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CANCÉROLOGIE PRATIQUE
Dossier
Auteur(s) : Léa Vazquez
Fonctions : ProvenceVet
275, rue Jean Dausset
84140 Avignon
Guérir d’un cancer devient de plus en plus une réalité. Avec les protocoles classiques, les technologies modernes désormais à la disposition des centres spécialisés vétérinaires le permettent, même si leur disponibilité n’est pas uniforme sur le territoire.
Selon la définition fournie dans le premier article de ce dossier, la radiothérapie consiste à utiliser d’un agent physique afin de détruire les cellules cancéreuses par un rayonnement ionisant [15]. Elle peut être administrée dans le but de stériliser localement la tumeur ou utilisée comme une modalité du traitement palliatif pour soulager les animaux atteints des manifestations cliniques dues au cancer. Cet article explore la première indication. Elle concerne désormais bien plus de types tumoraux que ceux classiquement admis et il est essentiel de les connaître pour songer à référer, le cas échéant.
La réponse tissulaire normale, celle des tissus sains, limite la dose totale de rayonnement qui peut être utilisée. L’objectif de la radiothérapie vétérinaire est de parvenir à un contrôle local des tumeurs avec la probabilité la plus élevée et moins de 5 % de complications graves telles qu’une nécrose des os ou des tissus mous [11].
Lorsqu’un traitement de radiothérapie à visée définitive (historiquement “curative”) est prescrit, les doses et le fractionnement sont choisis dans le but de stériliser la tumeur localement (avant, après ou à la place de la chirurgie), c’est-à-dire de tuer les cellules cancéreuses sur le long terme. Mais ce protocole reste local et une association avec d’autres modalités de traitement (chirurgie, chimiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée) est le plus souvent nécessaire pour atteindre la rémission, voire la guérison. Chez le chien et le chat, le diagnostic étant plus tardif et les thérapies combinées moins accessibles qu’en oncologie humaine, l’objectif principal de la radiothérapie à visée définitive est d’améliorer la survie et la qualité de vie grâce à un meilleur contrôle tumoral local. Il est possible d’être “curatif” en associant ce traitement à des thérapies systémiques, puisque la guérison de certains cancers est effective (lymphome nasal chez le chat, certains mastocytomes, etc.) (tableau).
Il est important de préciser au préalable que, même si le traitement des tumeurs cérébrales est couramment discuté lors des congrès vétérinaires, il existe peu d’informations issues de la comparaison des résultats après différents types de traitement. En outre, la plupart des données concernent de petites séries de cas et des analyses rétrospectives qui comportent un biais inhérent [4]. Il n’y a pas eu d’essais cliniques prospectifs formels de conception robuste comparant diverses options de traitement pour les tumeurs intracrâniennes.
Concernant les décisions de traitement, il est donc difficile pour les vétérinaires de donner des indications faisant consensus à leurs clients. Néanmoins, la radiothérapie tient une place prépondérante dans la prise en charge des tumeurs intracrâniennes chez le chien, comme cela sera détaillé dans la partie dédiée. Actuellement, en France, la meilleure option disponible pour traiter les tumeurs intracrâniennes est la radiothérapie par modulation d’intensité, avec des protocoles normofractionnés (photo 1). Il s’agit d’une technique de radiothérapie qui permet de diminuer l’irradiation des tissus sains environnants (encadré). Toutefois, un paramètre important est à considérer chez les animaux sous radiothérapie ciblant une tumeur cérébrale : le risque anesthésique lié à une augmentation de la pression intracrânienne ou à une maladie du tronc cérébral. Un protocole approprié doit être choisi pour minimiser le risque de complications (ventilation, agents anesthésiques, etc.). En ce sens, inspiré de la médecine humaine, la radiothérapie stéréotaxique limite le nombre d’épisodes anesthésiques et représente un progrès considérable. Elle pourrait être prochainement disponible dans un centre spécialisé en France.
Les tumeurs primaires de l’hypophyse peuvent provenir de plusieurs types cellulaires différents (corticotropes, somatotropes, thyréotropes, etc.). La tumeur hypophysaire la plus cliniquement importante chez le chien est l’adénome corticotrope, à l’origine d’un hypercortisolisme [25].
Les chiens présentant des masses hypophysaires peuvent développer une maladie endocrinienne et/ ou des signes nerveux intracrâniens. La radiothérapie définitive et la radiothérapie palliative, utilisées chez des animaux présentant des masses hypophysaires, ont affiché un taux de survie à deux ans de 87 % avec la radiothérapie définitive, mais seulement de 32 % sans radiothérapie. Le temps de survie moyen dans le groupe traité était de 1 405 jours, versus 551 jours dans le groupe non irradié [25, 19]. Les protocoles conventionnels de radiothérapie cérébrale impliquent des semaines de traitement et/ou l’irradiation à doses élevées de zones cérébrales saines. En radiothérapie à visée définitive, une dose totale de 45 à 54 grays (Gy) est recommandée par de récentes études, avec 2,5 à 3 Gy par fraction, mais il existe d’autres protocoles déjà publiés (38 Gy) [12, 13, 18].
Si plusieurs publications décrivent les avantages potentiels de la radiothérapie stéréotaxique pour traiter différents types de tumeurs intracrâniennes chez le chien, les tumeurs hypophysaires y sont sous-représentées. Bien que la radiothérapie semble efficace pour contrôler les signes nerveux et augmenter la survie, il est difficile de prédire le résultat endocrinologique de ce traitement chez les chiens souffrant d’hypercortisolisme hypophysaire [25].
Chez le chat, la tumeur hypophysaire la plus cliniquement significative est l’adénome somatotrope sécrétant de l’hormone de croissance, qui provoque une acromégalie et un diabète sucré insulinorésistant [17]. L’acromégalie chez le chat est due à un adénome hypophysaire fonctionnel à l’origine d’une hypersécrétion de l’hormone de croissance et, par conséquent, du facteur de croissance 1 (IGF-1), analogue de l’insuline provenant du foie. Des options de prise en charge médicale, de chirurgie et de radiothérapie ont été explorées pour cette affection. La radiothérapie stéréotaxique est un traitement efficace et sûr pour les chats atteints d’acromégalie, avec une durée de survie médiane de 1 072 jours et une rémission diabétique observée chez 32 % d’entre eux [28]. Il n’est cependant pas encore accessible en France.
Les méningiomes sont les tumeurs cérébrales primitives les plus courantes chez le chien et le chat. Ces tumeurs métastasent rarement, mais peuvent provoquer des signes cliniques résultant de la compression, de l’invasion et de l’inflammation des tissus environnants du système nerveux central. En théorie, les méningiomes intracrâniens canins peuvent être traités par la chirurgie. Toutefois, une excision complète est difficile, étant donné la nature friable et infiltrante de ces tumeurs, et l’intervention n’est souvent pas réalisable en raison de l’emplacement et de la taille de la masse. La chirurgie seule n’est pas suffisante pour éviter les récidives. Ainsi, lorsque les méningiomes ne sont pas résécables, ou lorsque des cellules tumorales sont laissées après une résection chirurgicale incomplète, la radiothérapie est le traitement de choix. Les temps de survie médians après l’excision chirurgicale des méningiomes varient de 120 à 210 jours, mais sont augmentés à 540, voire 900 jours lorsque la chirurgie est associée à la radiothérapie [11]. Dans les cas où la radiothérapie est utilisée comme traitement primaire des méningiomes, la durée de survie médiane rapportée est de 9 à 19 mois, voire 23, selon la modalité de traitement utilisée (radiothérapie normofractionnée ou stéréotaxique) [2]. À titre comparatif, les méningiomes canins traités avec une prise en charge médicale conservatrice bénéficient d’une durée de survie médiane de 70 jours seulement [13]. Les protocoles de fraction conventionnelle (12 à 20 fractions de 2,5 à 4 Gy) sont historiquement utilisés pour l’irradiation externe par faisceau à visée définitive des tumeurs cérébrales [14]. Plus récemment, grâce à la radiothérapie stéréotaxique, les traitements peuvent s’effectuer en 3 à 6 fractions quotidiennes de 6 à 8 Gy. Le temps de survie médian global semble comparable aux résultats précédemment rapportés avec l’association chirurgie et radiothérapie [12].
Les tumeurs nasales constituent un bon exemple d’affection pour laquelle la radiothérapie est bien établie comme traitement de choix en première intention, mais il n’y a pas de prescription définitive ou palliative standard (photos 2a et 2b).
Les tumeurs nasales de type carcinome ou sarcome sont localement invasives et entraînent des signes cliniques tels qu’une épistaxis, des éternuements et un écoulement nasal. La radiothérapie externe fractionnée à visée définitive est considérée comme le standard de soins. En radiothérapie conventionnelle, en administrant 35 à 57 Gy en 10 à 19 fractions, les temps de survie rapportés s’étalent de 7 à 23 mois (photos 3a et 3b) [10, 13, 16, 22]. Les sarcomes et les carcinomes (épidermoïdes, indifférenciés et anapla siques, etc.) sont décrits comme associés à un plus mauvais pronostic que les chondrosarcomes [25].
Quelques études ont étudié la radiothérapie stéréotaxique chez les chiens atteints de tumeurs nasales. L’administration de trois fractions de 9 à 10 Gy ou d’une seule fraction de 20 Gy permettrait d’obtenir des résultats comparables à ceux rapportés avec une radiothérapie fractionnée conventionnelle. De plus, la fréquence des effets indésirables aigus induits par les rayonnements serait comparativement plus faible, tandis que celle des effets indésirables graves tardifs resterait similaire [10, 19].
Les lymphomes nasaux félins répondent bien et durablement à la radiothérapie. Chez le chat, les carcinomes et les sarcomes répondent de manière comparable aux tumeurs nasales du chien : 48 Gy administrés en fractions de 4 Gy sur quatre semaines assurent un taux de survie à un an de 44,3 %. Le type histologique et le stade clinique de la tumeur n’affectent pas le pronostic [25]. La réponse des carcinomes épidermoïdes du planum nasale dépend du stade de la tumeur. Ainsi, les chats atteints de tumeurs T1 ont une durée de survie médiane supérieure à cinq ans. Cependant, les tumeurs plus volumineuses et plus invasives montrent une réponse moins favorable lorsqu’elles sont traitées par radiothérapie fractionnée (40 Gy en fractions de 4 Gy sur trois semaines et demie) [25].
L’ostéosarcome appendiculaire est une tumeur relativement courante chez les chiens de race de grande taille. L’amputation du membre, associée à la chimiothérapie cytotoxique adjuvante, reste le standard de soins actuel pour cette affection, avec un temps de survie médian de 235 à 366 jours au lieu de 103 à 175 jours avec l’amputation seule, et de 30 à 90 jours avec un traitement antalgique seul [1, 25, 26].
La radiothérapie à visée définitive (en association avec une chimiothérapie) est décrite depuis 2004 avec soit un protocole d’irradiation externe fractionné (48 à 57 Gy en 19 fractions cinq jours par semaine), soit une radiothérapie stéréotaxique (20 à 30 Gy en une seule fraction). Les résultats sont prometteurs, avec une médiane de survie de 209 jours en radiothérapie conventionnelle, 586 jours avec une irradiation peropératoire, 363 jours avec un traitement stéréotaxique seul et 100 % de survie sans progression avec une association de radiochimiothérapie [3, 6, 26].
Le risque de fracture augmente de façon non significative dans toutes les études en comparaison de la radiothérapie par modulation d’intensité. Ce risque, qui atteint au maximum 8 % selon les études, reste plus qu’acceptable. De plus, les avantages apportés par la radiothérapie stéréotaxique (meilleur contrôle local, réponse plus rapide, taux de réponse plus important) sont en faveur de cette technique.
La radiothérapie à visée définitive peut permettre d’obtenir un contrôle tumoral local bon à excellent, mais elle est également associée à un taux modéré à élevé de complications radio-induites. Les animaux doivent donc être sélectionnés avec soin pour diminuer ce risque de complications (petites lésions intramédullaires pour la radiothérapie stéréotaxique, par exemple). La toxicité liée au traitement osseux la plus préoccupante est la fracture pathologique, non par l’affaiblissement de l’os, mais par les effets analgésiques des radiations qui peuvent pousser les animaux à trop s’appuyer sur le membre affecté.
Chez le chat, les tumeurs primaires touchant les os du squelette appendiculaire sont rares, mais l’ostéosarcome est la plus courante. Le traitement recommandé pour l’ostéosarcome appendiculaire félin non métastatique est l’amputation. Cependant, la radiothérapie stéréotaxique a été utilisée chez plusieurs chats pour le contrôle local des tumeurs [25].
De nombreuses tumeurs orales sont sensibles à la radiothérapie et, pour la plupart, la combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie donne les meilleurs résultats. L’initiation de la radiothérapie immédiatement après la chirurgie ne pose pas de problème si la ligne de suture est sans tension et bien vascularisée [22].
Comme les améloblastomes acanthomateux, les carcinomes épidermoïdes oraux canins et les mélanomes malins sont connus pour être sensibles aux radiations, la radiothérapie devrait être considérée dans le traitement primaire de ces tumeurs [25]. Pour les améloblastomes acanthomateux, qui sont même très sensibles aux radiations, le contrôle de la tumeur avoisine 90 %, avec une durée de survie globale de trois à huit ans (pour les chiens de moins de 8,3 ans, dont la tumeur est inférieure à 4 cm à l’initiation du traitement et recevant des doses supérieures à 40 Gy) [20]. Pour les carcinomes épidermoïdes oraux canins, également sensibles aux radiations, la survie médiane est de 240 à 450 jours selon la taille de la tumeur et sa localisation à l’initiation du traitement. Le pronostic apparaît meilleur pour les tumeurs situées rostralement [25].
Les chats atteints de carcinomes épidermoïdes oraux répondent très bien à la radiothérapie, mais une récidive tumorale rapide est fréquente. Les sensibilisateurs aux radiations tels que le carboplatine, mais aussi l’étadinazole ou la gemcitabine qui sont cependant difficiles d’accès en France, peuvent améliorer les taux de réponse [7].
Les fibrosarcomes oraux sont peu susceptibles de métastaser, mais peuvent être difficiles à contrôler localement. Avec l’association de la chirurgie et de l’irradiation adjuvante, la durée de survie médiane est généralement de 16 à 24 mois. Lorsque les tumeurs sont trop volumineuses pour être réséquées chirurgicalement, seule une radiothérapie stéréotaxique peut permettre un contrôle local [10]. Le mélanome malin, la tumeur buccale la plus courante chez le chien, est associé à un taux élevé de métastases régionales et à distance. Il est établi depuis longtemps que la radiothérapie hypofractionnée est efficace dans la prise en charge des animaux atteints de mélanome buccal souvent inopérable (trois à quatre fractions de 8 à 10 Gy par semaine). Chez les chiens présentant un mélanome oral incomplètement réséqué, un traitement par radiothérapie hypofractionnée (six fractions hebdomadaires de 6 Gy) couplé à une chimiothérapie à base de platine (administrée une heure avant l’irradiation) se révèle prometteur, avec une durée de survie médiane d’un an [9].
Ces sarcomes sont un groupe hétérogène de tumeurs qui proviennent des tissus mésenchymateux, y compris les muscles, les tissus adipeux, neurovasculaires, fasciaux et fibreux. Ils représentent environ 15 % de toutes les tumeurs cutanées et sous-cutanées chez le chien. Les néoplasmes malins de cette catégorie comprennent le fibrosarcome, la tumeur de la gaine nerveuse périphérique, les tumeurs des parois périvasculaires, le myxosarcome, le sarcome indifférencié, le liposarcome, le sarcome pléomorphe à cellules géantes, le rhabdomyosarcome et le léiomyosarcome. Pour la plupart des chiens atteints de sarcome des tissus mous de grade faible ou intermédiaire, le contrôle local est le principal objectif du traitement. En oncologie vétérinaire, comme chez l’homme, il est largement admis qu’une excision marginale d’un sarcome volumineux peut être combinée à des doses totales de rayonnement relativement élevées, en tant que traitement local à visée définitive. Différents protocoles, fractionnés (trois à cinq séances par semaine) ou hypofractionnés (une à deux séances hebdomadaires) sont envisageables [5, 8].
Les sarcomes des tissus mous peuvent être traités avec la radiothérapie seule. Cependant, le contrôle local des tumeurs n’est pas aussi durable qu’avec la combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie adjuvante, sauf pour les tumeurs situées près des coussinets, où les options chirurgicales sont limitées. Les résultats d’une étude récente suggèrent que le comportement clinique du myxosarcome diffère de celui des autres types de sarcome des tissus mous, avec un taux de récidive locale plus élevé et un temps de récidive plus court, même avec un traitement adjuvant [14]. Le risque de métastases aux nœuds lymphatiques semble plus élevé que ceux rapportés dans les études sur les sarcomes des tissus mous en général. Ces résultats suggèrent qu’une radiothérapie adaptative, avec l’irradiation des nœuds lymphatiques par radiothérapie stéréotaxique, pourrait être bénéfique pour le contrôle local.
Conflit d’intérêts : Aucun
La radiothérapie par modulation d’intensité est une forme de radiothérapie externe de haute précision. La dose d’irradiation délivrée par chacun des faisceaux n’est pas homogène, mais modulée de façon tridimensionnelle. Elle présente des avantages majeurs : la dose de rayons est concentrée sur le volume de la tumeur cancéreuse, épargnant les tissus et organes sains. Il devient ainsi plus facile de traiter des masses de forme complexe. Le bénéfice pour l’animal est double : les effets secondaires sont moins importants et le risque de récidive local est réduit.
Le fractionnement est l’un des piliers de la radiothérapie définitive depuis des décennies, mais avec l’avènement des techniques stéréotaxiques, certains groupes se sont tournés vers l’hypofractionnement comme thérapie potentielle à visée définitive. Cette technique est une solution alternative à la chirurgie invasive ou débilitante. Elle peut être utilisée en phase préopératoire comme moyen de réduction d’une tumeur jugée non résécable. Cependant, la radiothérapie stéréotaxique ne peut pas être employée pour traiter une tumeur en phase postopératoire, car le site chirurgical environnant devrait également être irradié, entraînant une toxicité sévère pour les tissus sains.
