CORPS ÉTRANGERS VÉGÉTAUX MIGRANTS : TRAITEMENT ET PRONOSTIC

Une fois les corps étrangers migrants identifiés, le cœur du traitement consiste à les extraire et à prendre en charge les lésions secondaires. Les techniques disponibles pour cette prise en charge dépendent en grande partie de la localisation du corps étranger, qui peut rester dans l’arbre respiratoire, mais également poursuivre sa migration dans l’espace sous-cutané ou dans les muscles sous-lombaires en traversant les piliers du diaphragme. Différentes méthodes mini-invasives ont été décrites ces dernières années, afin de limiter la douleur postopératoire et les risques associés à ces procédures. Néanmoins, des prises en charge chirurgicales invasives sont, dans certains cas, inévitables.

1. CORPS ÉTRANGERS NASAUX

Retrait par voie endoscopique

Le retrait des corps étrangers nasaux est généralement réalisé par voie endoscopique. En effet, une grande partie des cavités nasales peut être évaluée grâce à cet examen. Seule la zone centrale de ces cavités est difficile à atteindre. La portion rostrale est facilement accessible en utilisant un endoscope rigide, même chez le chat [⁷, ¹⁶]. En revanche, le nasopharynx ne peut être correctement exploré qu’à l’aide d’un endoscope souple, qui permet d’effectuer une rétroversion par voie pharyngée (^{photo 1}) [¹³]. Des pinces à endoscopie introduites à travers un canal opérateur sont utilisées pour retirer les corps étrangers lors de ces procédures. Pour extraire les plus rostraux, le retrait peut également être réalisé à l’aide d’un otoscope et d’une pince à glissement de Hartmann. Si le corps étranger est visualisé lors de l’endoscopie, son extraction est effectuée au cours de cet examen dans la quasi-totalité des cas.

Les complications lors de ce type d’intervention sont rares et se limitent à des saignements qui peuvent être abondants et durer plusieurs minutes. Le déclenchement de tels saignements doit évidemment être évité, car ils peuvent rapidement compromettre la bonne visualisation des cornets nasaux et des corps étrangers. Il est également fréquent ­d’observer des éternuements inversés au cours des premières heures. Quelles que soient la durée et la nature des signes cliniques, une résolution complète de l’atteinte est observée dans 97 % des cas [⁷]. Dans le cas contraire, une rhinite chronique peut subsister.

Si cet examen peut être réalisé sous sédation profonde ou anesthésie fixe, le recours à une anesthésie générale gazeuse permet toutefois de sécuriser les voies aériennes, notamment en cas de saignements durant la procédure.

Aucun traitement n’est nécessaire une fois le corps étranger retiré lorsque aucun signe important de rhinite n’est observé (jetage purulent, éternuements répétés plusieurs jours après le retrait). Dans le cas contraire, un traitement anti-inflammatoire et/ou antibiotique à large spectre est à mettre en place pendant une à deux semaines.

Retrait chirurgical

Lorsque le retrait du corps étranger est impossible par voie endoscopique (site difficile à atteindre, taille trop importante ou corps étranger enchâssé dans la muqueuse), le traitement est chirurgical. Bien qu’une approche dorsale soit envisageable, une rhinotomie ventrale est préférable. Cette dernière est moins invasive et la cicatrisation par le palais reste bien tolérée. Avant de commencer l’intervention, des compresses sont placées au niveau du pharynx, juste en avant du larynx, afin de limiter au maximum les risques de fausse déglutition à la suite des saignements et des rinçages qui seront pratiqués.

Concernant l’acte chirurgical en lui-même, la muqueuse palatine et le périoste sont incisés et élevés grâce à un élévateur à périoste, puis l’os palatin est réséqué à l’aide d’une fraise motorisée ou de pinces (gouges ou Kerrison). La dissection extensive des cornets nasaux doit être évitée le plus possible, afin de limiter le risque de rhinite postopératoire persistante. Une fois le corps étranger identifié et extrait, la muqueuse palatine est suturée. La fermeture est réalisée dans l’idéal en deux plans, selon la taille de l’animal [¹]. En cas d’incision concomitante du palais mou, une fermeture en trois plans de ce dernier est recommandée.

En phase postopératoire, une antibiothérapie à large spectre est mise en place, dont la durée est à adapter selon l’extension des lésions secondaires dans la cavité nasale. Un traitement à base d’un anti-inflammatoire non stéroïdien ou d’un antalgique peut y être associé. Une alimentation molle est également fournie durant quinze jours environ, jusqu’à la cicatrisation du site chirurgical. Une résolution complète des signes cliniques est rapportée dans 95 à 100 % des cas [¹¹, ¹²].

La principale complication postopératoire est l’appa­rition d’une fistule oronasale au niveau du site chirurgical, rapportée dans moins de 5 % des cas [¹¹, ¹²]. Une seconde intervention est alors nécessaire pour refermer cette fistule. Des rhinites chroniques persistantes sont également décrites, leur survenue étant essentiellement liée à l’existence de lésions nasales préopératoires.

2. CORPS ÉTRANGERS TRACHÉO-BRONCHIQUES ET THORACIQUES

La prise en charge des corps étrangers trachéo-bronchiques dépend essentiellement de leur localisation. Pour les plus proximaux, dont les corps étrangers trachéaux et ceux dans les bronches souches et les bronches principales, un retrait par endoscopie est conseillé. Concernant les corps étrangers végétaux, les études rapportent un taux de réussite jusqu’à 100 % pour les localisations trachéales et de 70 à 97 % pour les implantations bronchiques chez le chien, lorsqu’ils sont visualisés au cours de l’examen endoscopique [⁹, ¹⁴, ¹⁵, ²²]. En revanche, cette visualisation peut être compromise lorsque le corps étranger se trouve dans les bronches les plus distales. Ainsi, dans une étude, chez 55 % des chiens présentant un corps étranger végétal pulmonaire retiré chirurgicalement, ce dernier n’avait pas été visualisé au préalable à la bronchoscopie [⁹].

Retrait par voie endoscopique

L’endoscopie est réalisée sous anesthésie fixe. Afin d’ajuster au mieux celle-ci, l’utilisation d’un inducteur par titration à action rapide comme le propofol ou l’alfaxalone est conseillée, après une prémédication qui doit prendre en compte un possible échec et ainsi un transfert en chirurgie. Par conséquent, des analgésiques de paliers 3 ou plus sont préférés, comme la morphine (à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse) ou la méthadone (à raison de 0,1 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse). Mieux vaut éviter les morphiniques de paliers moins élevés avec une affinité supérieure aux récepteurs µ-agonistes, tels que le butorphanol ou la buprénorphine, car l’analgésie n’est pas suffisante si une intervention doit être réalisée à la suite de l’endoscopie. Un myorelaxant peut être ajouté, comme une benzo­diazépine (diazépam ou midazolam à la dose de 0,2 à 0,3 mg/kg par voie intraveineuse). Une oxygénation par flow-to-nose est également maintenue durant la totalité de l’examen, réalisé à l’aide d’un endoscope souple, dont la taille doit être adaptée à celle de l’animal.

Bien que la localisation ait été précisée au préalable par un examen tomodensitométrique, durant ­l’endoscopie chaque bronche accessible doit être vérifiée, certains corps étrangers de faible diamètre passant parfois inaperçus au scanner. Les études montrent une bonne corrélation entre la bronchoscopie et la confirmation de la présence de corps étrangers pulmonaires par la chirurgie dans seulement 50 à 81 % des cas [⁹]. Le plus souvent, les premiers signes évocateurs consistent en une bronchiectasie et une inflammation bronchique. Ces signes peuvent être les seuls indicateurs de la présence d’un corps étranger végétal qui n’est pas visible, et ils sont observés dans la totalité des cas de localisation pulmonaire avec un retrait par bronchoscopie ou secondairement par chirurgie [⁹, ¹⁵, ²²]. Quelquefois, un écoulement purulent ou hémorragique comble la bronche, ne laissant apparaître le corps étranger qu’après une aspiration ciblée [¹⁵, ²²].

Le retrait est effectué à l’aide de pinces “crocodile” spécifiques, insérées dans le canal opérateur (^{photos 2a} à ^2c). Il se révèle parfois complexe, notamment lorsqu’une partie du corps étranger est enchâssée dans la muqueuse bronchique, par exemple avec les épis dont les spicules sont plantés dans la muqueuse. Le retrait en plusieurs morceaux est possible si le corps étranger se fragmente. Toutefois, si l’un des fragments n’est pas retirable, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Une fois la procédure terminée, des clichés radiographiques du thorax sont réalisés afin de vérifier l’absence de pneumothorax, qui peut survenir à la suite du retrait du corps étranger. En cas de pneumothorax, celui-ci est ponctionné. Toutefois, si une recollection rapide est observée, une prise en charge chirurgicale est recommandée (lobectomie pulmonaire généralement).

Retrait chirurgical

Pour les corps étrangers non retirables par l’endoscopie ou ceux responsables d’un pneumothorax spontané, une prise en charge chirurgicale s’impose et passe, dans la plupart des cas, par la réalisation d’une lobectomie pulmonaire. Celle-ci peut être partielle ou complète selon la localisation. Plusieurs lobectomies sont réalisées si nécessaire. Toutefois, le volume total pulmonaire retiré ne doit pas dépasser 50 %, afin de prévenir une hypertension pulmonaire sévère aiguë pouvant conduire à la mort de l’animal [¹⁷]. Ces interventions peuvent être effectuées par thoracotomie ou sternotomie. Lorsque les lésions sont situées dans un seul hémithorax, une thoracotomie est pratiquée du côté de la lésion identifiée, au niveau du 4^e ou 5^e espace intercostal pour les lobes craniaux, au 5^e espace pour le lobe moyen droit et au 5^e ou 6^e espace intercostal pour les lobes caudaux. Lorsque les lésions sont bilatérales, un abord chirurgical par sternotomie est entrepris pour évaluer l’ensemble des deux hémithorax. Toutefois, cet abord peut être plus difficile à réaliser techniquement et est associé à un taux de complications plus important par rapport à une thoracotomie. De plus, l’inspection de la partie dorsale des lobes pulmonaires et des piliers du diaphragme, sites fréquents de logement des corps étrangers, se révèle très délicate via une sternotomie. Une autre possibilité consiste alors en la réalisation de deux thoracotomies successives, une pour chaque hémithorax. Cette dernière option est la solution privilégiée par l’équipe chirurgicale du centre hospitalier vétérinaire Languedocia.

Pour la réalisation d’une lobectomie totale, l’artère, la veine et la bronche souche sont ligaturées avant la section et le retrait du lobe. Pour les lobectomies partielles, seul l’apex des lobes est retiré après la mise en place de sutures dites de Matelassier ou l’utilisation de pinces d’autosuture (agrafeuses). Grâce à l’emploi de ces pinces, qui permettent ­d’obtenir une bonne étanchéité lors d’une lobectomie partielle à l’aide de rangées d’agrafes sans avoir à utiliser de sutures manuelles, des techniques mini-invasives sous thoracoscopie ont été développées [⁵, ²¹]. Elles permettent une bonne évaluation de l’ensemble de l’aire pulmonaire de l’hémithorax atteint ainsi que des structures non pulmonaires, comme les piliers du diaphragme, dans lesquels peuvent migrer les épillets et qui sont difficilement atteignables via une thoracotomie classique (^{photo 3}). Toutefois, la réalisation d’une lobectomie pulmonaire sous thoracoscopie est parfois techniquement difficile. Pour y remédier, il existe des méthodes par thoracosopie assistée : après la localisation de la lésion et la préhension du lobe ou de la portion de lobe à retirer, une minithoracotomie est réalisée autour de la zone d’insertion du port instrumental afin de procéder plus aisément à la lobectomie [²⁰].

Une fois la procédure effectuée, un drain thoracique est placé, ou deux si les deux hémithorax ont été traités. Le retrait du drain est décidé selon sa production durant l’hospitalisation.

Suivi

Quelle que soit la prise en charge, une fois l’animal sorti d’hospitalisation, un traitement antibiotique à large spectre est mis en place durant dix à trente jours suivant l’étendue des lésions (amoxicilline-acide clavulanique à la dose de 12,5 mg/kg per os deux fois par jour ou céfalexine à raison de 30 mg/kg per os deux fois par jour, en première intention). Si des prélèvements ont pu être effectués et envoyés pour une analyse bactériologique, le traitement sera adapté selon les résultats. Cette analyse est particulièrement importante si un pyothorax est identifié.

En cas de prise en charge chirurgicale, un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est entrepris. Il peut être remplacé ou complété par un traitement antalgique (tramadol à la dose de 2 à 5 mg/kg per os trois fois par jour, ou gabapentine à la dose de 10 mg/kg per os deux ou trois fois par jour). Un repos d’un mois doit également être respecté à la suite du retrait chirurgical.

Lorsque le corps étranger est retiré, le pronostic de récupération est très bon. Toutefois, une surveillance est nécessaire au cours du premier mois qui suit la chirurgie ou le retrait endoscopique. En effet, même si cela reste rare, l’animal peut développer une bronchopneumonie ou un pyothorax lors d’un échec du traitement antibiotique. Des pneumo­thorax peuvent également survenir en phase post­opératoire à la suite d’une lobectomie pulmonaire, mais ce risque est très limité si aucune production n’a été observée pendant les premières heures après l’intervention. Enfin, des cas de torsion de lobes pulmonaires, plusieurs mois après la réalisation d’une lobectomie, sont rapportés [³, ¹⁸].

3. CORPS ÉTRANGERS SOUS-CUTANÉS ET SOUS-LOMBAIRES

Retrait des corps étrangers superficiels

Les corps étrangers sous-cutanés peuvent, dans la majorité des cas, être retirés de manière mini-invasive. Après l’identification du corps étranger par échographie, le retrait est effectué sous anesthésie générale et un taux de réussite de 100 % est rapporté [⁶, ⁸]. La zone est préparée chirurgicalement. Une incision est pratiquée à la lame froide n° 11 sous contrôle échographique. Un clamp hémostatique fin ou une pince à glissement de Hartmann est introduit par l’incision réalisée. Le corps étranger est attrapé, puis retiré sous contrôle échographique. Il est important de vérifier que tous les éléments identifiés à l’échographie sont effectivement retirés, afin de limiter les risques de récidive. Ensuite, si une collection purulente organisée en abcès est observée, la prise en charge est chirurgicale (nettoyage, irrigation et retrait des tissus nécrosés). Dans le cas contraire, un rinçage abondant est effectué via l’incision. Celle-ci est laissée ouverte pour permettre le drainage d’éventuelles productions à la suite de l’intervention. La fermeture se fait alors par seconde intention. Une antibiothérapie à large spectre est mise en place durant une à deux semaines, couplée à un traitement à base d’AINS ou d’antalgiques. La réalisation d’un examen bactériologique n’est pas nécessaire en première intention si le corps étranger est retiré et que les lésions sont peu étendues. Toutefois, en cas de récidive ou d’implication des structures profondes, il est fortement recommandé. Lors du retrait d’un corps étranger sous-­cutané, aucune récidive d’abcès n’est décrite dans les études sur le sujet [⁶, ⁸].

Retrait des corps étrangers profonds

L’utilisation de l’échographie afin de faciliter le retrait des corps étrangers végétaux situés plus profondément est possible, après leur détection via l’examen tomodensitométrique dans la plupart des cas. Néanmoins, en cas d’une insertion dans les muscles sous-lombaires, la profondeur, la localisation sous les vertèbres, ainsi que la proximité avec la veine cave et l’aorte permettent rarement un retrait échoguidé par voie transcutanée sans risque. Un abord chirurgical par laparotomie est alors nécessaire afin de prendre en charge l’abcès (^{photo 4}). Une échographie peropératoire peut ainsi être réalisée après avoir repéré la zone d’intérêt par palpation, en équipant l’opérateur et la sonde échographique avec du matériel stérile [², ¹⁹]. Une attention toute particulière doit être accordée à la protection et à la rétractation de l’aorte et/ou de la veine cave et des vaisseaux iliaques. Même si une atteinte des gros vaisseaux reste possible par cette approche, elle n’est rapportée que de manière anecdotique [²³]. Lors de retrait échoguidé impossible ou en l’absence de visualisation peropératoire du corps étranger, un parage chirurgical large des muscles sous-lombaires est effectué, associé à une omentalisation [²³]. Lorsqu’un sinus de drainage ou un abcès paralombaire sont présents, un abord local peut être suffisant ou vient s’ajouter à un abord par laparotomie [⁴, ¹⁰]. Une analyse bactériologique est pratiquée, quelle que soit la technique chirurgicale choisie.

En phase postopératoire, un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire, similaire à celui décrit pour les corps étrangers thoraciques, ainsi qu’une antibiothérapie à large spectre, sont mis en place. La durée du traitement antibiotique doit être adaptée aux résultats préopératoires de l’examen au scanner. En effet, en cas de discospondylite concomitante, une durée minimale de quatre à huit semaines est recommandée. L’administration peut être prolongée selon la réponse clinique et l’évolution des lésions lors d’un examen tomodensitométrique de contrôle. En l’absence de discospondylite, une durée de deux à quatre semaines est suffisante.

Le taux de récidive de cette affection est d’environ 25 %. Le principal facteur qui prédispose au risque de récidive est la présence préopératoire d’une disco­spondylite, malgré le retrait du corps étranger [¹⁰]. Ces récidives peuvent apparaître jusqu’à plusieurs mois après la prise en charge initiale.

Références

• 1. Baines SJ, Aronson LR. Nasal planum, nasal cavity, and sinuses. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Eds. Johnston SA, Tobias KM. 2^nd edition. Elsevier, St. Louis. 2018:4459-4498.
• 2. Birettoni F, Caivano D, Rishniw M et coll. Preoperative and intraoperative ultrasound aids removal of migrating plant material causing iliopsoas myositis via ventral midline laparotomy: a study of 22 dogs. Acta Vet. Scand. 2017;59:12.
• 3. Bleakley S, Phipps K, Petrovsky B et coll. Median sternotomy versus intercostal thoracotomy for lung lobectomy: a comparison of short-term outcome in 134 dogs. Vet. Surg. 2018;47:104-113.
• 4. Bouabdallah R, Moissonnier P, Delisle F et coll. Use of preoperative computed tomography for surgical treatment of recurrent draining tracts. J. Small Anim. Pract. 2014;55 (2):89-94.
• 5. Case JB, Mayhew PD, Singh A. Evaluation of video-assisted thoracic surgery for treatment of spontaneous pneumothorax and pulmonary bullae in dogs. Vet. Surg. 2015;44 (Suppl. 1):31-38.
• 6. Della Santa D, Rossi F, Carlucci F et coll. Ultrasound-guided retrieval of plant awns. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49 (5):484-486.
• 7. Dias MJ, Mouro S, Englar RE et coll. Nasal foreign bodies identified by rhinoscopy in dogs: 42 cases. J. Small Anim. Pract. 2020;61 (12):752-756.
• 8. Fauchon E, Lassaigne C, Ragetly G et coll. Ultrasound-guided removal of vegetal forteign body in the lower extremities of dogs: a retrospective study of 19 cases. Vlaams Diergen. Tijds. 2017;86:285-290.
• 9. Gibson E, Balsa I, Mayhew PD et coll. Utility of bronchoscopy combined with surgery in the treatment and outcomes of dogs with intrathoracic disease secondary to plant awn migration. Vet. Surg. 2019;48:1309-1317.
• 10. Griffeuille E, Baudin C, Gibert S et coll. Correlation between computed tomography, surgical findings and outcome in 51 dogs with sublumbar abcess. ECVS abstracts, 29^th European College of Veterinary Surgeons annual scientific meeting. Vet. Surg. 2020;49:O174-O253.
• 11. Holmberg DL. Sequelae of ventral rhinotomy in dogs and cats with inflammatory and neoplastic nasal pathology: a retrospective study. Can. Vet. J. 1996;37:483-485.
• 12. Holmberg DL, Fries C, Cockshutt J et coll. Ventral rhinotomy in the dog and cat. Vet. Surg. 1990;18 (6):446-449.
• 13. Hunt GB, Perkins MC, Foster SF et coll. Nasopharyngeal disorders of dogs and cats: a review and retrospective study. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 2002;24:184-199.
• 14. Johnson LR, Johnson EG, Vernau W et coll. Bronchoscopy, imaging, and concurrent diseases in dogs with bronchiectasis (2003-2014). J. Vet. Intern. Med. 2016;30:247-254.
• 15. Leal RO, Bongrand Y, Lepoutre JG et coll. Tracheobronchial foreign bodies in cats: a retrospective study of 12 cases. J. Feline Med. Surg. 2015;19 (2):117-122.
• 16. Lhermette P, Sobel D. Rigid endoscopy: rhinoscopy. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Endoscopy and Endosurgery. Eds Lhermette P, Sobel D. British Small Animal Veterinary Association, Quedgeley. 2008:109-130.
• 17. Monet E. Lungs. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Eds. Johnston SA, Tobias KM. 2^nd edition. Elsevier, St. Louis. 2018:4616-4652.
• 18. Moores AL, Halfacree ZJ, Baines SJ et coll. Indications, outcomes and complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 2007;48:695-698.
• 19. Moretti G, Birettoni F, Caivano D et coll. Mini-invasive approach for removal of iliopsoas migrating grass awns with an atraumatic wound retractor. J. Small Anim. Pract. 2021;62 (2):150-155.
• 20. Sériot P, Dunié-Mérigot A, Baudin C et coll. Surgical findings and treatment of spontaneous pneumothorax secondary to confirmed or suspected migrating vegetal foreign body in 27 dogs and 1 cat. ECVS abstracts, 28^th European College of Veterinary Surgeons annual scientific meeting, Budapest, Hungary. Vet. Surg. 2019;48:631-684.
• 21. Shamir S, Mayhew PD, Zwingenberger A et coll. Treatment of intrathoracic grass awn migration with video-assisted thoracic surgery in two dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2016;249 (2):214-220.
• 22. Tenwolde AC, Johnson LR, Hunt G et coll. The role of bronchoscopy in foreign body removal in dogs and cats: 37 cases (2000-2008). J. Vet. Intern. Med. 2010;24 (5):1063-1068.
• 23. Woodbridge N, Martinoli S, Cherubini GB et coll. Omentalisation in the treatment of sublumbar abscessation: long-term outcome in 10 dogs. Vet. Rec. 2014;175:625.