LES INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE PALLIATIVE - Le Point Vétérinaire n° 421 du 01/09/2021
Le Point Vétérinaire n° 421 du 01/09/2021

CANCÉROLOGIE PRATIQUE

Dossier

Auteur(s) : Léa Vazquez

Fonctions : ProvenceVet
275, rue Jean Dausset
84140 Avignon

Lorsque la guérison d’un cancer n’est pas possible, les technologies actuelles peuvent permettre, dans de nombreux cas, d’améliorer le confort de vie de l’animal malade et répondre ainsi aux demandes légitimes des propriétaires.

Nous avons traité précédemment du mode d’action des radiations ionisantes sur les cancers et de leur intérêt dans le traitement à visée définitive des tumeurs chez le chien et le chat. Les radiations ionisantes peuvent également être très efficaces dans le cadre d’un traitement dit “palliatif” (encadré). En effet, la radiothérapie palliative, ou symptomatique, a pour objectif de ralentir l’évolution d’une tumeur et/ou d’en traiter les manifestations cliniques. Cette technique joue un rôle essentiel dans l’amélioration de la qualité de vie de l’animal malade. Elle est particulièrement utile pour la gestion de la douleur, mais aussi en cas de risque d’obstruction prévisible des voies respiratoires, digestives et urinaires, ou dans le cadre d’un dysfonctionnement nerveux (tableau).

1. LES TUMEURS INTRACRÂNIENNES

Les tumeurs hypophysaires

Les tumeurs hypophysaires peuvent être traitées à des fins palliatives en cas de signes nerveux altérant la qualité de vie de l’animal. Système d’avenir, la radiothérapie stéréotaxique peut être utilisée en une seule fraction à des fins palliatives. Dans ce cas, les doses délivrées sont élevées, de 5 à 9 Gy une fois par semaine (une à trois séances) [1, 7].

Les gliomes

Les gliomes représentent un groupe hétérogène de néoplasmes caractérisés par un large spectre de comportements biologiques allant des tumeurs de bas grade à celles de haut grade. La radiothérapie conformationnelle(1) des gliomes canins présente des difficultés techniques en raison de ses structures hétérogènes, de sa forme irrégulière, de sa taille et de sa proximité avec des structures neurales critiques. Ainsi, l’utilisation de la radiothérapie stéréotaxique est nécessaire (35 à 42 Gy en cinq à dix fractions). Cette technique a démontré une efficacité thérapeutique avec une amélioration constante de la qualité et de l’espérance de vie (médiane de survie supérieure à un an) par rapport aux soins palliatifs (photos 1a et 1b) [4].

2. LES OSTÉOSARCOMES

L’ostéosarcome appendiculaire est une tumeur relativement courante chez les chiens de race de grande taille. La prise en charge englobe des stratégies à visée définitive ou palliative. Dans ce dernier cadre, la radiothérapie présente un intérêt dans deux protocoles : en association avec un traitement radiopharmaceutique (médicament contenant des radio-isotopes), un traitement à base de biphosphonates (ralentisseur du remodelage osseux) et/ou une analgésie à visée palliative ou pour le contrôle local des tumeurs, en association avec une chimiothérapie pour une maladie métastatique. L’amputation du membre combinée à la chimiothérapie reste le standard actuel de soins pour l’ostéosarcome appendiculaire. Cependant, certains chiens ne sont pas considérés comme des candidats appropriés, en raison d’affections orthopédiques ou nerveuses sévères concomitantes ou encore d’une maladie intercurrente ou de stade III avec métastases squelettiques, et certains propriétaires refusent l’amputation. Ainsi, bien que l’ostéosarcome appendiculaire ne soit pas considéré comme une tumeur hautement sensible aux radiations, la radiothérapie peut être envisagée dans le cadre d’une thérapie multimodale lorsque l’excision chirurgicale n’est pas une option. La radiothérapie palliative consiste à administrer deux à quatre fractions de 6 à 10 Gy une fois par semaine. L’objectif est de réduire la douleur et la boiterie associées à l’ostéosarcome appendiculaire avec des effets indésirables aigus minimes, voire inexistants, induits par les rayonnements [8, 11]. En moyenne, 74 à 96 % des chiens répondent positivement au traitement (soulagement partiel ou total de la douleur) pour une durée de 1,8 à 4,3 mois suivant les études [11]. L’irradiation palliative peut être réitérée plusieurs fois, mais les propriétaires doivent être informés et conscients que l’administration continue de fortes doses par fraction peut induire des effets tardifs. Il est donc important d’évaluer le bénéfice de ce type de traitement selon le pronostic de survie de l’animal.

Comme il est peu probable que le rayonnement ait un effet palliatif substantiel si une fracture pathologique d’une tumeur osseuse est déjà présente, il n’est donc pas envisageable de proposer une stabilisation chirurgicale associée à une radiothérapie dans ce cas. Les ostéosarcomes buccaux et maxillo-faciaux sont des maladies localement agressives. Selmic et ses collaborateurs, dans leur étude rétrospective de 2014 portant sur 183 chiens, rapportent un meilleur contrôle local et une survie statistiquement plus longue chez les individus ayant subi une résection de la tumeur en marges saines (survie sans progression de 239 jours, temps de survie médian de 329 jours). Les ostéosarcomes du crâne sont, quant à eux, de plus mauvais pronostic [12].

Chez le chien, l’ostéosarcome de la mandibule et du maxillaire est considéré comme ayant un potentiel métastatique plus faible que les autres localisations axiales de cette tumeur. Dans une étude, parmi les chiens atteints d’ostéosarcome appendiculaire axial, 11 à 13 % ont présenté une extension métastatique et 35 à 46 % ont développé des métastases après le diagnostic [5]. La résection chirurgicale large, visant à assurer un contrôle local, est le traitement recommandé de l’ostéosarcome buccal et maxillo-facial canin, avec ou sans radiothérapie (néo)-adjuvante et/ ou chimiothérapie. La radiothérapie palliative (deux à trois fractions de 10 Gy par semaine) est justifiée lorsque l’option de traitement définitif n’est pas disponible, inacceptable pour le propriétaire ou d’un coût jugé prohibitif [3, 6].

3. LES TUMEURS DU TRACTUS URINAIRE

Certaines études se sont intéressées à l’association de la radiothérapie et de la chimiothérapie pour les chiens atteints d’un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie. La radiothérapie vésicale à visée palliative (5,75 Gy une fois par semaine pendant six semaines ou dix fractions une fois par jour de 2,7 Gy) ne semble apporter qu’une amélioration des signes cliniques urinaires. Le taux de réponse et la survie globale n’apparaissent pas supérieurs à ceux des études utilisant la chimiothérapie seule, sans radiothérapie associée [2, 10].

4. LES MALADIES MÉTASTATIQUES

En cas d’extension métastatique, des protocoles à visée palliative peuvent être prescrits (photo 2). Ces protocoles, qui utilisent traditionnellement des doses de rayonnement plus importantes et moins fréquentes, ont pour objectif principal de retarder la croissance tumorale et de soulager la douleur associée. De ce fait, les effets indésirables à long terme ne sont plus à considérer (durabilité du contrôle de la tumeur et effets secondaires tardifs des radiations). Par exemple, sur des métastases osseuses, des doses de 10 Gy en une à trois fractions doivent être envisagées pour espérer contrôler la douleur [9]. Outre les ostéosarcomes appendiculaires, les tumeurs qui peuvent le plus fréquemment métastaser sur les segments osseux sont les tumeurs mammaires, de la prostate, le carcinome transitionnel de la vessie, etc.

(1) Repérage avec une très grande précision des tumeurs à irradier et ajustement très fin de la projection des faisceaux de rayons X dans les zones à traiter.

Références

  • 1. Bley CR, Sumova A, Roos M et coll. Irradiation of brain tumors in dogs with neurologic disease. J. Vet. Intern. Med. 2005;19:849-854.
  • 2. Choy K, Fidel J. Tolerability and tumor response of a novel low-dose palliative radiation therapy protocol in dogs with transitional cell carcinoma of the bladder and urethra. Vet. Radiol. Ultrasound. 2016;57 (3):341-351.
  • 3. Dickerson ME, Page RL, LaDue TA et coll. Retrospective analysis of axial skeleton osteosarcoma in 22 large-breed dogs. J. Vet. Intern. Med. 2001;15:120-124.
  • 4. Dolera M, Malfassi L, Bianchi C et coll. Frameless stereotactic radiotherapy alone and combined with temozolomide for presumed canine gliomas. Vet. Comp. Oncol. 2018;16:90-101.
  • 5. Hammer A, Weeren F, Weisbrode SE et coll. Prognostic factors in dogs with osteosarcomas of the flat or irregular bones. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1995;31:321-326.
  • 6. Jasnau S, Meyer U, Potratz J et coll. Craniofacial osteosarcoma: experience of the cooperative German-Austrian-Swiss osteosarcoma study group. Oral Oncol. 2008;44:286-294.
  • 7. Mayer MN, Treuil PL, LaRue SM. Radiotherapy and surgery for feline soft tissue sarcoma. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009;50:669-672.
  • 8. Mueller F, Poirier V, Melzer K et coll. Palliative radiotherapy with electrons of appendicular osteosarcoma in 54 dogs. In Vivo 2005;19:713-716.
  • 9. Nolan MW, Dobson JM. The future of r adiotherapy in small animals: should the fractions be coarse or fine? J. Small Anim. Pract. 2018;59:521-530.
  • 10. Poirier VJ, Forrest LJ, Adams WM et coll. Piroxicam, mitoxantrone, and coarse fraction radiotherapy for the treatment of transitional cell carcinoma of the bladder in 10 dogs: a pilot study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2004;40 (2):131-136.
  • 11. Ramirez O, Dodge RK, Page RL et coll. Palliative radiotherapy of appendicular osteosarcoma in 95 dogs. Vet. Radiol. Ultrasound 1999;40:517-522.
  • 12. Selmic LE, Lafferty MH, Kamstock DA et coll. Outcome and prognostic factors for osteosarcoma of the maxilla, mandible, or calvarium in dogs: 183 cases (1986-2012). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;245 (8):930-938.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré : DÉFINITION DES SOINS PALLIATIFS

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit les soins palliatifs comme une approche qui améliore la qualité de vie des patients (et de leurs familles) confrontés aux manifestations cliniques liées à leur cancer. La radiothérapie palliative entre dans ce parcours de soins pour soulager les patients ou atténuer leurs symptômes (signes nerveux, obstructifs, gestion de la douleur et contrôle local). La radiothérapie à visée palliative est délivrée en une seule fraction ou en quelques fractions sur une à trois semaines au maximum. Les doses par fraction sont plus élevées. Elle n’a pas pour objectif d’augmenter la survie globale, mais uniquement la qualité de vie du patient.

CONCLUSION

La radiothérapie chez les animaux de compagnie est encore peu prescrite au regard des besoins, certainement par manque de disponibilité, mais aussi par défaut d’information. À ce propos, il est utile de rappeler que les indications dans un objectif palliatif sont de plus en plus nombreuses et correspondent à une demande émergente des propriétaires. L’inspiration du modèle humain est désormais une solution alternative indispensable à une euthanasie précoce qui a longtemps été la norme vétérinaire, faute de perspective crédible. La radio-oncologie vétérinaire continue de progresser dans la mise en œuvre de nouvelles technologies, techniques et protocoles, tout en améliorant la connaissance des résultats chez les animaux. Cependant, les protocoles optimaux pour une situation donnée sont encore grandement à préciser.

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