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CHIRURGIE BOVINE
Cas clinique
Auteur(s) : Faten Bouaicha*, Meriem Ben Abdallah, Amal Omri
Marwa Rkaibi, Sihem El Hamdi**, Rym Latrach***
Fonctions :
*
**Service de sémiologie et pathologie médicale du bétail
***Service des techniques et pathologie chirurgicales
Université Manouba
Institution de la recherche et de l’enseignement supérieur agricoles
École nationale de médecine vétérinaire de Sidi Thabet
2020 Sidi Thabet (Tunisie)
Un veau est présenté en consultation pour une hernie ombilicale, associée à une ouraquite suppurée.
Les atteintes ombilicales représentent la troisième cause de mortalité chez le veau au cours des six premiers mois de vie, après les diarrhées néonatales et les bronchopneumonies infectieuses [5]. Par ailleurs, l’étude de Moscuzza, menée chez 92 veaux opérés, a montré que les omphalo-phlébites représentent les affections ombilicales prédominantes, avec un taux de prévalence de 53,2 %, suivies par les ouraquites (29,3 %) et les omphalo-artérites (17,4 %) [8].
Les affections ombilicales sont bien documentées et communément désignées par le terme de “gros nombril”, qui fait référence au motif de consultation, la tuméfaction de la région ombilicale.
En raison de la complexité de la structure anatomique de l’ombilic, de son contact étroit avec la litière et de la fragilité du système immunitaire du veau nouveau-né, le nombril est particulièrement sensible aux infections et peut constituer une porte d’entrée pour les agents pathogènes présents dans le milieu extérieur.
Quelles que soient les causes sous-jacentes (infectieuses ou mécaniques), les affections ombilicales sont à l’origine de pertes économiques considérables dues au retard de croissance (baisse de 100 g du gain moyen quotidien) ou aux complications septicémiques subséquentes (polyarthrite postinfectieuse, abcès hépatiques, péritonite), dont le pronostic est souvent réservé [1, 3].
Compte tenu de l’importance médicale et économique de cette entité pathologique, il est intéressant de connaître la procédure chirurgicale en cas de tuméfaction de l’ombilic. Cet article rapporte ainsi un cas de persistance du canal de l’ouraque chez un veau et ouvre la discussion quant au traitement des différentes affections ombilicales du veau.
Un veau mâle de race brown swiss de 4 mois d’âge, acquis une semaine auparavant, est présenté en consultation pour une masse ventrale (photo 1). Il est nourri avec de la luzerne et reçoit 4 kg de concentrés par jour.
L’examen clinique révèle un état général et un embonpoint dans la moyenne, une pâleur des muqueuses et une déshydratation de 2 % avec une température rectale de 39,5 °C. L’examen de l’ombilic met en évidence une masse ombilicale de 10 cm de diamètre, molle, froide, non douloureuse et réductible. À la palpation, l’ombilic est tuméfié et induré. Aucune anomalie n’est observée au niveau de l’appareil urinaire.
La numération de la formule sanguine montre une leucocytose lymphocytaire (tableau).
La présence d’une masse ombilicale réductible avec une induration de l’ombilic suggère la coexistence d’une hernie ombilicale réductible associée à une omphalite.
Un traitement antibiotique, à base de pénicilline G DHS (Shotapen®), à la dose de 10 000 UI pour 20 mg/kg de poids vif, est prescrit pendant dix jours, en association avec une cure d’acide tolfénamique à raison de 2 mg/kg (Tolfine®) pendant les trois premiers jours, afin de traiter l’omphalite. Une laparotomie exploratrice est programmée à la fin du traitement médical, afin de réduire la hernie ombilicale et d’explorer les vestiges ombilicaux.
Le veau est placé en décubitus dorsal pour un abord paramédian [10]. L’anesthésie choisie est une sédation profonde à l’aide de xylazine à la posologie de 0,05 mg/kg par voie intraveineuse, associée à une anesthésie locale par des infiltrations de 50 ml de lidocaïne à 2 % (Unicaïne® 2 %).
La zone opératoire est largement tondue sur 20 cm environ, de chaque côté de l’incision prévue, et nettoyée par trois lavages chirurgicaux.
Le matériel nécessaire se compose d’une boîte de base pour la chirurgie des tissus mous, de pinces à coprostase de Doyen et d’un set de suture (fils résorbables de décimale 4, sertis sur des aiguilles rondes et triangulaires).
Une incision paramédiane de 8 cm est réalisée, parallèlement à l’ombilic, afin d’explorer les vestiges ombilicaux et la cavité abdominale. Cette opération permet d’identifier une masse correspondant au canal de l’ouraque. En conséquence, l’incision est élargie caudalement sur 20 cm environ, en direction de la vessie [10].
L’élargissement de la voie d’abord facilite l’exploration de la cavité abdominale. Le contenu du sac herniaire est constitué d’une partie de l’omentum. La taille de l’anneau herniaire est d’environ 5 cm. Le sac omental est fermé, mais présente des adhérences fibrineuses diffuses avec les tissus adjacents. Une dilacération manuelle des adhérences est effectuée, pour libérer et refouler la partie herniée dans la cavité abdominale. Un examen minutieux de cette dernière permet de confirmer l’existence d’un canal de l’ouraque persistant, de 4 cm de diamètre, qui va de l’ombilic en direction caudale vers la vessie (photo 2).
Une première pince de Doyen est placée à ras du bord cranial de la vessie, et la deuxième à quelques centimètres en avant de la première. La résection du canal de l’ouraque est pratiquée entre les deux pinces. Avant la levée de la première pince, un surjet enfouissant est effectué à l’aide d’un fil résorbable. Enfin, le canal de l’ouraque est enlevé en totalité avec l’abcès ombilical (photos 3 et 4).
La paroi de l’abdomen est refermée avec des points en U, soutenus par un surjet à points passés non perforants. Le tissu conjonctif sous-cutané est suturé à l’aide d’un surjet simple de type Matelassier. Enfin, la peau est refermée par des points en U avec du fil résorbable. Un spray à base d’aluminium micronisé est appliqué pour protéger la plaie (Aluspray®) (photo 5).
Le traitement mis en place consiste en une antibiothérapie pendant sept jours, à base de marbofloxacine à raison de 2 mg/kg de poids vif (Marbocyl® 2 %), associée à une cure de trois jours d’acide tolfénamique à la dose de 2 mg/kg (Tolfine®).
Un suivi téléphonique régulier est effectué au cours du mois qui suit l’intervention. Le propriétaire signale que le veau a retrouvé son appétit et que le transit digestif et les urines sont toujours normaux.
La région ombilicale est formée du cordon ombilical qui sort de l’abdomen au travers de l’anneau ombilical, une perforation circulaire naturelle dans la paroi abdominale. Cet anneau contient une partie aponévrotique profonde et une partie plus superficielle, constituée par un repli cutané formant un manchon ombilical de quelques centimètres. Le cordon ombilical est la structure qui relie le foetus au placenta maternel au cours de la gestation. Il est formé par le canal de l’ouraque, une veine et deux artères. À la naissance, le cordon ombilical est rompu par élongation et l’ensemble des structures vasculaires se rétractent à l’intérieur de la cavité abdominale du veau. La partie restante du cordon se dessèche et tombe au bout de dix jours et l’anneau ombilical se ferme.
Compte tenu de l’absence d’innervation, l’ombilic est dépourvu de toute sensibilité [2].
Les infections de l’ombilic peuvent intéresser les structures superficielles (omphalite simple) ou profondes, atteignant les vestiges ombilicaux (omphalo-phlébites, omphalo-artérites et omphalo-ouraquites). La distinction clinique entre ces différentes entités n’est pas toujours aisée. Ainsi, la manifestation clinique des infections ombilicales associe des signes cliniques locaux et généraux. Lors d’une atteinte récente, les signes locaux sont quasi constants. En effet, une masse ombilicale chaude, douloureuse et non réductible apparaît et peut être associée, ou non, à un écoulement purulent. Les symptômes généraux sont peu pathognomoniques (hyperthermie, anorexie, abattement et retard de croissance avec un aspect débilité de l’animal) [12]. Les abcès hépatiques, la péritonite localisée ou diffuse et enfin la septicémie sont des complications fréquentes et graves de l’atteinte des structures profondes de l’ombilic.
La persistance et l’infection du canal de l’ouraque se manifestent, en plus des signes cliniques non spécifiques déjà cités, par un écoulement de l’urine via l’ombilic. Il s’agit d’un signe pathognomonique, mais inconstant. Il n’a pas été observé chez ce veau. Dans le cas de l’obstruction du canal, la distinction avec les omphalo-artérites et les omphalo-phlébites devient difficile. Les complications de type cystite, calculs vésicaux et pyélonéphrite sont fréquentes lors d’omphalo-ouraquite.
Les germes isolés à partir des infections de l’ombilic sont nombreux et non spécifiques (Escherichia coli, Proteus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., etc.) [7].
Cliniquement, la hernie ombilicale simple apparaît comme une masse souple, de même température que le corps, non douloureuse et aisément réductible. L’anneau herniaire est facile à palper.
En l’absence d’étranglement, la hernie n’affecte pas l’état général de l’animal et plusieurs organes peuvent être ectopiés. Ainsi, l’entérocoele correspond à une hernie des intestins et l’épiplocoele à une hernie de l’omentum, du rumen ou de la caillette. Une hernie simple ou étranglée peut s’élargir avec le temps, évoluant avec l’âge de l’animal. Chez les bovins, les hernies ombilicales peuvent être isolées, mais dans 25 % des cas, elles sont associées ou secondaires à des infections de l’ombilic telles qu’une omphalite, une omphalo-phlébite, une omphalo-artérite ou une omphalo-ouraquite [13].
Selon les études, la prévalence des affections ombilicales est comprise entre 1 et 15 %. Les omphalo-ouraquites sont les plus fréquentes (40 %), suivies par les omphalo-phlébites (35 %) et les omphalo-artérites (5 %). L’association entre plusieurs de ces affections est observée dans 20 % des cas [7].
Face à une atteinte ombilicale, le praticien peut recourir à plusieurs examens complémentaires. L’échographie, la numération de la formule sanguine et la laparotomie exploratrice sont couramment utilisées. La radiographie et l’urographie intraveineuse sont plus délicates et généralement réservées aux centres hospitaliers.
L’exploration échographique est l’examen complémentaire de choix pour le diagnostic des affections ombilicales (atteinte des vestiges de l’ombilic). En effet, selon Sartelet, 83 % des affections ombilicales sont identifiées par l’échographie versus seulement 56 % par une palpation transabdominale [12]. Cependant, le recours à l’échographie est toujours utile, même lorsque le diagnostic est établi par la palpation.
La présence d’une structure ronde, hypoéchogène, d’environ 1,5 cm de diamètre, associée à la présence d’une petite lumière entre le pôle apical de la vessie et l’ombilic, traduit la persistance du canal de l’ouraque. Lorsque cette structure présente un diamètre de plus de 1 cm entre la vessie et l’ombilic et une image hyperéchogène, chez un veau âgé de plus de 2 jours, il s’agit d’une omphalo-ouraquite.
Dans le cas d’une hernie ombilicale simple, l’examen échographique est rarement indispensable, car le diagnostic clinique est facile à établir. L’examen échographique montre une discontinuité de la paroi abdominale, avec la présence d’un contenu dans le sac herniaire qui dépend de la nature de l’organe hernié. Un contenu anéchogène est observé dans le sac si le contenu est liquidien, alors qu’un contenu hyperéchogène est le signe que l’omentum est hernié. L’abomasum est reconnaissable à la présence de plis hyperéchogènes et à un contenu anéchogène (ou à un coagulum hyperéchogène si le veau a bu avant l’examen échographique) [11].
Le recours aux examens biochimiques permet d’objectiver l’apparition de complications éventuelles, consécutives à l’infection ombilicale, et de fournir un pronostic médical nécessaire à la prise de décision thérapeutique.
Une leucocytose neutrophilique, associée au foyer inflammatoire, est presque systématiquement présente. Le taux de fibrinogène peut être normal ou élevé, selon que le phénomène est aigu ou chronique [11]. Lors de la rupture du canal de l’ouraque, donc de l’installation d’un uropéritoine, l’urémie et la créatininémie sont élevées, ainsi qu’en cas de néphrite.
Lors d’une incarcération abomasale dans une hernie étranglée, ou en cas de fistule depuis l’abomasum, la séquestration ou la perte des ions hydrogène (H+) et chlorure (Cl-) aboutit à l’apparition d’une alcalose métabolique hypochlorémique et hypokaliémique secondaire.
L’étude de Motoi et ses collaborateurs révèle la corrélation entre la concentration sérique de l’alpha-1-glycoprotéine acide (AGP) et le développement des abcès hépatiques. Au-delà d’un certain seuil, la concentration de cette molécule devient un marqueur fiable de l’atteinte hépatique consécutive à l’atteinte ombilicale [9]. Cependant, ce dosage n’est pas disponible en pratique courante.
La radiographie avec préparation, qui consiste à instiller un produit de contraste dans la fistule ombilicale après l’avoir sondée, permet de déterminer avec précision les structures ombilicales atteintes et leur taille respective. Mais celle-ci n’est pas toujours évidente à sonder [6].
Cet examen vise à mettre en évidence la persistance du canal de l’ouraque à l’aide d’un produit de contraste [4]. L’utilisation des rayons X et du produit de contraste iodé permet un diagnostic précis, fiable et facile via des clichés radiographiques de profil, immédiatement ou dix minutes après l’injection intraveineuse du produit [14].
Cet examen consiste à examiner le liquide de paracentèse abdominale afin de préciser le diagnostic et d’émettre un pronostic face à une omphalite compliquée.
Macroscopiquement, ce liquide est incolore à jaune clair, la présence d’éléments figurés (fibrine, flammèches de pus) traduit donc une infection. De la même façon, une turbidité élevée, une coagulation rapide à l’air et une odeur nauséabonde sont en faveur d’un processus infectieux [6]. Cet examen sert à déterminer la présence d’une péritonite, et ainsi à affiner le pronostic [11].
La laparotomie exploratrice revêt notamment un intérêt lors d’affections profondes de l’ombilic. En effet, elle constitue à la fois le dernier temps diagnostique et le premier temps thérapeutique [6]. Sur le terrain, elle est généralement l’examen complémentaire de choix.
Le choix du traitement médical ou chirurgical dépend de la nature de l’affection. Lors d’infection ombilicale, une antibiothérapie est mise en place en première intention, avant d’envisager une intervention chirurgicale. Dans le cas d’une hernie ombilicale simple, la chirurgie est recommandée si la hernie présente un diamètre de plus de 5 cm. Les hernies ombilicales étranglées sont traitées chirurgicalement, quelle que soit leur taille [11].
Le traitement médical de première intention consiste en une antibiothérapie à large spectre, à bonne diffusion tissulaire et de préférence bactéricide (pénicilline G, ampicilline, amoxicilline-acide clavulanique, lincomycine-spectinomycine, etc.). Ce traitement doit être mis en place précocement, par voie générale, sur une période d’au moins cinq à huit jours. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont également indiqués pour leurs effets antipyrétique et antalgique.
Le pronostic médical associé à une omphalite simple et débutante est favorable, contrairement à celui lié aux atteintes profondes des vestiges ombilicaux, pour lesquelles le résultat de l’antibiothérapie est décevant et la rechute fréquente. Dans ce cas de figure, la chirurgie s’impose.
La chirurgie peut aller d’un simple drainage, dans le cas d’un abcès banal, à une omphalectomie ou à une résection du canal de l’ouraque, en passant par la marsupialisation des artères et de la veine ombilicale. Le choix de l’intervention chirurgicale dépend de l’état général de l’animal et doit être justifié économiquement.
Cet acte est indiqué lorsque l’abcès ombilical ne communique pas avec la cavité abdominale. Il s’agit d’une technique rapide et relativement simple qui ne demande qu’une sédation et une anesthésie locale.
Lors de persistance du canal de l’ouraque et d’ouraquite, le traitement est généralement chirurgical. L’animal est mis à la diète pendant douze heures. Une antibioprophylaxie à base de pénicilline procaïne est mise en place deux heures avant le début de l’intervention chirurgicale. Dans le cas d’une rupture de l’ouraque, d’une infiltration et d’un œdème de la paroi abdominale ventrale, un abord par le flanc droit, chez un veau placé en décubitus latéral gauche, peut être préféré. Le reste de l’opération est identique.
Conflit d’intérêts : Aucun
• La précision du diagnostic face à un “gros nombril” est essentielle afin d’émettre un pronostic. Elle suppose une connaissance de l’anatomie des vestiges ombilicaux et de leurs différentes atteintes.
• L’écoulement urinaire via l’ombilic n’est pas un signe clinique constant lors de la persistance du canal de l’ouraque.
• Le pronostic d’une ouraquite suppurée dépend de l’état général du veau, de la précocité de sa prise en charge et de l’existence ou non de complications associées.
• L’objectif du traitement chirurgical est la remise à l’engraissement du veau pendant quelques mois, avant son abattage.
Les affections ombilicales ne constituent pas une urgence médicale, mais leur surveillance et la précocité de leur prise en charge sont des éléments clés pour la gestion et la prévention des complications. La précision du diagnostic est nécessaire pour annoncer un pronostic économique et médical à l’éleveur, surtout lorsque l’atteinte touche les structures profondes. La prévalence des infections de l’ombilic et des vestiges ombilicaux dépend des facteurs intrinsèques, liés au veau nouveau-né et aux conditions de sa naissance, et des facteurs extrinsèques, liés à l’environnement du vêlage et des premiers jours de vie. Les moyens de prévention permettent donc d’agir sur ces facteurs afin de limiter l’infection et sa gravité.
