comparatif, l’interprétation de l’échogénicité du foie reste donc subjective, l’expérience de l’opérateur ayant alors une forte influence.

Un diagnostic de stéatose hépatique peut aussi être envisagé grâce à l’échographie chez les caprins : lors de stéatose sévère, une hyperéchogénicité du parenchyme hépatique et une hépatomégalie sont observées comme chez les bovins. Lors de stéatose légère à modérée, seules des lésions focales hyperéchogènes de taille, position et forme variées, correspondant à des dépôts circonscrits de gras, sont visualisables [24, 39]. Toutefois, comme chez les bovins, l’infiltration graisseuse du foie, notamment dans un contexte de toxémie de gestation, ne peut être détectée de manière fiable, il vaut mieux recourir à la mesure du taux sanguin d’hydroxybutyrate [59].

4. Fibrose hépatique

Lors de fibrose diffuse du foie, le parenchyme hépatique apparaît plus hyperéchogène que normalement [53, 64]. Cette anomalie est également retrouvée lors de fasciolose, avec la présence de multiples petits foyers échogènes (voir plus loin la fasciolose) [70].

Une fibrose hépatique sévère, consécutive à l’ingestion prolongée de séneçon de Jacob (intoxication due à la métabolisation des alcaloïdes à noyau pyrrolydizine contenus dans la plante), peut apparaître sous la forme d’une hétérogénicité du parenchyme hépatique (avec de multiples foyers échogènes de 5 à 10 mm de diamètre), d’une surface bosselée du foie par des nodules de plusieurs centimètres de diamètre et d’une hépatomégalie [14, 20, 54]. Comme la fibrose hépatique induite par l’intoxication provoque une diminution du flux sanguin dans les vaisseaux intrahépatiques et dans la veine cave caudale, ces derniers apparaissent à l’échographie plus petits que la normale. Au contraire, la veine porte paraît dilatée du fait d’une hypertension portale concomitante [14, 20]. Une hyperplasie des canaux biliaires, de l’ascite ou des œdèmes (au niveau de la paroi de la vésicule biliaire, de l’omentum, de la paroi intestinale), secondaires à l’hypertension portale, peuvent aussi être observés à l’échographie [14]. Cette fibrose hépatique est parfois associée à une réduction de la taille du foie, ce dernier n’étant plus visible dans les derniers espaces intercostaux droits (au moins le 11e, voire le 10e) comme il l’est normalement.

ANOMALIES DE LA VASCULARISATION DANS LA RÉGION DU FOIE

1. Foie cardiaque

Un foie cardiaque est une affection qui se traduit par une stase veineuse dans la région du foie et par une hématomégalie, éventuellement associées à de l’ascite. L’hépatomégalie est objectivable en évaluant les dimensions du foie par l’échographie. Chez les bovins adultes, le foie ne dépasse pas la 13e côte droite, donc ne doit pas être vu dans la région dorso-craniale du flanc droit (photo 7). Du fait de sa localisation anatomique dans la moitié droite de l’abdomen cranial, il n’est normalement pas visible par voie transcutanée à gauche. En cas d’hépatomégalie, il peut être anormalement observé entre le diaphragme et le réseau (photo 8). Si le parenchyme hépatique ne doit pas s’étendre dorso-ventralement sur plus de 35 cm dans un espace intercostal, les vaisseaux ne devraient pas dépasser une profondeur de 15 cm pour la veine cave caudale et de 13 cm pour la veine porte. Toute dimension supérieure suggère une hépatomégalie, tout comme des bords arrondis, bien que la taille du foie soit sujette à des variations interindividuelles, voire interraciales [1, 11, 20, 44].

La stase veineuse peut aussi être évaluée en déterminant la taille des vaisseaux hépatiques (dont la veine porte et la veine cave caudale). Pour rappel, à l’état sain, le diamètre de la veine porte est inférieur à 4,5 ou 5 cm (selon le site de mesure) et celui de la veine cave caudale à 5 cm (2). En outre, en cas de dilatation, la veine cave caudale perd sa forme triangulaire (en coupe transversale) pour adopter une forme ovale à circulaire [1, 2, 23, 24, 30, 44]. Cette hypertension veineuse dans la région du foie est rencontrée lors d’un retour veineux altéré secondaire à une insuffisance cardiaque droite (endocardite ou péricardite avancée) (photo 9). En revanche, une dilatation uniquement de la veine cave caudale peut traduire une thrombose de cette dernière (photo 10) ou une compression mécanique de la veine sur son trajet thoracique ou abdominal (abcès, rumen). Dans ce dernier cas, l’animal atteint devrait présenter des veines périphériques normales (jugulaires, mammaires, périnéale), contrairement au cas d’insuffisance cardiaque droite qui s’accompagne d’une dilatation des veines périphériques, d’un test de compression veineuse positif et d’un pouls jugulaire rétrograde. En cas de congestion veineuse, le parenchyme hépatique apparaît plus hypoéchogène que la normale [24]. À l’inverse, lors de congestion hépatique chronique, le parenchyme apparaît plus hétérogène, avec davantage de points hyperéchogènes en son sein, en raison d’une augmentation de la quantité de tissu conjonctif [14, 24].

2. Thrombose de la veine cave caudale

Une thrombose doit être suspectée lors de dilatation visible de la veine cave caudale, évaluée par l’augmentation de son diamètre et la modification de sa forme (ronde à ovalaire et non plus triangulaire) dues à une hypertension en amont du thrombus (photo 10) [13, 14, 18, 29, 30, 33, 37, 51, 56, 61, 62, 63]. La confirmation par l’échographie du vivant de l’animal passe par la visualisation du thrombus au sein de la veine cave caudale, qui prend la forme d’une masse échogène dans la lumière du vaisseau (photo 11). Cette recherche du thrombus peut s’effectuer par voie transcutanée lors de l’examen du foie ou d’une laparotomie, en appliquant la sonde échographique recouverte d’un gant stérile directement sur la paroi de la veine cave caudale [56, 62]. Toutefois, le thrombus n’est pas fréquemment visible en région dorsale des 12e ou 11e, voire 10e espaces intercostaux droits, sa position étant plus craniale, donc inaccessible par l’échographie transcutanée en raison de la superposition du poumon droit. Dans les quelques publications relatant des cas de thrombose de la veine cave caudale, le thrombus n’est vu chez aucun bovin (parmi douze ou parmi dix) ou seulement chez quelques-uns (un à quatre bovins) [18, 37, 56, 61, 62, 63]. Si l’échographe utilisé dispose de la fonction Doppler, il est possible, en cas de thrombose, de détecter au sein de la veine cave caudale une réduction du flux sanguin et des turbulences [30]. En outre, un épaississement de la paroi de la veine est parfois détecté du fait de la phlébite associée à la thrombose [33].

Les autres anomalies échographiques visibles lors de thrombose de la veine cave caudale dans la région du foie sont une dilatation marquée des autres vaisseaux hépatiques (veine porte, veines hépatiques), des thrombus dans les vaisseaux hépatiques, une hépatomégalie, la présence d’abcès hépatiques, d’ascite ou d’un œdème de la paroi de la vésicule biliaire [13, 14, 18, 33, 51, 56, 63].

Par ailleurs, comme la thrombose de la veine cave caudale peut être à l’origine d’une endocardite et/ou d’une pneumonie métastatique, l’investigation échographique peut être poursuivie dans la zone du cœur et des poumons [18, 51, 56].

Toute dilatation de la veine cave caudale n’est pas attribuable à une thrombose, car une telle anomalie est également retrouvée lors d’insuffisance cardiaque droite (photos 7 et 9) ou de compression de la veine sur son trajet thoracique, voire abdominal cranial, par une masse ou un organe. Si les veines jugulaires ou d’autres veines superficielles (mammaire, périnéale) ne paraissent pas dilatées, la dilatation de la veine cave caudale vue à l’échographie est en faveur d’une obstruction ou d’une compression de cette dernière entre le foie et le cœur.

3. Hypertension portale

La veine porte (avec un diamètre supérieur à 5,5 cm au niveau du 12e espace intercostal) et ses ramifications peuvent paraître dilatées, sans dilatation associée de la veine cave caudale lors de thrombose de la veine porte ou d’hypertension intrahépatique provoquée par une masse (abcès, tumeur hépatique) ou une cirrhose [14, 24]. L’observation de nombreux vaisseaux au sein du parenchyme hépatique, sans anomalie concomitante de ce dernier ou de la veine cave caudale, est également rapportée chez une vache de 6 ans atteinte d’un hamartome vasculaire hépatique, identifié uniquement à l’examen post-mortem du foie [27].

4. Vaisseaux de taille réduite

Une compression de la veine cave caudale par un rumen de grosse taille ou une cirrhose sévère due à l’atteinte de la circulation veineuse du foie peut être à l’origine d’une diminution de sa taille. En cas de cirrhose, la veine porte doit paraître, quant à elle, dilatée [14, 20, 24]. Lors de stéatose hépatique, les veines cave caudale et porte peuvent apparaître de taille réduite du fait de la pression des hépatocytes [2]. Un abcès ou un dépôt focal de gras au sein du foie induisent aussi localement un rétrécissement des vaisseaux par compression [2, 14].

ANOMALIES DE POSITION DU FOIE

Si le foie n’apparaît pas plaqué contre la paroi abdominale droite, c’est qu’un organe dilaté et/ou déplacé (caillette, anse intestinale, cæcum) ou qu’une structure anormale (abcès, épanchement abondant) repousse cranialement ou médialement l’organe, le rendant partiellement ou non inaccessible, notamment dans la région des derniers espaces intercostaux [16, 17]. Par ailleurs, le foie peut paraître déplacé caudalement lors de la présence d’un épanchement pleural droit ou péricardique de gros volume. Ainsi, la visualisation de parenchyme hépatique en arrière de la dernière côte n’est pas systématiquement associée à une hépatomégalie [55].

Le foie peut aussi être déplacé dorsalement et ne plus sembler en contact avec la paroi abdominale droite, du fait de la présence anormale d’un liquide non inflammatoire, comme de l’ascite. Cela dépend de la quantité de liquide. Dans les cas modérés d’ascite, seule la portion ventrale du foie et la vésicule biliaire sont entourées de liquide. Cette accumulation de liquide peut notamment être provoquée par une atteinte hépatique chronique avec hypertension portale, comme une stéatose, une cirrhose, une fibrose hépatique (secondaire à une fasciolose ou à une intoxication au séneçon), un volumineux abcès hépatique ou une tumeur comprimant la veine porte, ou encore une thrombose/compression de la veine cave caudale. L’ascite apparaît échographiquement comme un liquide anéchogène entourant le foie et les autres organes abdominaux environnants (photo 12) [2, 15, 20, 24, 69].

ANOMALIES DU SYSTÈME BILIAIRE

1. Cholestase

Comme une dilatation des voies excrétrices de la bile peut être mise en évidence par l’échographie du foie et de la vésicule biliaire, cet examen se révèle utile lors de suspicion de cholestase. À l’état sain, les canaux biliaires ne sont pas visibles (2). Lors de cholestase hépato-cellulaire, ils ne sont pas dilatés, donc pas identifiables. À l’inverse, lors de cholestase obstructive, selon le site de l’obstruction, les canaux biliaires deviennent visibles au sein du parenchyme hépatique : ils prennent l’aspect de structures anéchogènes d’un diamètre pouvant atteindre 4 cm, à la forme ronde (coupe transversale) ou en tuyau (coupe longitudinale), parallèles les unes par rapport aux autres ainsi qu’aux ramifications de la veine porte. Cela peut donner au parenchyme hépatique un aspect mité ou une image de “bois de cerf” [11, 19, 22, 24]. Les canaux biliaires dilatés peuvent être différenciés des vaisseaux sanguins intrahépatiques en utilisant le Doppler [67]. Sinon, une ponction transcutanée échoguidée de ces structures permet de confirmer la présence de bile en leur sein [19, 69].

La visibilité ou non des canaux biliaires intrahépatiques dépend du site d’obstruction de l’évacuation de la bile, laquelle peut être causée par des parasites (douves), des éléments fibrino-suppuratifs, des concrétions ou des calculs biliaires, une prolifération tissulaire, une compression par une tumeur, un abcès ou des lésions de péritonite (adhérences). Une obstruction proximale, dans la région du hile du foie, peut être différenciée d’une obstruction distale, près de la papille duodénale, au vu des images obtenues. En effet, lors d’obstruction proximale, seuls les canaux biliaires intrahépatiques sont dilatés, alors que lors d’obstruction distale, la vésicule biliaire, le conduit cholédoque, le conduit cystique et parfois les canaux biliaires intrahépatiques apparaissent distendus [12, 14, 22, 23, 24, 29]. En outre, la paroi de la vésicule biliaire peut sembler épaissie, et les canaux biliaires ou la vésicule peuvent montrer un contenu anormal, non anéchogène homogène (voir plus loin les autres affections des voies biliaires). Une dilatation de la vésicule biliaire seule n’indique pas une cholestase, mais est généralement provoquée par une non-vidange réflexe du contenu de la bile chez les animaux anorexiques (photo 13) [12, 22].

Elle est exceptionnellement provoquée par une malposition de la vésicule biliaire, comme cela est décrit chez une génisse de 11 mois souffrant d’un arrêt apparent du transit digestif. Chez ce bovin, l’échographie n’a pas détecté la vésicule à sa position anatomique (10e ou 11e espace intercostal droit), mais une structure d’aspect kystique de 12 cm de diamètre, centrée sur le 12e espace intercostal, correspondant finalement à la vésicule biliaire qui, du fait de sa taille fortement augmentée, était à l’origine d’une obstruction du duodénum [10].

2. Fasciolose

Lors de fibrose de la paroi des canaux biliaires, ces derniers apparaissent au sein du parenchyme hépatique sous la forme de points ou d’anneaux blancs (coupe transversale) ou de structures tubulaires (coupe longitudinale) à la paroi hyperéchogène, alors qu’ils ne sont normalement pas visibles à l’état sain (photo 14) [11, 22, 29, 68]. Une telle anomalie est retrouvée lors de fasciolose à Fasciola hepatica du fait d’une dilatation des canaux biliaires et d’une fibrose de leur paroi due à la présence de vers adultes, et non lors d’implication de Dicrocelium dentriticum. Au sein de certains canaux dilatés, des douves en mouvement sont parfois visibles. Lors de fasciolose chronique, une calcification de la paroi des canaux biliaires est observée, ce qui provoque une image caractéristique de cône d’ombre acoustique en arrière de chacun des canaux atteints (photo 14) [2, 14, 24, 29, 68, 69].

L’absence d’anomalie au niveau des canaux biliaires ou du parenchyme hépatique ne permet toutefois pas d’exclure une infestation à Fasciola hepatica faible à modérée. En effet, une étude montre que chez des bovins faiblement infestés (moins de 30 œufs par gramme de fèces, opg) et ne présentant qu’une baisse de la production laitière, un amaigrissement ou une diarrhée, le système biliaire et le parenchyme hépatique apparaissent normaux à l’échographie. Quant aux animaux modérément atteints (entre 30 et 100 opg), ils présentent de multiples petits foyers échogènes au sein du parenchyme hépatique, sans anomalie au niveau du système biliaire. Chez ceux sévèrement atteints (plus de 100 opg), présentant une maigreur, un œdème de l’auge et des muqueuses pâles à ictériques, le parenchyme hépatique apparaît d’aspect hétérogène, avec des cônes d’ombre en arrière des canaux biliaires et une distension de la vésicule biliaire [38]. Ainsi, lors de fasciolose, outre la dilatation ou la minéralisation des canaux biliaires, la vésicule peut paraître distendue, avec un contenu anormal (sédiment échogène et surnageant anéchogène) et une paroi oedématiée qui rendent parfois sa lumière à peine visible [69]. En outre, les parasites peuvent induire la formation d’abcès hépatiques ou une rupture de la vésicule biliaire [24, 25]. Dans ce dernier cas, en plus de la présence d’un épanchement abdominal anormal et de dépôts de fibrine, la vésicule montre un contour irrégulier, avec une paroi épaissie. Une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques est également constatée [14, 25].

Chez les petits ruminants, une fasciolose chronique est aussi à suspecter si le parenchyme hépatique affiche un aspect granuleux (avec de multiples points hyperéchogènes irrégulièrement distribués et peu de vaisseaux hépatiques), si des canaux biliaires intrahépatiques sont visibles, si la vésicule biliaire et/ou le canal cholédoque apparaissent dilatés ou si de l’ascite est détectée [19, 40, 58, 59, 60]. Chez le mouton, il est montré expérimentalement que, dès la 7e ou 8e semaine après l’ingestion de métacercaires de Fasciola hepatica, une dilatation des canaux biliaires devient apparente à l’échographie, avec un épaississement de leur paroi, et dès la 9e ou 10e semaine, des douves sont visualisées sous la forme de masses échogènes dans les canaux dilatés. À partir de la 12e semaine, la dilatation des voies biliaires est marquée [40]. Des nodules hyperéchogènes, mesurant jusqu’à 1 cm de diamètre, peuvent aussi être vus, correspondant à des foyers de nécrose ou à des abcès en formation secondaires à la migration des parasites [3, 40, 59, 60]. Toutefois, l’examen du foie peut mettre en évidence un aspect échographique pas toujours anormal, comme chez les bovins. Ainsi, dans une étude, l’hétérogénéité du parenchyme hépatique est seulement retrouvée chez 20 % des moutons lors de fasciolose subaiguë touchant 17 agneaux, et dans une autre chez 45 % des animaux dans un troupeau de 256 moutons atteints de fasciolose chronique [3, 60].

La portion caudale du lobe hépatique droit semble plus souvent présenter des lésions échographiques de fasciolose [3].

3. Autres affections des voies biliaires

La vésicule biliaire présente parfois un contenu anormal, comme des concrétions échogènes ou un sédiment ventral échogène (boue biliaire, douves), recouvert d’un surnageant anéchogène [11, 12, 22, 24, 29]. La bile dans les canaux ou la vésicule peut aussi paraître anormalement trouble, ou peut contenir des inclusions gazeuses (pneumobilie) en cas de cholangite infectieuse ou suppurative, impliquant un germe anaérobie [12, 22]. Cette pneumobilie est à l’origine d’images de réverbération ou de cônes d’ombre en arrière des canaux biliaires visibles sous la forme de bandes ou de structures miliaires hyperéchogènes [14, 22, 24, 29]. Ce type d’image échographique, également obtenu lors de choléithes, correspond à des concrétions de composition variable, rarement rapportées chez les bovins contrairement aux équidés [29]. L’exploration échographique de la vésicule biliaire peut être complétée par une ponction échoguidée de l’organe afin de prélever de la bile et rechercher des œufs de douves, réaliser une recherche de germes ou doser les acides biliaires. La paroi de la vésicule paraît épaissie lors de cholécystite, mais aussi d’œdème de sa paroi. Un tel épaississement sans autre anomalie suggère un œdème de la paroi plutôt qu’une cholécystite, une atteinte observable lors d’hypertension portale, de foie cardiaque secondaire à une thrombose de la veine cave caudale ou à une insuffisance cardiaque droite, et d’hypoprotéinémie marquée [14, 20, 22, 24, 44].

INTÉRÊT DE L’EXAMEN

Ainsi, l’échographie du foie peut être utilisée pour le diagnostic des abcès hépatiques ou de la fasciolose, tant chez les bovins que chez les petits ruminants, avec les limites présentées précédemment. D’autres affections moins courantes sont également détectées du vivant de l’animal par cet examen, comme la thrombose de la veine cave caudale, les kystes hydatiques et, plus rarement encore, les tumeurs ou les anomalies congénitales hépatiques (shunts vasculaires). En dehors de la persistance du ductus venosus, les shunts congénitaux porto-systémiques semblent rarissimes dans l’espèce bovine, avec très peu de cas rapportés dans la littérature [31, 48, 52]. Même si le diagnostic de l’anomalie est souvent établi post-mortem, un shunt porto-cave extrahépatique pourrait être détecté par l’échographie, comme le montre une étude chez un veau de 10 jours présentant une ataxie et une faiblesse musculaire [31]. L’échographie de son foie, entreprise du fait d’une augmentation sanguine des enzymes hépatiques, a révélé une non-visualisation de la veine porte au niveau du foie, une veine cave caudale de grosse taille et la présence de multiples foyers hyperéchogènes au sein du parenchyme hépatique, compatibles avec d’autres affections du foie. Toutefois, l’exploration échographique plus vaste de la région et l’emploi de la fonction Doppler ont permis de détecter une connexion anormale, d’environ 1 cm de diamètre, entre la veine cave caudale et la veine mésentérique, accompagnée d’un flux hépatofuge entrant dans la veine cave.

  • (1) Voir « Images anormales et intérêts de l’examen de l’ombilic du veau » paru dans Le Point Vétérinaire n° 411, novembre 2020.

  • (2) Voir « Technique et images normales du foie des ruminants » paru dans Le Point Vétérinaire n° 422, octobre 2021.

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Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• L’exploration du foie par échographie permet de visualiser des modifications localisées ou diffuses du parenchyme hépatique, dans la zone explorable du foie par voie transcutanée.

• Une stéatose hépatique ne peut souvent être diagnostiquée à l’échographie que dans les cas sévères.

• Grâce à la détermination de la taille des principaux vaisseaux du foie (veine porte et veine cave caudale notamment), une stase veineuse peut être détectée dans la région du foie, secondaire à une compression, une thrombose veineuse, une cirrhose ou une insuffisance cardiaque.

• Lors de thrombose de la veine cave caudale, le thrombus n’est pas systématiquement visible dans la lumière de la veine en raison de sa position souvent trop craniale.

• Les canaux biliaires deviennent apparents lors de cholestase ou de fasciolose.

CONCLUSION

L’échographie hépatique chez les ruminants constitue un examen complémentaire non invasif, facile et intéressant à mettre en œuvre pour diagnostiquer nombre d’affections de nature très diverse (infectieuse, métabolique, circulatoire, parasitaire, tumorale). Il faut toutefois disposer d’une sonde à basse fréquence, au moins pour les bovins adultes. Selon l’affection suspectée, certaines régions d’exploration sont à privilégier : les espaces intercostaux les plus craniaux lors de suspicion d’abcès hépatiques consécutifs à une réticulo-péritonite traumatique, les espaces intercostaux les plus caudaux lors de suspicion de thrombose de la veine cave caudale, le prolongement de la veine ombilicale chez le veau, etc. Sans oublier que l’ensemble du parenchyme hépatique n’est pas explorable échographiquement, sa portion cranio-dorsale étant recouverte par le poumon droit. Ainsi, certaines atteintes localisées peuvent exister sans toutefois être détectées au moyen de l’échographie.

Selon les anomalies visualisées, l’exploration du foie peut être complétée par une ponction transcutanée d’un abcès hépatique (pour confirmer la présence de pus, voire effectuer une analyse bactériologique ou cytologique du prélèvement obtenu), une biopsie hépatique (pour des analyses histologique, toxicologique ou bactériologique, le dosage de certains oligo-éléments comme le cuivre) ou une cholécystocentèse (pour la recherche d’œufs de douves ou de bactéries, le dosage des acides biliaires sur un échantillon de bile) [12, 14, 19, 22, 23, 24, 35, 53, 57]. La réalisation de ces actes sous contrôle échographique, et non à l’aveugle, permet d’une part de guider l’instrument de prélèvement jusqu’au site précis de l’anomalie, qu’il s’agisse d’une modification localisée dans le parenchyme hépatique (abcès ou autre masse) ou la vésicule biliaire, et d’autre part de vérifier que la ponction/biopsie n’est pas effectuée à proximité d’un gros vaisseau sanguin, au risque de provoquer une hémorragie.

Enfin, l’échographie peut être utilisée pour traiter certaines affections hépatiques, comme les abcès. Si l’examen montre qu’un seul abcès hépatique assez volumineux (plus de 5 cm) est présent contre l’une des faces du foie dans une région accessible (espace intercostal droit ou paroi du ventre), son drainage transcutané échoguidé peut être envisagé [12]. C’est également un outil précis et non invasif pour surveiller la progression ou la résolution d’une affection comme une stéatose hépatique, une fasciolose, une cholestase obstructive ou des abcès hépatiques à la suite de la mise en œuvre de traitements spécifiques, médicaux ou chirurgicaux.

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