LOBECTOMIE PULMONAIRE CHEZ UNE CHIENNE - Le Point Vétérinaire n° 418 du 01/06/2021
Le Point Vétérinaire n° 418 du 01/06/2021

CHIRURGIE

Oncologie thoracique

Auteur(s) : Mélissa Pottier*, Kévin Minier**

Fonctions :
*Oncovet
Avenue Paul Langevin
59650 Villeneuve d’Ascq
**(dipl. ECVS)

Le diagnostic d’une tumeur pulmonaire est parfois difficile à établir, car les signes cliniques sont souvent frustes et peu spécifiques. Lorsque cela est possible, une exérèse de la lésion est indiquée.

Une chienne bearded collie, âgée de 6 ans, est référée à la suite de la découverte d’une masse intrathoracique lors de l’exploration d’un amaigrissement qui évolue depuis plusieurs semaines. Son état général est bon, et elle ne présente pas d’autre signe clinique.

DIAGNOSTIC

L’examen radiographique pratiqué par le vétérinaire traitant révèle une volumineuse masse intrathoracique en région moyenne droite.

Un bilan d’extension locorégional et à distance est réalisé grâce à un examen au scanner des régions abdominale et thoracique. Il met en évidence une masse à l’aspect homogène, qui rehausse au contraste iodé et mesure environ 12 cm de diamètre, située au sein du lobe pulmonaire moyen droit. Aucune autre anomalie n’est visualisée.

TRAITEMENT

Une lobectomie pulmonaire du lobe moyen droit est proposée aux propriétaires. L’animal est anesthésié et placé sous ventilation contrôlée. Après la tonte et les procédures d’asepsie chirurgicale au niveau de l’hémithorax droit, une thoracotomie est réalisée au niveau du 5e espace intercostal, après la réalisation d’un bloc analgésique englobant les 4e, 5e et 6e espaces intercostaux. Le lobe pulmonaire moyen droit est isolé, extériorisé, et son hile est disséqué (photo 1). Sa bronche étant commune avec celle du lobe cranial droit, les deux lobes sont retirés simultanément à la pince agrafeuse TA® (photo 2). Une adénomégalie trachéobronchique est palpée, et le nœud lymphatique retiré en vue d’une analyse histopathologique. L’absence de fuite du site de lobectomie est contrôlée par une immersion de la zone dans une solution physiologique stérile durant quelques respirations. Le thorax est ensuite suturé par des points préplacés péricostaux, puis les plans musculaire et sous-cutané sont reconstruits de manière classique, avec la mise en place d’un drain thoracique.

SUIVI

L’analyse de la masse révèle un carcinome broncho-alvéolaire, le nœud lymphatique est inflammatoire sans signe d’envahissement métastatique. Un simple suivi radiographique du thorax, tous les trois mois, est mis en place.

DISCUSSION

Les masses pulmonaires primaires représentent environ 1 % des tumeurs chez le chien. Elles sont majoritairement malignes, et le carcinome bronchique ou alvéolaire est le plus représenté, avant le sarcome histiocytaire et les tumeurs anaplasiques [3].

Les signes cliniques des tumeurs pulmonaires apparaissent souvent tardivement. Les plus fréquents sont une intolérance à l’effort et/ou une toux réfractaire aux traitements médicaux, mais ils peuvent aussi être moins spécifiques (fièvre, abattement, amaigrissement).

Une tumeur pulmonaire (ou thoracique au sens large) doit également être suspectée lors de la découverte d’une ostéo­pathie hypertrophique, qui se traduit par une périostose diaphysaire des os longs dite “en palissade”. Ce syndrome paranéoplasique « de Cadiot-Ball » peut entraîner des boiteries qui apparaissent parfois plus tôt que les signes cliniques respiratoires [3].

Le site préférentiel de métastase des tumeurs pulmonaires est le parenchyme pulmonaire lui-même, suivi de la plèvre et des nœuds lymphatiques. Chez le chat, les métastases sont plus fréquentes et peuvent même affecter les phalanges distales d’un ou de plusieurs doigts [3].

La réalisation de ponctions à l’aiguille fine, idéalement sous un contrôle échographique, est envisageable dans le cadre de masses pulmonaires volumineuses et périphériques afin d’affiner le diagnostic et le pronostic. Hormis en présence de masses non réséquables, des biopsies sont rarement exécutées, car elles nécessitent souvent un abord chirurgical, et l’exérèse directe de la lésion est alors privilégiée.

Selon la localisation et la taille de la masse, une approche mini-invasive par thoracoscopie peut être envisagée. Il existe des sondes d’intubation sélective qui permettent la ventilation unique du poumon controlatéral à la lésion et facilitent ainsi l’intervention.

Dans le cadre de lésions plus volumineuses, une intervention “ouverte” est préférée, le plus souvent par thoraco­tomie intercostale. Cet abord permet l’accès à environ un tiers d’un hémi­thorax. Une sternotomie médiane est également réalisable, mais présente un taux de complications plus élevé [2].

Il est possible d’effectuer des lobectomies pulmonaires partielles ou complètes. L’emploi des agrafeuses chirurgicales se révèle très utile, quel que soit le type d’intervention, car cela permet de diminuer considérablement le temps opératoire. Des sutures “en nœud coulant” sont également envisageables lors d’une lobectomie totale par thoraco­scopie [1]. En présence de lésions tumorales, une lobectomie complète est préférable, afin d’obtenir des marges d’exérèse saines. L’examen minutieux au scanner initial permet d’anticiper la prise en charge chirurgicale d’éventuelles adhérences tumorales, qui impliquent parfois une péricardectomie partielle, l’exérèse d’une partie de la plèvre, voire la réalisation d’un volet costal.

Le site de ligature bronchique doit être contrôlé après l’immersion dans une solution physiologique stérile. La pression d’insufflation est alors augmentée jusqu’à 20 mmHg durant quelques respirations [2].

La gestion postopératoire d’une lobectomie pulmonaire inclut une analgésie multimodale adaptée (notamment après une thoracotomie) et le suivi de la fonction respiratoire (temps de remplissage capillaire, coloration des muqueuses, saturation en oxygène, courbe respi­ratoire, pression artérielle, fréquence cardiaque).

La moitié du volume pulmonaire complet peut être retirée sans détérioration visible de la capacité respiratoire. Une pulmonectomie gauche est donc possible, ce poumon représentant environ 40 % du volume total. Une pulmonectomie droite ne doit pas être réalisée lors de processus “aigus”, mais peut être envisagée si un phénomène chronique a diminué progressivement la capacité respiratoire droite d’un individu. Comme dans le cas présenté, il est parfois difficile de procéder à la lobectomie du lobe moyen droit sans retirer également le lobe cranial droit, le site de séparation de leurs bronches respectives étant variable et quelquefois très distal [2].

Références

  • 1. Cronin AM, Pustelnik SB, Owen L et coll. Evaluation of a pre-tied ligature loop for canine total lung lobectomy. Vet. Surg. 2019;48:570-577.
  • 2. Johnston SA, Tobias KM. Lungs, surgical techniques. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Elsevier, St. Louis. 2018:1983-1991.
  • 3. Withrow SJ, Vail DM, Page RL. Pulmonary neoplasia. In: Small Animal Clinical Oncology. Elsevier, St. Louis. 2013:453-457.

Conflit d’intérêts : Aucun

CONCLUSION

Dans le cadre d’une lésion pulmonaire tumorale, une lobectomie complète est à envisager, avec l’exérèse des nœuds lymphatiques qui apparaissent hypertrophiques à l’imagerie ou lors de l’intervention chirurgicale. La thoracoscopie et la thoracotomie intercostale sont deux interventions souvent bien tolérées chez le chien.

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