L’ANIMAL POLYTRAUMATISÉ - Le Point Vétérinaire n° 422 du 01/10/2021
Le Point Vétérinaire n° 422 du 01/10/2021

URGENCES

Dossier

Auteur(s) : Adrianna Speroni*, Maxime Cambournac**

Fonctions :
*Service d’urgences et soins intensifs
Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
**(dipl. ECVECC)

La prise en charge de l’animal polytraumatisé doit être systématisée afin d’être efficace. L’évaluation clinique et la stabilisation sont entreprises de façon concomitante, en suivant le même ordre de priorité.

Un animal polytraumatisé est celui qui présente plusieurs lésions, dont une au moins peut mettre en danger une fonction vitale. Sa prise en charge est complexe, notamment parce que les situations sont extrêmement variées. Chez le chien, ce sont en majorité des traumatismes pénétrants (morsures principalement), contrairement au chat, une espèce chez laquelle les traumatismes fermés prédominent (accidents de la voie publique, défenestrations) [9]. Le risque vital associé à ces traumatismes et leur diversité justifient une prise en charge protocolisée, mais adaptée à chaque animal.

1. ÉVALUATION CLINIQUE

La première évaluation clinique, à la fois subjective et objective, doit se concentrer sur les appareils respiratoire, cardiovasculaire et nerveux. Une fois l’animal stabilisé, les autres systèmes (urinaire, gastro-intestinal, musculosquelettique et le tégument) sont examinés pour évaluer l’étendue des lésions et préciser le pronostic, ainsi que les interventions à prévoir [17]. Cette évaluation suit un ordre logique qui se concentre sur les organes prioritaires. En pratique, l’évaluation clinique est souvent concomitante de l’apport des premiers soins et de la réalisation des premiers examens complémentaires (échographies ciblées notamment) lorsque l’animal est particulièrement instable.

Évaluation du système respiratoire

La première étape de l’évaluation clinique est de contrôler la perméabilité des voies respiratoires supérieures. Si l’animal ne respire pas, une intubation endotrachéale doit être réalisée immédiatement et une ventilation assistée, manuelle ou mécanique, mise en oeuvre rapidement.

Lors de détresse respiratoire, quelle que soit sa forme ou son origine, la mise en place d’une oxygénothérapie est toujours judicieuse. L’existence d’un stridor ou d’un stertor, associés à des efforts inspiratoires, doit faire suspecter une obstruction des voies respiratoires supérieures et motiver la mise en place d’une oxygénothérapie immédiate. Si les voies respiratoires semblent perméables, la fréquence et la courbe respiratoires ainsi que la couleur des muqueuses sont évaluées. Des efforts expiratoires ou la présence de crépitants sont en faveur d’une atteinte parenchymateuse. L’existence d’une tachypnée (fréquence respiratoire supérieure ou égale à 40 mouvements par minute), dans un contexte de traumatisme, est relativement non spécifique et peut refléter du stress, de la douleur ou être la conséquence d’une hypovolémie, d’une distension abdominale, etc. En cas de doute, l’oxymétrie de pouls est un moyen non invasif de s’assurer d’une oxygénation suffisante (mesure de la saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène, ou SpO2, inférieure ou égale à 95 %). Si celle-ci n’est pas disponible immédiatement, une oxygénothérapie doit être initiée sans délai.

L’évolution clinique, la réponse thérapeutique à l’analgésie puis les examens complémentaires à visée respiratoire permettent d’affiner les hypothèses dia- gnostiques. La démarche diagnostique, la réalisation d’examens complémentaires ou encore les contentions inutiles ou inappropriées ne doivent jamais être effectuées au détriment de l’oxygénothérapie. Ainsi, il peut être nécessaire de placer l’animal dans une cage à oxygène avant toute évaluation, notamment lorsqu’il s’agit d’un chat en tachypnée et/ou qui respire la gueule ouverte [17].

Évaluation du système cardiovasculaire

L’objectif de l’évaluation du système cardiovasculaire est d’identifier les signes de mauvaise perfusion tissulaire, afin de les traiter rapidement. Elle inclut l’évaluation de la couleur des muqueuses, du temps de remplissage capillaire, de la fréquence et de l’auscultation cardiaques et de la qualité des pouls fémoral et métatarsien.

La pâleur des muqueuses, l’augmentation du temps de remplissage capillaire, une tachycardie (ou une bradycardie possible chez le chat) et un pouls bondissant ou filant sont les signes cliniques d’une hypovolémie. Une altération du statut mental pouvant aller de l’hypovigilance au coma, une hypothermie et des extrémités froides sont également observées lors de choc hypovolémique [17]. À l’admission, l’animal peut être présenté en état de choc compensé. Dans ce cas, les signes cardiovasculaires sont plus frustes. Des mesures objectives (pression artérielle, lactatémie) se révèlent alors précieuses pour ne pas retarder la prise en charge de l’hypovolémie (tableau 1) [4].

Évaluation du système nerveux

Une première évaluation neurologique, même succincte, devrait être réalisée avant toute administration de médicaments. Les morphiniques, en particulier, peuvent altérer l’examen nerveux en raison de leur effet sédatif et analgésique.

L’évaluation peut être sommaire et rapide, en se concentrant sur le statut mental, l’évaluation de la nociception en cas de paralysie, et le diamètre pupillaire a minima [12, 18]. En cas de suspicion de traumatisme médullaire, l’animal doit être immobilisé sur une planche, dans la mesure du possible, et ses mouvements restreints mécaniquement ou chimiquement, afin de prévenir l’aggravation des lésions. La présence d’un choc hypovolémique modifie parfois l’examen nerveux, notamment le niveau de conscience, ce qui peut rendre l’évaluation neurologique globale difficile. L’évaluation du système nerveux doit donc être répétée régulièrement au cours de la prise en charge. Les autres appareils (urinaire, musculosquelettique, cutané) sont évalués objectivement dans un deuxième temps, une fois les fonctions vitales stabilisées.

2. STABILISATION

Les premiers soins doivent s’effectuer presque concomitamment à l’évaluation clinique initiale et suivre le même ordre de priorité.

Oxygénothérapie

Dans le doute, il est toujours bénéfique de mettre en place une oxygénothérapie, puisqu’il n’y a pas de réelles contre-indications à l’administration d’oxygène. Il existe plusieurs modalités d’administration possibles.

Le flow-by

Le flow-by est le moyen le plus simple d’apporter de l’oxygène à un animal, car ce protocole ne nécessite aucun matériel et peut donc être mis en place dès son arrivée (photo 1). Il permet en outre de réaliser l’évaluation clinique ainsi que d’autres manipulations (pose d’une voie veineuse, examens complémentaires d’urgence) avant de mettre en place une solution plus pérenne, mais aussi souvent plus invasive. La fraction inspirée en oxygène (FiO2) apportée reste cependant assez faible (25 à 40 %).

Chez le chat, la cage à oxygène, plus facile à mettre en oeuvre, est souvent préférable.

Les lunettes ou la sonde nasale

Le recours aux lunettes ou à une sonde nasale à oxygène permet d’atteindre une FiO2 de 30 à 70 % (photo 2). Cette option est souvent privilégiée en deuxième ligne, pour une administration à court et moyen termes.

Chez l’animal qui souffre d’un traumatisme crânien, il est nécessaire de peser la balance bénéfice/risque avant la mise en place de ce type de sonde. En effet, lors du passage des cavités nasales, le risque d’éternuements est très important et peut aggraver une hypertension intracrânienne.

L’intubation

En cas d’obstruction grave des voies respiratoires supérieures, il convient de dépasser l’obstacle par la pose d’une sonde nasotrachéale, voire de recourir à une intubation endotrachéale [10].

Gestion du choc hémorragique

La conduite à tenir générale

Dès que la fonction respiratoire est suffisamment stable, la mise en place d’une voie veineuse est une étape indispensable. Dans le cadre de la prise en charge initiale, un prélèvement sanguin est recommandé, afin d’évaluer quelques paramètres essentiels (hématocrite, lactatémie, ionogramme et gaz du sang). La cause la plus fréquente de l’état de choc chez un animal polytraumatisé est l’hémorragie. Ainsi, lors de la prise en charge, le clinicien doit considérer l’état de choc hypovolémique comme un choc hémorragique jusqu’à ce que les examens initiaux viennent le confirmer ou pas.

Il n’existe actuellement pas de consensus sur la stratégie optimale de réanimation liquidienne. Elle doit être adaptée à chaque situation selon le type de choc, de traumatisme (pénétrant ou non), la gravité et la disponibilité des produits [12]. Elle est ensuite modulée, au fur et à mesure, suivant la réponse clinique individuelle.

La réanimation contrôlée

Chez l’animal admis en état de choc, l’hémorragie est potentiellement non contrôlée. Dans ce cas, l’objectif est de restaurer la perfusion des organes tout en limitant les effets indésirables de la réanimation, notamment ceux induits par l’administration de gros volumes de cristalloïdes. En effet, ceux-ci sont notamment à l’origine d’une aggravation des effets pro-inflammatoires provoqués par le traumatisme, de l’acidose métabolique, de l’hypothermie et d’une hémodilution (par dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes, perturbation de la vasoconstriction compensatrice, etc.). Ces quatre facteurs contribuent au développement d’une coagulopathie aiguë traumatique (même si celle-ci apparaît avant toute mesure de réanimation), une entité encore probablement sous-diagnostiquée en médecine vétérinaire, mais identifiée chez plus de 25 % des patients humains admis pour un traumatisme grave [13]. L’association de la coagulopathie, de l’acidose et de l’hypothermie, appelée “triade létale”, devient ensuite un cercle vicieux qui perturbe les efforts de réanimation et augmente la mortalité. La mise en évidence de ces effets délétères consécutifs à l’administration massive de fluides est à l’origine du concept de damage control resuscitation (DCR) [4]. Celui-ci consiste à arrêter le remplissage vasculaire une fois les objectifs de réanimation atteints. La réponse aux traite- ments doit donc être fréquemment réévaluée, d’une part par l’examen clinique, d’autre part par des mesures de pression artérielle et/ou de la lactatémie. Concernant la pression artérielle, la valeur à atteindre est une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg. Une lactatémie inférieure à 4 mmol/l est quant à elle un bon objectif, tout en gardant à l’esprit que c’est davantage son évolution que la valeur initiale qui a une valeur pronostique : une hyperlactatémie persistante chez un animal polytraumatisé est un indicateur de morbi-mortalité [15].

Le choix des solutés de remplissage

Dans le cas du choc hémorragique, les produits sanguins sont les solutés à privilégier lorsqu’ils sont disponibles. L’idéal, bien que rarement disponible en urgence, étant l’apport de sang total frais. Dans les centres disposant d’une banque de sang, il est possible de choisir d’apporter du culot globulaire et du plasma frais congelé à un ratio 1:1 [14].

En l’absence de produits sanguins disponibles, la combinaison de bolus de solutés cristalloïdes (de préférence Ringer lactate) et de solutés hypertoniques (NaCl à 7,5 ou 10 % par exemple) est adoptée, parfois associée à l’utilisation de vasopresseurs. Pendant toute la phase de réanimation liquidienne, la lutte contre l’hypothermie doit rester une préoccupation constante.

Antifibrinolytiques

Bien qu’il n’existe pas d’études en médecine vétérinaire démontrant l’intérêt de l’usage des antifibrinolytiques, ils sont largement inclus dans les protocoles de prise en charge des patients traumatisés en médecine humaine, quel que soit le type de traumatisme [2, 3]. L’acide tranexamique (Exacyl®(1)) a par ailleurs prouvé son innocuité chez le chien [3]. L’administration intraveineuse rapide peut toutefois provoquer des vomissements puissants. L’injection doit donc toujours être effectuée lentement, en particulier chez l’animal présentant un traumatisme crânien, pour lequel des vomissements risqueraient de faire dangereusement augmenter la pression intracrânienne. La dose recommandée d’acide tranexamique à l’admission est de 10 mg/kg, renouvelée toutes les huit heures. La fréquence peut être augmentée sans risque d’effets indésirables graves en cas d’hémorragie non contrôlée. Une administration en perfusion continue est également possible à un débit de 1 à 5 mg/kg par heure.

Gestion de la douleur

Les morphiniques

La gestion de la douleur est un aspect central de la prise en charge de l’animal polytraumatisé. En effet, il est montré que la douleur augmente le risque de mortalité (tableau 2) [11]. Dès l’admission, les morphiniques doivent être considérés en première intention puisqu’ils sont indispensables pour traiter les douleurs de palier 3 fréquemment associées au traumatisme. En outre, ils ont l’avantage de pouvoir être administrés par voie parentérale, et pour certains d’être réversibles.

L’utilisation de la morphine doit être bien réfléchie chez l’animal traumatisé crânien : l’induction de vomissements à la suite de son injection peut augmenter fortement la pression intracrânienne. La méthadone ou le fentanyl sont préférables puisqu’ils sont moins émétisants [8, 16]. Le butorphanol est insuffisamment analgésique, mais trouve sa place dans la sédation des animaux en dyspnée.

Les autres antidouleurs

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués dans la prise en charge initiale de l’animal polytraumatisé. Leur effet inhibiteur des prostaglandines risque de limiter ou d’annuler l’adaptation de la perfusion rénale lors d’hypovolémie. De plus, leur longue action et l’absence de possibilité de les réverser en cas d’effet indésirable sont potentiellement dangereuses, notamment pour la fonction rénale et le tube digestif. De la même manière, la balance bénéfices/risques n’est pas en faveur de l’usage des corticoïdes : ils n’ont pas fait la preuve de leur intérêt lors de traumatisme ou de choc hémorragique et génèrent des effets indésirables délétères, tels qu’une hyperglycémie. Ils sont formellement contre-indiqués en cas de traumatisme crânien car, chez l’homme, leur utilisation augmente la mortalité à court et à long termes [6, 11].

En cas d’analgésie insuffisante procurée par les opioïdes dans un premier temps, l’analgésie multimodale est tournée préférentiellement vers d’autres molécules comme la lidocaïne et la kétamine, conjointement à une perfusion continue d’un morphinique de palier 3, voire vers des anesthésies locorégionales. Par ailleurs, il existe des moyens non pharmacologiques de gérer la douleur. Ainsi, en cas de fractures, la stabilisation permet de limiter les douleurs liées à la mobilisation. Si l’animal est capable de tolérer la manipulation et si le site de fracture le permet, la réalisation d’un pansement de type Robert-Jones peut réduire les besoins en molécules analgésiques (photo 3). La stabilisation des fractures prévient l’aggravation des atteintes vasculaires au niveau du site de fracture, des lésions qui contribuent à l’hypovolémie et gênent la cicatrisation.

3. DEUXIÈME PHASE DE LA PRISE EN CHARGE

Une fois les phases de stabilisation respiratoire et hémodynamique réalisées et les premiers traitements analgésiques administrés, une seconde évaluation clinique exhaustive est nécessaire si l’état de l’animal le permet, afin de dresser un bilan des lésions musculosquelettiques et cutanées.

Soins des plaies

Les plaies doivent être considérées afin d’être prises en charge le plus rapidement possible pour diminuer le risque septique [5]. Elles sont tondues de la façon la plus étendue possible, puis rincées sous pression (seringue de 20 ml et aiguille de 18 G) avec du sérum physiologique ou, pour les plaies les plus souillées, l’eau du robinet. Elles sont ensuite couvertes et humidifiées afin de limiter les contaminations et la dessiccation. Les plaies de morsure nécessitent d’être explorées dans un troisième temps pour mieux évaluer les lésions sous-jacentes [7].

Antibiothérapie

Les indications de l’antibiothérapie sont restreintes chez l’animal polytraumatisé. Lorsqu’il n’existe qu’un traumatisme non pénétrant, le risque septique est en effet quasi nul. L’antibiothérapie n’est donc pas indiquée dès l’admission. La prescription peut être amenée à évoluer selon les résultats des examens complémentaires et/ou en cas de prise en charge chirurgicale.

Une antibiothérapie de première intention, à large spectre et administrable par voie intraveineuse, est indiquée lors de fracture ouverte ou de plaies dues à des morsures impossibles à explorer, à nettoyer ou à débrider rapidement (délai indicatif de six heures) : les associations amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®(1)) ou ampicilline-sulbactam (Unacim®(1)), ou encore la céfazoline (Cefazoline®(1)), sont alors prescrites à la dose de 20 mg/kg, car il n’existe aucun antibiotique approprié dans l’arsenal thérapeutique vétérinaire [7].

CONCLUSION

La prise en charge de l’animal polytraumatisé doit être la plus rapide possible pour lui garantir les meilleures chances de survie. Pour cela, elle doit être systématisée afin de ne pas perdre un temps précieux : l’évaluation clinique et les premiers soins, souvent réalisés de manière concomitante, doivent toujours suivre le même ordre de priorité, fondé sur le degré d’urgence de la prise en charge.

  • (1) Médicament à usage humain.

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

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