OUTILS DIAGNOSTIQUES FACE À L’INHALATION DE CORPS ÉTRANGERS MIGRANTS

Les épillets sont des corps étrangers d’origine végétale qui peuvent pénétrer dans l’organisme par diverses voies. Ils sont dotés d’un pouvoir de migration élevé qui, en raison de leur forme en pointe, se produit de façon unidirectionnelle (encadré). De ce fait, ils peuvent provoquer des dégâts considérables sur leur trajet et être à l’origine de signes cliniques variés, dans un contexte aigu ou chronique. L’imagerie médicale, avec en particulier l’échographie et le scanner, constitue un outil diagnostique essentiel pour leur détection et l’évaluation de l’extension des lésions provoquées par leur migration. Elle permet également de planifier leur retrait par voie endoscopique, échoguidée ou chirurgicale. Un arrêt préalable de l’antibiothérapie est fortement recommandé, si l’état clinique de l’animal le permet, afin de faciliter l’exploration des régions affectées par la migration des épillets.

Cet article présente les méthodes de diagnostic lors d’inhalation d’épillets migrants, selon leur trajet dans le corps de l’animal.

1. CAVITÉS NASALES

L’inhalation d’un corps étranger végétal est souvent à l’origine de signes cliniques aigus qui motivent rapidement un examen direct de la cavité nasale pour permettre son retrait. Néanmoins, dans certains cas la présence du corps étranger passe inaperçue et sa présence prolongée est à l’origine d’une rhinite nécessitant une investigation qui débute bien souvent par la réalisation d’un examen d’imagerie.

Examen radiographique

Les cavités nasales et les sinus paranasaux sont des cavités aériques délimitées par de multiples os et qui comprennent en leur sein de fines structures osseuses, les cornets nasaux et les volutes de l’ethmoïde. Sur un cliché radiographique, toutes ces structures se superposent, ce qui rend difficile l’examen du contenu des cavités nasales.

Les épillets ne sont pas visibles à la radiographie, car ils sont radiotransparents. Leur présence peut être suspectée sur un cliché de face, lorsqu’une augmentation d’opacité, traduisant une accumulation de sécrétions, est notée dans l’une des cavités nasales. Ce critère est néanmoins peu spécifique, une image similaire pouvant être obtenue lors d’une rhinite, quelle que soit son origine. Cette augmentation d’opacité est également observée dans le sinus frontal du même côté et s’accompagne de modifications des structures osseuses intranasales et extranasales (lyse ou réaction périostée) [¹⁸].

Examen tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique est la technique de choix pour évaluer les cavités nasales puisqu’il permet de s’affranchir de la superposition des structures anatomiques et d’obtenir une meilleure résolution de contraste que la radiographie. Selon les études, la visualisation des corps étrangers intranasaux au scanner varie de 5 à 42 % [⁹, ¹¹]. Ces derniers sont de forme linéaire à tubulaire, d’atténuation variable, et souvent visibles dans différents plans de reconstruction. D’autres critères sont décrits afin de suspecter leur présence et d’orienter au mieux l’examen endoscopique (^{photos 1} et ²). Il s’agit notamment :

- d’une accumulation de liquide dans les cavités nasales, le plus souvent unilatérale ;

- d’une lyse focale des cornets nasaux, le plus souvent située au niveau de l’aspect ventral des cavités nasales ;

- d’une atteinte des os paranasaux, dans les cas chroniques.

En outre, la présence de ces corps étrangers est parfois associée à la présence concomitante d’une aspergillose, dont l’aspect est souvent caractéristique au scanner [¹⁴]. La formation de plaques aspergillaires localisées autour du corps étranger, sans autres signes évocateurs de cette affection au scanner, est également rapportée, rendant nécessaire la réalisation d’un examen endoscopique scrupuleux.

Examen endoscopique

Lors de forte suspicion anamnestique et clinique d’inhalation d’un épillet, ou lorsque l’examen tomodensitométrique est évocateur, une exploration visuelle directe des cavités nasales est indiquée.

Dans certains cas, elle peut être réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’un otoscope. Toutefois, lorsque l’épillet est plus distal au sein des cavités nasales ou du nasopharynx, l’examen rhinoscopique est souvent la clé du diagnostic et du retrait. Il nécessite cependant une courbe d’apprentissage parfois longue et exigeante, les circonvolutions des cornets nasaux et la fragilité de leur muqueuse rendant complexe une exploration exhaustive des deux cavités nasales et du nasopharynx.

Par ailleurs, l’anesthésie doit être suffisamment profonde et l’analgésie correctement assurée pour que l’animal ne se réveille pas au toucher de la muqueuse nasale. En effet, tout traumatisme iatrogène de la muqueuse peut provoquer un saignement parfois abondant puis la formation d’un caillot au sein de la cavité nasale explorée, ce qui empêche la détection de certains corps étrangers.

En l’absence de saignement abondant, un corps étranger doit être suspecté face à un écoulement mucopurulent unilatéral, une rhinite érosive focale, des portions végétales au sein d’une cavité nasale, voire, lorsque le corps étranger devient chronique, des plaques aspergillaires venant s’agglomérer sur et autour de ce dernier. La saisie avec une pince passée le long de l’endoscope ou au sein d’un canal opérateur permet alors l’extraction du corps étranger.

2. THORAX

Dans certains cas, l’inhalation d’un épillet peut provoquer une migration de celui-ci dans l’appareil respiratoire profond, préférentiellement au niveau des bronchioles terminales, mais parfois jusque dans la cavité pleurale.

Examen radiographique

La radiographie thoracique est bien souvent le premier examen réalisé chez les animaux présentés en consultation pour une toux, une dyspnée et une intolérance à l’effort potentiellement associées à une hyperthermie. Il est rare de visualiser directement le corps étranger. Néanmoins, des signes indirects de la présence de ce dernier peuvent être recherchés, tels que :

- un épaississement de la paroi de certaines bronches et une dilatation de leur lumière, indiquant une bronchiectasie ;

- des plages d’infiltration alvéolaire situées en continuité de ces bronches élargies et préférentiellement en périphérie des lobes pulmonaires ;

- un épanchement pleural ;

- un pneumothorax en cas de perforation pulmonaire secondaire à la présence du corps étranger ou à sa migration (^{photo 3}).

Examen tomodensitométrique

Les épillets intrathoraciques sont visualisés de façon inconstante dans 20 à 50 % des cas au scanner, et apparaissent alors sous la forme d’éléments d’atténuation de tissus mous s’ils sont entourés d’air, ou ont un aspect hyperatténuant, parfois associé à du gaz, s’ils sont environnés de liquide ou de tissus mous [¹, ¹⁹]. Ils peuvent être présents dans les lumières bronchiques, l’espace pleural ou les tissus mous de la paroi costale ou abdominale, ainsi que dans les piliers du diaphragme et dans les muscles sous-lombaires après leur migration au travers des coupoles diaphragmatiques.

Comme plusieurs corps étrangers intrathoraciques peuvent être présents chez un même animal (14 à 40 % des cas selon les études), un examen au scanner scrupuleux de tous les lobes pulmonaires est nécessaire, afin d’orienter au mieux un examen broncho­scopique ou une intervention chirurgicale (^{photos 4a} et ^4b) [¹].

En plus des lésions précédemment décrites à la radiographie, le scanner permet de visualiser, de manière plus précoce :

- le comblement d’une ou de plusieurs lumières bronchiques par du matériel d’atténuation tissulaire ;

- un pneumothorax ou un épanchement pleural (leur quantité peut ainsi être évaluée) ;

- d’éventuels sites de perforation pulmonaire ;

- l’existence d’une lymphadénomégalie intratho­racique ;

- la présence d’un épaississement des plèvres, des muscles intercostaux, des piliers du diaphragme, des muscles sous-lombaires et des tissus sous-cutanés dans la région thoracique.

Un pneumothorax spontané, induit par la migration d’épillets, surviendrait dans environ 5 % des cas selon une étude, mais il semble que ce taux soit plus élevé dans les régions endémiques [¹³]. En effet, un pneumo­thorax spontané résulte, dans 22,5 % des situations, de la migration d’un épillet, et l’accumulation pleurale d’air est le plus souvent asymétrique, plus marquée du côté où le corps étranger est localisé [¹⁵, ¹⁹]. Les lobes pulmonaires caudaux sont préférentiellement atteints et les sites de perforations peuvent être identifiés à l’examen au scanner [¹].

Examen endoscopique

L’examen bronchoscopique tient une place importante dans le diagnostic et le traitement des corps étrangers bronchiques. Il peut être précédé d’un examen tomodensitométrique permettant de localiser et de dénombrer les bronches suspectes, ou être réalisé d’emblée lors de suspicion clinique et/ou radiographique.

Tout comme l’exploration rhino­scopique, il nécessite une courbe d’apprentissage longue liée à la gestion d’une anesthésie fixe (souvent avec prémédication suivie de l’administration de propofol en perfusion continue ou au besoin) sans relais gazeux, l’identification des anomalies, le choix du matériel de retrait adéquat, et le travail ciblé dans des bronches parfois de faible diamètre avec une visualisation souvent incomplète du corps étranger. Dans la plupart des cas, un endoscope flexible de grand diamètre (par exemple, 8,8 mm) est utilisé pour des chiens de grande taille qui présentent des épillets au sein de bronches souches, alors qu’un instrument de plus faible diamètre (3 ou 4,9 mm) est préféré chez des animaux de plus petite taille ou pour progresser au sein de bronches plus étroites. L’utilisation d’une pince alligator, passée dans le canal opérateur, permet de saisir avec précision le corps étranger. Trois personnes sont nécessaires afin que la procédure se déroule sereinement et de façon optimale (gestion de l’anesthésie, manipulation de l’endoscope et de la pince). La saturation en oxygène doit être surveillée tout au long de l’examen, car des phases de désaturation liée à des apnées et l’obstruction de certaines bronches par l’endoscope peuvent survenir. Dès qu’une telle baisse en saturation est constatée, l’examen doit être interrompu, l’animal intubé et oxygéné pendant plusieurs minutes, avant d’entreprendre un nouvel essai.

Selon une étude en cours de publication, réalisée au centre hospitalier vétérinaire Languedocia, plus de la moitié des épillets sont retirés de bronches droites, ce qui est en accord avec de précédents résultats [⁵]. Les barbules ne sont pas toujours visibles, mais plusieurs éléments permettent de suspecter la présence d’un ou de plusieurs épillets, comme la visualisation d’un matériel à l’aspect purulent sur le plancher du larynx, le long de la trachée et/ou de l’arbre bronchique, une bronchiectasie, mais aussi des nodules bronchiques volumineux, pouvant parfois obstruer totalement la lumière des bronches concernées.

Lorsqu’il est pratiqué par un praticien aguerri, le taux de complications du retrait endoscopique d’un épillet bronchique est faible, dominé par des saignements superficiels. Selon les études, le taux de succès avoisine 80 % [¹⁷]. Chez certains animaux, un réveil est quelquefois décidé avant l’extraction complète de l’épillet, en raison d’une mauvaise visualisation ou d’un saignement. Une seconde procédure est alors programmée le lendemain, ou quelques jours après la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire et antibiotique.

3. MUSCULATURE SOUS-LOMBAIRE

Examen radiographique

La radiographie abdominale constitue un examen de choix pour l’évaluation initiale de nombreux animaux présentés en consultation pour une hyperthermie ou des épisodes algiques impliquant l’abdomen ou le squelette axial. Elle permet une première exploration des structures abdominales et constitue, avec le scanner, l’examen complémentaire à privilégier afin d’évaluer les structures osseuses.

Dans le cas de la migration d’un corps étranger, elle permet de rechercher :

- un épaississement de la musculature sous-lombaire ;

- une réaction périostée parfois irrégulière au niveau de l’aspect ventral des vertèbres thoraciques caudales et lombaires ;

- une sclérose et une irrégularité des plateaux vertébraux, de part et d’autre d’un espace intervertébral thoracique, lombaire ou sacré, indiquant une probable discospondylite ;

- d’éventuelles anomalies de la portion visible du thorax.

La présence d’une réaction périostée à l’aspect ventral des corps vertébraux traduit la présence d’une périostite de contact secondaire à l’inflammation créée et entretenue par le corps étranger dans les tissus musculaires sous-jacents (^{photo 5}) [⁶]. Néanmoins, ces changements osseux ne sont pas toujours présents. Leur apparition peut être tardive, rendant souvent nécessaire la réalisation d’autres examens plus sensibles tels que le scanner et l’échographie, afin de compléter l’exploration. La réalisation d’un marquage du sinus de drainage par du produit de contraste (fistulographie) a été peu à peu délaissée, en raison du nombre important de faux négatifs et de faux positifs, au profit du scanner et de l’écho­graphie qui offrent de meilleures sensibilité et spécificité [¹⁰].

Examen tomodensitométrique

La réalisation d’un examen au scanner thoraco-abdo­minal a pour avantages de permettre une visualisation en trois dimensions du corps de l’animal, une recherche de l’origine et une évaluation de l’extension du ou des sinus de drainage, ainsi qu’une identification des éventuels abcès sous-lombaires associés. Pour la détection des épillets, la sensibilité de cet examen est bonne, se situant autour de 80 % [⁴, ⁸]. Ces abcès sont identifiés par un épaississement hétérogène des muscles sous-lombaires, associé à la présence de logettes au rehaussement périphérique, et sont en continuité avec des sinus de drainage qui apparaissent sous la forme d’épaississements tubulaires, avec une atténuation de tissu mou rehaussant également à leur périphérie (^{photos 6a} et ^6b). Ils peuvent provenir de la région cutanée ou sous-cutanée, mais aussi du thorax secondairement à l’inhalation du corps étranger et à la migration de ce dernier dans l’arbre bronchique périphérique, puis à travers le diaphragme, avant de rejoindre la musculature sous-lombaire.

S’il n’est pas systématique d’identifier un épillet au scanner, une étude récente a montré que la mise en évidence de bulles de gaz au sein de la musculature sous-lombaire est un signe fiable évocateur de la présence d’un corps étranger à proximité de ces bulles [⁸].

D’autres signes secondaires à la présence d’un corps étranger dans les muscles sous-lombaires peuvent être évalués avec plus de précision au scanner, tels que la présence d’une ostéite vertébrale, d’un envahissement du canal vertébral par du matériel rehaussant représentant un empyème, ou encore l’existence d’une discospondylite qui a récemment été identifiée comme un facteur pronostique négatif influençant une récidive chez les animaux après une intervention chirurgicale (^{photo 7}).

Examen échographique

Les épillets sont visibles à l’échographie sous la forme de deux ou trois fines lignes hyperéchogènes, de taille variable mais habituellement comprise entre 4 et 15 mm, fusiformes et souvent associées à une ombre acoustique dans le plan sagittal [⁷]. Ces corps étrangers sont situés dans les tissus musculaires, des fascias ou sous-cutanés, qui apparaissent épaissis et hyperéchogènes par rapport aux tissus sains et contiennent des logettes dont le contenu hypoéchogène particulaire indique la présence de liquide purulent (^{photo 8}). Ils peuvent aussi se loger au sein des épaississements tissulaires hétérogènes de ces structures anatomiques, en cas de formation de granulomes. Des trajets tubulaires au centre hypoéchogène sont parfois observés en continuité de la zone où le corps étranger est présent, ce qui évoque la présence d’un sinus de drainage. Des bulles de gaz, caractérisées à l’échographie par la présence de foyers punctiformes hyperéchogènes parfois mobiles, associés à un artefact de réverbération, peuvent être visualisées au sein de la logette. Les graisses qui entourent les tissus concernés par la migration du corps étranger sont généralement hyperéchogènes, signant une stéatite secondaire à l’inflammation provoquée. Les nœuds lymphatiques de la chaîne lombo-aortique ou sous-lombaire sont souvent épaissis, de forme arrondie et hypoéchogènes en réaction à la présence de l’épillet. Si l’échographie est un outil de choix compte tenu de son excellente sensibilité pour la détection des épillets, l’évaluation complète d’un volumineux sinus de drainage se révèle parfois fastidieuse [¹⁶]. De plus, l’examen de la musculature sous-lombaire, principalement son aspect cranial, peut être complexe chez les chiens de grand format, étant donné la profondeur de leur abdomen et la présence de gaz dans les anses intestinales.

La réalisation d’un examen échographique per­opératoire permet de s’affranchir de ces contraintes en positionnant directement la sonde sur la musculature sous-lombaire et, dans certains cas, d’envisager le retrait de l’épillet avant le curetage chirurgical du sinus de drainage, afin de limiter les risques de récidive [², ³, ¹²]. L’identification préalable au scanner du sinus de drainage dans sa totalité et de signes évocateurs de la présence d’épillets permet de focaliser la recherche échographique pour en faciliter la détection.

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