PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE D’UNE TUMEUR COSTALE CHEZ UN CHIEN

Un chien de races croisées, âgé de 6 ans, est référé en consultation après l’apparition d’une masse au niveau de la paroi costale gauche, sans signe clinique associé.

DIAGNOSTIC

Un bilan d’extension locale et à distance, réalisé via un examen tomodensitométrique du thorax sous anesthésie générale, confirme la présence d’une masse tissulaire centrée sur le tiers moyen de la 8^e côte gauche, en contact avec les 7^e et 9^e côtes. La 8^e côte présente une ostéolyse majeure (^{photo 1}). Des biopsies de la masse, exécutées au cours de cet examen, sont en faveur d’une tumeur sarcomateuse compatible avec un chondrosarcome, sans pouvoir exclure un ostéosarcome.

En l’absence de métastase lymphatique ou pulmonaire, une prise en charge locale “agressive” est envisagée.

TRAITEMENT

L’animal est anesthésié et les régions thoracique et abdominale gauches sont préparées chirurgicalement. L’incision cutanée, centrée sur la masse, inclut des marges latérales de 3 cm. Les plans musculaires sont incisés en regard, en incluant la partie ventrale du muscle grand dorsal et l’insertion du muscle oblique externe. La paroi thoracique est retirée en bloc, en englobant les parties moyennes des côtes 7, 8 et 9 (^{photo 2}).

Une adhérence pulmonaire est découverte lors du retrait du volet costal, et une lobectomie partielle du lobe cranial gauche est réalisée, le fragment étant retiré en bloc avec le reste de la pièce. Un drain thoracique est mis en place. Le muscle grand dorsal gauche est délimité puis libéré de ses insertions dorsales sur les apophyses épineuses vertébrales. Le lambeau musculaire obtenu est mobilisé en regard du défaut costal et suturé localement par des points simples aux muscles intercostaux (^{photo 3}). Un drain aspiratif sous-cutané est mis en place et la peau est suturée de manière conventionnelle.

Le drain thoracique est retiré après 48 heures et le drain sous-cutané à 72 heures postopératoires.

Un suivi de la cicatrisation est réalisé tous les quatre à cinq jours. L’examen bactériologique d’une collection liquidienne sérohémorragique sous-cutanée, ponctionnée une semaine après l’intervention, revient négatif.

Aucune complication n’est observée ensuite. L’analyse histopathologique de la pièce d’exérèse révèle un chondro­sarcome, retiré en marges saines sur plus de 2 cm, sans envahissement tumoral du plan profond ni du lobe pulmonaire adhérent. Un suivi simple de la zone ainsi que du parenchyme pulmonaire est conseillé (examen radiographique du thorax tous les trois mois la première année, puis tous les six mois).

DISCUSSION

Les masses de la région thoracique incluent essentiellement les tumeurs costales (chondrosarcome, ostéosarcome) et sous-cutanées (de type sarcomes des tissus mous) adhérentes à la paroi thoracique. Pour ces deux entités tumorales, l’approche chirurgicale est déterminée par la palpation (mobilité des plans cutané et musculaire environnants) et la délimitation de la masse à l’examen tomodensitométrique. Cette étape importante permet de déterminer l’extension de l’exérèse et d’établir un plan de reconstruction thoracique pariétale.

La reconstruction d’une paroi thoracique a pour double objectif d’obtenir une étanchéité parfaite, pour rétablir le vide pleural, et d’assurer une rigidité pariétale minimale, nécessaire à la mécanique ventilatoire pulmonaire. Il est cependant admis que chez un animal présentant une capacité respiratoire normale, aucune conséquence fonctionnelle n’est attendue lors d’une excision incluant jusqu’à six côtes [²].

Les options de reconstruction pariétale thoracique sont l’utilisation des tissus autologues environnants, les implants prothétiques et une association de ces deux techniques.

Les tissus autologues disponibles incluent les lambeaux musculaires grand dorsal, oblique externe abdominal, transverse de l’abdomen, le diaphragme ou encore une association avec un greffon autologue de fascia thoraco-lombaire [¹]. Un avancement diaphragmatique permet la fermeture partielle du thorax lorsque la fenêtre est caudale à la 8^e côte, souvent sans affecter la capacité respiratoire de l’animal.

Le muscle grand dorsal est souvent employé sous sa forme de lambeau (musculaire ou myocutané) lorsqu’il est éligible, puisqu’il est robuste (grâce à sa vascularisation par l’artère thoracodorsale) et mobilisable à distance pour recouvrir de grandes zones [², ³].

Les implants prothétiques, sous la forme de grilles, sont réservés aux reconstructions complexes et pour lesquelles l’emploi de tissus autologues proches n’est pas envisageable. Plusieurs types d’implants existent et diffèrent en termes de solidité, d’étanchéité et de prix.

Le risque majeur associé à leur utilisation est septique, car un retrait est parfois nécessaire lors d’une infection persistante, malgré la mise en place d’une antibiothérapie adaptée. L’omentalisation du site de reconstruction (via un tunnel sous-cutané) peut améliorer le drainage et l’étanchéité, mais aucune statistique précise n’est disponible sur ce point. Lors de la mise en place d’un implant, il est cependant recommandé d’interposer une couche tissulaire entre celui-ci et la peau, et l’omentalisation devient alors une option [³].

Des implants biologiques (par exemple à base de sous-muqueuse de porc) ainsi que des implants biodégradables sont à l’étude, mais ils ne sont pas encore disponibles en médecine vétérinaire [²].

La mise en place de drains sous-cutanés est recommandée puisque la complication la plus fréquente est l’apparition d’un sérome, rapportée jusque dans 40 % des cas [³].

Références

• 1. De Battisti A, Polton G, de Vries M et coll. Chest wall reconstruction with latissimus dorsi and an autologous thoracolumbar fascia graft in a dog. J. Small Anim. Pract. 2015;56:218-222.
• 2. Johnston SA, Tobias KM. Thoracic Wall Reconstruction. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Elsevier, St. Louis. 2018:2001-2019.
• 3. Liptak JM, Dernell WS, Rizzo SA et coll. Reconstruction of chest wall defects after rib tumor resection: a comparison of autogenous, prosthetic, and composite techniques in 44 dogs. Vet. Surg. 2008;37:479-487.