PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE D’UNE ÉPICONDYLITE HUMÉRALE MÉDIALE CHEZ UN CHAT

Savoir détecter puis établir le diagnostic de l’origine d’une boiterie non traumatique chez le chat, dans le but de proposer un traitement adapté, représente un défi pour tout vétérinaire. L’épicondylite humérale médiale, rarement décrite, présente un tableau clinique presque identique à celui d’une arthrose du coude, la cause la plus fréquente de boiterie du coude identifiée dans l’espèce féline. Toutefois, le traitement de cette affection particulière est différent et plus complexe qu’en cas d’arthrose.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Anamnèse

Une chatte norvégienne stérilisée, âgée de 7 ans, est présentée pour une boiterie intermittente du membre thoracique gauche qui évolue depuis un an. Elle ne rétrocède que partiellement aux traitements à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens réitérés lors de rechute clinique (cures de méloxicam à raison de 0,05 mg/kg une fois par jour pendant quatre semaines).

Cette chatte pèse 5,6 kg (note d’état corporel évaluée à 7 sur 9) et a régulièrement accès à l’extérieur. Aucun antécédent de traumatisme n’est rapporté lors de la consultation.

2. Examen clinique

L’examen clinique général ne met en évidence aucune anomalie significative. L’examen orthopédique révèle une boiterie de degré 2 du membre thoracique gauche, avec un report de poids sur le membre thoracique droit (^{tableau 1}). La palpation du coude gauche montre un gonflement articulaire et périarticulaire, principalement localisé caudo-distalement à l’épicondyle médial. Il semble inconfortable lorsqu’une palpation-pression y est exercée. La mobilisation du coude gauche est douloureuse en extension, ainsi qu’en pronation et supination quand le coude et le carpe sont en flexion (test de Campbell positif).

Par ailleurs, l’examen neurologique est normal.

3. Examens complémentaires

Des radiographies des deux coudes, effectuées selon des incidences médio­latérale et cranio-caudale, mettent en évidence une discrète sclérose de l’incisure semi-lunaire et des ostéophytes bilatéralement présents sur l’épicondyle médial. Des calcifications isolées des tissus mous qui s’étendent caudo-distalement, voire en contact avec l’épicondyle médial, sont retrouvées sur chaque coude (^{photos 1a} à ^1d).

Un examen tomodensitométrique des coudes est réalisé. Il confirme les lésions précédemment décrites et met en évidence des ostéophytes autour du condyle huméral gauche et au niveau de la portion médiale du processus coronoïde médial gauche.

De plus, un rehaussement bilatéral de l’insertion des tendons des muscles fléchisseurs sur l’épicondyle médial, plus marqué à gauche qu’à droite, est observé après l’injection intraveineuse de produit de contraste (Omnipaque®, iohexol à la dose de 2 ml/kg, par voie intraveineuse) (^{photos 2a} à ^2d).

4. Diagnostic

Les constatations cliniques, radiographi­ques et tomodensitométriques orientent vers une épicondylite humérale médiale bilatérale, plus marquée à gauche qu’à droite, associée à une arthrose du coude gauche.

5. Traitement chirurgical

Le traitement médical n’a pas permis une résolution clinique de la boiterie et, en raison de sa chronicité, une prise en charge chirurgicale est proposée. Elle consiste en une exérèse des calcifications.

Anesthésie

Après une prémédication par voie intramusculaire (dexmédétomidine à la dose de 7 µg/kg et méthadone à la posologie de 0,1 mg/kg), l’induction de l’animal est réalisée par voie intraveineuse (propofol à raison de 2 mg/kg associé à la kétamine à la dose de 2 mg/kg). Puis la chatte est intubée et maintenue sous anesthésie gazeuse (isoflurane à la demande dans 10 % d’O2). Elle est ensuite placée en décubitus latéral gauche, ce qui permet de positionner le membre thoracique gauche au contact de la table opératoire et de faciliter ainsi l’exposition de la face médiale du coude pendant l’intervention chirurgicale, après la préparation aseptique du membre. Une antibioprophylaxie est mise en place (amoxicilline à raison de 20 mg/kg par voie intraveineuse trente minutes avant l’incision cutanée, puis toutes les deux heures, ainsi qu’en fin d’intervention).

Chirurgie

Une incision curviligne caudo-médiale est réalisée depuis la tubérosité olécranienne jusqu’au tiers proximal de l’ulna, en passant caudalement à l’épicondyle médial. Le fascia antébrachial superficiel et profond est ensuite incisé, récliné, ce qui permet de découvrir l’épicondyle médial et les muscles fléchisseurs qui s’y insèrent. Le nerf ulnaire est identifié. Il apparaît déplacé caudo-médialement par des proliférations osseuses présen­tes au sein de l’origine du chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, et adhère aux tissus périphériques le long de son trajet.

Une neurolyse externe, consistant à libérer le nerf de ces adhérences, est alors effectuée. Le nerf ulnaire est récliné caudalement, et une téno-myectomie du chef huméral calcifié du muscle fléchisseur ulnaire du carpe est réalisée à l’aide d’une lame n° 10. Un fragment de tissu sera soumis à une analyse histologique par la suite. Les irrégularités et/ou éperons osseux présents caudalement à l’épicondyle médial sont aussi réséqués à l’aide d’une pince gouge, de manière à aplanir la surface de contact entre l’épicondyle médial et le nerf ulnaire. Le chef huméral résiduel du muscle fléchisseur ulnaire du carpe est alors rattaché au fascia antébrachial, le plus proximalement possible de l’épicondyle médial, en réalisant une suture tendineuse au polydioxanone décimale 2 (PDS 3-0). En outre, des sutures matelassées sont réalisées entre le chef huméral et ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Le site chirurgical est rincé à l’aide de soluté isotonique stérile et la plaie est fermée de manière conventionnelle : un surjet simple au polydioxanone décimale 2 (PDS 3-0) pour le fascia musculaire, un surjet sous-cutané au glycomère décimale 1,5 (Biosyn 4-0) et des points simples cutanés au polyamide décimale 2 (Ethilon 3-0) (^{photos 3a} à ^3c). L’analyse histologique de la pièce d’exérèse révèle un tissu fibreux en cours d’organisation, associé à des plages de métaplasie chondroïde et osseuse.

6. Soins postopératoires

Un pansement de suppression d’appui⁽¹⁾ est mis en place pendant quatre semaines. Il est suivi par la pose d’un pansement de type Robert Jones modifié durant deux semaines supplémentaires.

Un traitement analgésique intraveineux (méthadone à la dose de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures puis à la demande) est instauré pendant deux jours. Un traitement anti-inflammatoire est aussi prescrit (méloxicam à raison de 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée en phase postopératoire directe, puis 0,05 mg/kg par jour par voie orale pendant cinq jours).

Des mesures de confinement de l’animal sont aussi recommandées pour une période de six semaines.

7. Suivi postopératoire

Lors du retrait du pansement Robert Jones modifié, six semaines après l’inter­vention chirurgicale, une boiterie de degré 1 du membre thoracique gauche est observée. Une douleur à la palpation du coude gauche, caudo-­distalement à l’épicondyle médial, reste présente. À trois mois postopératoires, aucune boiterie n’est observée et l’examen orthopédique est normal.

Aucune boiterie n’est rapportée par le propriétaire deux ans après l’exérèse.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Chez le chat, l’épicondylite humérale médiale est une enthésopathie du coude récemment reconnue, en médecine vétérinaire, comme responsable d’une boiterie thoracique chronique. Selon l’étude de Streubel, réalisée chez 17 chats atteints, elle affecterait principalement des individus âgés (âge médian de 10,3 ans), en surpoids modéré (score corporel médian de 6 sur une échelle allant de 1 à 9) et ayant une activité physique importante (75 % des animaux ont accès à l’extérieur), comme dans le cas présenté [¹⁰].

Cette affection résulterait principalement de microtraumatismes répétés sur les insertions tendineuses des muscles fléchisseurs du carpe à la suite de sauts, de courses ou de jeux de l’animal. La cause serait donc différente de celle observée dans l’espèce canine : une maladie du compartiment médial y est associée dans près de 85 % des cas [¹, ⁵]. Cependant, un cas d’épicondylite humérale médiale associée à une subluxation huméro-radiale a récemment été décrit chez le chat [⁸].

2. Anatomie et signes cliniques

Les rapports anatomiques qu’entretient le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (MFUC) avec le nerf ulnaire et l’articulation du coude permettent d’expliquer les conséquences ostéoarticulaires et neurologiques qui accompagnent cette affection. Le chef huméral du MFUC est au contact de la capsule articulaire du coude et le nerf ulnaire chemine dans un espace restreint entre les chefs huméral et ulnaire de ce muscle. Ainsi, lors de calcification du chef huméral du MFUC, une érosion du cartilage articulaire par frottement direct peut être observée le long de l’incisure trochléaire ulnaire médiale [¹⁰]. Ces lésions prédisposent au développement de l’arthrose, comme dans le cas présenté.

Les conflits articulaires induits par ces calcifications ont été désignés comme responsables de subluxations huméro­ulnaires ou huméro-radiales [⁸, ¹¹]. De surcroît, le nerf ulnaire est déplacé caudalement et comprimé entre chacun des chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, avec pour conséquence une neuropathie compressive par aplatissement de son épinèvre et de ses fasci­culations. Des adhérences périostées, constatées lors du traitement chirur­gical de cette chatte et décrites dans les données histologiques publiées, sont fréquemment observées, ainsi qu’une fibrose épineurale [¹¹, ¹²].

3. Diagnostic

Le diagnostic de l’épicondylite humérale médiale est complexe et la réalisation de plusieurs examens d’imagerie, à valence complémentaire, semble nécessaire, comme chez le chien [²].

4. Imagerie médicale

La radiographie permet de :

- mettre en évidence des minéralisations et/ou des néoformations osseuses en regard de l’insertion humérale du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ;

- d’évaluer les éventuelles conséquences intra-articulaires de cette affection ;

- de grader ainsi le stade de l’épicondylite humérale médiale (^{tableau 2}) [¹¹].

Selon cette classification, cette chatte présenterait un stade modéré. Cependant, comme discuté précédemment, elle ne permet qu’un diagnostic tardif de cette affection. De plus, seulement 10 % des chats qui présentent des calcifications en regard de l’épicondyle médial déclareront une boiterie, selon une étude post-mortem [¹¹].

L’échographie tendineuse, accessible pour le vétérinaire et peu onéreuse, semble adaptée pour l’évaluation d’une épicondylite humérale médiale et permettrait d’établir un diagnostic beaucoup plus précoce. Toutefois, peu de données sont disponibles concernant l’efficacité diagnostique de cet examen chez le chat. Chez l’homme, la sensibilité et la spécificité de l’échographie pour le diagnostic de l’épicondylite humérale médiale sont de 95,2 % et 92 % respectivement [⁶].

Les méthodes d’imagerie en coupe, telles que le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), sont d’autres examens qui peuvent être proposés. D’après la littérature disponible chez le chien, ils permettent d’établir le diagnostic de l’épicondylite humérale médiale, primaire ou secondaire, dans plus de 97 % des cas. Pour le praticien, cela facilite le choix du traitement à envisager [¹]. Chez le chat, l’épicon­dylite humérale médiale étant principalement primaire, la réalisation de ces examens est donc sujette à controverse. Néanmoins, par rapport à la radiographie, ils permettraient de détecter plus facilement la présence des fragments osseux intra-articulaires qui accompa­gnent l’épicondylite humérale médiale dans près de 53 % des cas, donc de modifier l’approche thérapeutique [¹⁰].

5. Analyse histopathologique

Chez l’homme, les lésions tendineuses observées sont généralement caracté­risées par une hyperplasie angio-­fibroblastique composée d’une forte concentration de fibroblastes, d’une hyperplasie vasculaire, d’une désorganisation des fibres de collagène, ainsi que d’une métaplasie osseuse au sein même du tendon [², ¹⁰].

Ces mêmes signes ont été observés via les examens radiographique, tomodensitométrique et histologique chez cette chatte. Notons qu’aucun signe d’inflammation des tissus périphériques n’a été constaté, ce qui laisse à penser que le diagnostic de la maladie est souvent tardif [¹¹].

Les données histopathologiques disponibles sur cette affection révèlent que seul le chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe est affecté chez le chat, à la différence du chien chez lequel le muscle fléchisseur profond des doigts semble plus communément touché [³, ¹¹]. Ce phénomène s’expliquerait par le fait que, chez le chat, le MFUC est le principal muscle anti­gravitaire du carpe, mobilisé à la fois pendant les phases d’arrêt et de locomotion, et que son chef huméral, de par sa composition majoritaire en fibres musculaires posturales lentes (fibres musculaire de type 1), est plus sensible aux traumatismes d’extension par rapport aux autres muscles fléchisseurs du membre antérieur [¹¹].

6. Traitements

Le traitement de l’épicondylite humérale médiale peut être médical ou chirurgical. Notons que l’observation de lésions de calcification en regard de l’épicondyle huméral médial est souvent une découverte fortuite à la radiographie. Elle ne doit inciter à la mise en place d’un traitement que lorsque l’animal présente des signes cliniques.

Le traitement médical semble être indiqué en premier abord. L’un des protocoles décrits dans la littérature consiste à administrer des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant quatre semaines, puis quotidiennement pendant sept jours toutes les deux à trois semaines selon les besoins de l’animal, ainsi que l’association de chondroïtine sulfate et de glucosamine pendant quatre semaines.

Un repos strict de l’animal est recommandé. Il permet une résolution clini­que dans environ 10 % des cas, à long terme [¹⁰]. L’association de mesures de physiothérapie au traitement médical peut en optimiser les résultats, bien qu’aucune étude ne soit disponible, à notre connaissance, sur le sujet (^{tableau 3}) [⁹].

Le traitement chirurgical doit être proposé lorsque aucune amélioration clinique n’est observée après quatre semaines de traitement médical, comme pour le cas de cette chatte [¹⁰]. Il est identique à celui décrit chez le chien. Différentes étapes sont distinguées (^figure).

Outre le retrait des calcifications du chef huméral du MFUC par une téno-myectomie, suivi de son rattachement au chef ulnaire du MFUC, l’examen peropératoire du nerf ulnaire est un point essentiel dans le traitement de cette affection [¹⁰].

Une neurolyse du nerf ulnaire doit systématiquement être réalisée afin de lever les adhérences présentes [⁴]. L’existence de fragments osseux intra-articulaires, observés lors des examens d’imagerie préopératoire, nécessite de réaliser une arthrotomie médiale qui permet leur retrait.

Ce traitement aboutit à une résolution clinique dans environ 80 % des cas, à long terme [¹⁰].

• (1) Il s’agit d’une bande velpeau qui permet le maintien du membre contre le thorax de l’animal afin de l’empêcher de prendre appui dessus. L’objectif est de favoriser la cicatrisation de la transposition musculaire du chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.

Références

• 1. De Bakker E, Samoy Y, Gielen I et coll. Medial humeral epicondylar lesions in the canine elbow: a review of the literature. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2011;24(1):9-17.
• 2. Dumusc A, Zufferey P. Tendinopathies du coude. Rev. Méd. Suisse. 2015;11(465):591-595.
• 3. Meyer-Lindenberg A, Heinen V, Hewicker-Trautwein M et coll. Incidence and treatment of metaplasia in the flexor tendons attached to the medial humeral epicondyle in the dog. Tierarztl. Prax. Ausg. K Kleintiere/Heimtiere. 2004;32:276-285.
• 4. Millesi H, Rath T, Reihsner R et coll. Microsurgical neurolysis: its anatomical and physiological basis and its classification. Microsurgery. 1993;14(7):430-439.
• 5. Montavon PM, Voss K, Langley-Hobbs SJ. Treatment of selected surgical diseases and injuries. In: Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease. Edinburgh: W. B. Saunders. 2009:309.
• 6. Park GY, Lee SM, Lee MY. Diagnostic value of ultrasonography for clinical medial epicondylitis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008;89(4):738-742.
• 7. Perry KL. The lame cat: optimising orthopaedic examination and investigation. Companion Anim. 2014;19(10):518-523.
• 8. Perry KL. Surgical management of medial humeral epicondylitis, cubital synovial osteochondromatosis and humeroradial subluxation in a cat. JFMS Open Rep. 2017;3(1):2055116917695053.
• 9. Sharp B. Feline physiotherapy and rehabilitation: 2. clinical application. J. Feline Med. Surg. 2012;14(9):633-645.
• 10. Streubel R, Bilzer T, Grest P et coll. Medial humeral epicondylitis in clinically affected cats. Vet. Surg. 2015;44(7):905-913.
• 11. Streubel R, Geyer H, Montavon PM. Medial humeral epicondylitis in cats. Vet. Surg. 2012;41(7):795-802.
• 12. Sunderland S. The anatomy and physiology of nerve injury. Muscle Nerve. 1990;1 (9):771-784.
• 13. Witte P, Scott H. Investigation of lameness in dogs: 2. hindlimb. In Pract. 2011;33(2):58-66.