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UROLOGIE CANINE ET FÉLINE
Dossier
Auteur(s) : Tarek Bouzouraa
Fonctions : (dipl. Ecvim-CA internal medicine)
Service de médecine interne
Clinique Armonia
37, rue Serge Mauroit
38090 Villefontaine
La mise en place d’une antibiothérapie raisonnée diffère selon le type d’infection urinaire diagnostiquée. Dans certains cas, une culture urinaire est recommandée
Pour chaque type d’infection du tractus urinaire, une attitude thérapeutique spécifique doit être adoptée [3, 18, 19, 22]. Des données récentes font état de nouveautés thérapeutiques lors de cystite sporadique. Elles remettent en cause la nécessité de systématiser la recherche d’une bactériurie subclinique et de recourir à une antibiothérapie pour son traitement [3, 18, 19, 22]. Cet article développe la prise en charge thérapeutique des cystites et des bactériuries subcliniques. Les mesures préventives à envisager lors d’infection du tractus urinaire sont peu étudiées et ne sont donc pas documentées dans ce dossier.
Les spécificités de l’antibiothérapie (durée et choix des molécules) instaurée lors de cystites bactériennes ont évolué, en lien avec les observations des dernières études publiées sur le sujet [3, 18, 19, 22].
La prescription en première intention d’une antibiothérapie empirique est envisageable lors d’un premier épisode de cystite sporadique, sans recourir systématiquement à la culture urinaire [3, 18, 19, 22]. En règle générale, la molécule à privilégier en première intention est l’amoxicilline, à moins que des indicateurs régionaux (résultats des cultures urinaires réalisées chez les animaux de la clientèle) ne suggèrent un éventuel profil de résistance pour les germes les plus fréquemment rencontrés. Le cas échéant, l’association triméthoprime-sulfamides est une option acceptable. Par ailleurs, si l’amoxicilline seule n’est pas disponible, la forme associée à l’acide clavulanique est également possible, bien qu’il ne soit pas prouvé qu’elle soit plus efficace. La concentration urinaire de l’amoxicilline est en effet très forte, ce qui lui offre une action même sur les germes présentant des bêta-lactamases. Dans aucun cas, l’emploi d’une molécule appartenant à une autre famille ne se justifie en première intention [3, 18, 19, 22]. Chez le chien mâle, une atteinte prostatique concomitante doit être envisagée et son exploration échographique sera alors recommandée.
L’usage d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou la prescription d’un antispasmodique (phloroglucinol) peuvent être envisagés afin de contrôler le processus inflammatoire, notamment durant la période d’attente des résultats de la culture bactériologique et de l’antibiogramme [19]. Cette recommandation repose sur des observations en médecine humaine, où la prescription d’AINS a une efficacité similaire à l’antibiothérapie lors d’un premier épisode d’infection du tractus urinaire [1, 11]. Cependant, aucune étude en médecine vétérinaire n’a évalué l’aptitude des AINS seuls à maîtriser une infection du tractus urinaire. Leur prescription dans l’attente des résultats de la culture urinaire semble cohérente, principalement dans l’espèce féline, chez laquelle la fréquence des infections du tractus urinaire est relativement faible en l’absence de facteur favorisant.
L’emploi d’aides thérapeutiques (canneberge ou D-mannose), seules ou associées à l’antibiothérapie, n’a pas prouvé son efficacité en médecine vétérinaire [19]. Les traitements locaux (instillations intravésicales d’agents anti-infectieux, anti-inflammatoires ou “biocides”) ne sont pas recommandés en première intention, compte tenu de l’absence d’études confortant leur efficacité et, surtout, du risque d’infection iatrogène ou de complication lié au recours à de telles procédures [19].
Bien qu’elle ne soit pas “obligatoire” lors d’un premier épisode de cystite sporadique chez un animal qui ne présente pas de facteur de risque de développer une infection du tractus urinaire récurrente, la culture bactériologique oriente quant aux profils de sensibilité des germes les plus fréquents dans une aire géographique donnée [19]. Elle peut se révéler d’une grande aide, notamment lors d’un accroissement du nombre de cas compliqués et/ou réfractaires aux traitements empiriques instaurés en première intention [19]. Une étude rétrospective française, portant sur 201 chiens atteints de néphropathie chronique recrutés dans les écoles vétérinaires de Lyon et Maisons-Alfort, souligne l’intérêt de privilégier l’emploi de l’association triméthoprime-sulfamides, bien qu’il puisse exister des variations spécifiques à chacun des deux sites de l’étude [13]. Cependant, le dernier consensus de l’International Society for Companion Animal Infectious Diseases (Iscaid) rappelle que les informations récoltées dans des centres de médecine référée sont majoritairement issues de cas d’infections urinaires récurrentes, ce qui diffère de ceux pris en charge en pratique courante [19].
À l’image des pratiques médicales chez l’homme, plusieurs études vétérinaires corroborent désormais la possibilité d’employer une antibiothérapie de courte durée, de trois à cinq jours, lors de cystite sporadique [5, 21]. Une première étude rapporte une résolution clinique et la stérilisation des urines immédiatement, puis un mois après la fin du traitement, dans des proportions similaires chez deux populations de chiennes recevant deux traitements différents (céfalexine à la dose de 20 mg/kg toutes les douze heures per os pendant dix jours ou triméthoprime-sulfaméthoxazole à raison de 15 mg/kg toutes les douze heures per os pendant trois jours) [5]. Dans une seconde étude, les observations sont similaires, avec une équivalence entre les deux protocoles suivants : amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 15 mg/kg toutes les douze heures per os durant quatorze jours versus enrofloxacine à la dose de 20 mg/kg toutes les vingt-quatre heures per os durant trois jours [21]. Pour mémoire, l’emploi d’une fluoroquinolone en première intention n’est pas recommandé actuellement en France au regard des contraintes réglementaires.
Les anciennes publications recommandaient des durées d’antibiothérapie d’environ quatre semaines [3, 18, 22]. Puisque les cystites récurrentes regroupent des entités à la gravité et au pronostic variables, il est cohérent que les prises en charge puissent varier selon le type d’atteinte [19]. La plupart des recommandations actuelles en médecine vétérinaire sont extrapolées des données récoltées en pathologie comparée et provenant de la médecine humaine. Cependant, le niveau de preuve de ces données demeure modeste. Dans tous les cas, un antibiotique de première intention est choisi, dans l’attente des résultats des analyses bactériologiques qui doivent être obligatoirement réalisées. L’antibiothérapie est ensuite adaptée aux résultats de la culture et de l’antibiogramme, si cela est nécessaire, c’est-àdire en l’absence d’amélioration clinique et si le germe isolé est résistant à l’antibiotique prescrit. Dans le cas d’une amélioration clinique, malgré un profil de résistances in vitro évoquant l’inefficacité de la molécule employée, le praticien peut choisir de poursuivre le traitement initial [19].
Les nouvelles recommandations générales en antibiothérapie vétérinaire visent à réduire au maximum l’exposition d’un animal malade à une antibiothérapie et à en maîtriser la posologie [20]. Cela implique de ne prescrire que les molécules strictement nécessaires pour la durée la plus réduite et efficace possible, afin de réduire les potentiels effets indésirables et le risque d’antibiorésistance. Dans ce contexte, le praticien doit donc privilégier la recherche d’une guérison clinique plutôt qu’une résolution biologique de l’infection urinaire [19]. Ainsi, il ne doit plus chercher à obtenir systématiquement une analyse urinaire normale et peut, dans certains cas, tolérer la persistance d’une bactériurie si les signes cliniques ont disparu [19]. Cette indication est très pertinente dans le cadre de la prise en charge des infections du tractus urinaire récurrentes, dès lors qu’un facteur prédisposant est clairement présent et rend l’élimination complète et pérenne du germe quasi impossible. Dans ce cas de figure, la poursuite à très longue échéance d’une antibiothérapie, dans l’espoir de stériliser les urines, n’est pas raisonnable, car elle augmenterait le risque de sélection de souches multirésistantes et d’échec thérapeutique à venir.
Lors de réinfection, une antibiothérapie de courte durée, similaire au modèle suggéré lors de cystite sporadique, est possible. Cependant, une évaluation approfondie de la physiologie mictionnelle et de l’anatomie urogénitale doit être envisagée afin de repérer et de corriger les causes évidentes de rechute [3, 18, 19, 22]. En cas de récidive ou de persistance avec l’existence d’un remaniement physique significatif, la durée de l’antibiothérapie doit s’échelonner entre sept et quatorze jours. La prescription conjointe d’AINS est toujours possible, sauf en cas d’azotémie et en sensibilisant le propriétaire aux potentiels effets indésirables digestifs.
En dépit de la visualisation d’une bactériurie à la cytologie urinaire, la culture urinaire n’est pas indiquée si le praticien ne confirme pas l’existence de signes cliniques du bas appareil urinaire (photo) [3, 18, 19, 22]. Par ailleurs, contrairement aux informations rapportées chez l’homme, une pyurie visualisée sur le sédiment urinaire, chez un animal qui ne présente pas de signe clinique d’infection du tractus urinaire, ne justifie pas la réalisation d’une culture urinaire [19]. La considération de ces consignes évite d’envisager a posteriori, en cas de culture positive, l’initiation d’une antibiothérapie non justifiée, dans des situations telles que les cas d’hypercorticisme ou de diabète sucré pour lesquels une bactériurie subclinique n’est pas rare.
Cette approche provient des consignes de médecine humaine qui sont encore plus rigoureuses et impliquent même les laboratoires d’analyses [20]. Ces derniers doivent accorder une attention particulière aux résultats des antibiogrammes retournés aux cliniciens. Tout d’abord, ces résultats ne doivent idéalement pas être transmis en cas de bactériurie subclinique. Ensuite, un nombre limité et suffisant de familles d’antibiotiques doit être testé pour le ou les germes isolés, uniquement si une infection du tractus urinaire est suspectée sur la base de signes cliniques compatibles. Ces résultats ne doivent pas être transmis directement au malade, mais à son médecin qui choisira l’attitude thérapeutique la plus adaptée [20].
Chez l’homme, il n’est pas nécessaire de traiter une bactériurie subclinique, y compris chez les patients les plus fragilisés. En effet, la stérilisation des urines n’empêcherait pas une recolonisation et il est supposé que les souches incriminées lors de bactériurie subclinique préviendraient d’une infection du tractus urinaire par des bactéries plus pathogènes [2, 4, 6, 7, 12, 16]. L’antibiothérapie est réservée à des cas spécifiques, par exemple aux patients qui subissent une prostatectomie transurétrale, aux procédures chirurgicales susceptibles de générer des saignements et des brèches urinaires, et aux femmes enceintes, chez lesquelles le risque de complications septiques n’est pas négligeable [19].
Chez les animaux de compagnie, le dernier consensus de l’Iscaid suggère une attitude thérapeutique similaire, bien qu’il n’existe pas de publication corroborant ces recommandations. Une étude rapporte cependant que la bactériurie n’a pas d’impact sur la morbidité ou la mortalité et que l’initiation d’une antibiothérapie n’a pas d’effet bénéfique dans ce cas [9]. Deux autres études, dans lesquelles l’observation d’une bactériurie n’a eu aucun impact sur le risque de développement d’une infection du tractus urinaire et le pronostic de survie, confortent ces observations [15, 17]. Il n’est donc pas recommandé de traiter les bactériuries subcliniques chez les animaux de compagnie [19].
Les gènes impliqués dans les résistances aux antibiotiques ne sont pas considérés comme des facteurs de pathogénicité. Cela implique qu’une bactériurie avec un germe multirésistant n’entraîne pas nécessairement un risque accru de développer une infection du tractus urinaire et ne doit pas conduire le vétérinaire à prescrire des antibiotiques [8, 14, 19]. Par ailleurs, les bactéries isolées dans les urines proviennent le plus souvent du tube digestif, donc leur stérilisation lors d’une bactériurie subclinique ne sera probablement pas définitive. En outre, une colonisation urinaire asymptomatique par une souche multirésistante pourrait involuer sans prise en charge, voire laisser place à une invasion par une nouvelle souche sensible aux antibiotiques de première intention [19]. La décision de ne pas recourir à une antibiothérapie dans ces cas se justifie donc, notamment en cas d’évolution future vers une vraie infection du tractus urinaire qui méritera un traitement adapté, probablement plus simple à mettre en place.
Comme pour les cystites infectieuses, l’emploi d’aides thérapeutiques telles que la canneberge ou les probiotiques n’est pas recommandé, même s’il n’existe pas d’étude démontrant que leur prescription péjore la prise en charge. Ces recommandations de ne pas systématiser l’antibiothérapie sont principalement motivées par les retours des dernières veilles microbiologiques en santé publique, qui témoignent d’un accroissement préoccupant du nombre de souches bactériennes multirésistantes [20].
Le consensus vise également à réduire l’exposition aux antibiotiques pour l’hôte et la souche en cause, le coût des soins et les effets indésirables des traitements [3, 8, 10, 14, 18, 19, 20, 22].
La confirmation qu’une bactériurie est subclinique n’est pas toujours facile pour le vétérinaire, car les propriétaires peuvent omettre de mentionner l’existence de certains signes cliniques, voire ne pas être capables de les distinguer [3, 18, 19, 22].
Dans le seul cas où le praticien ne pourrait exclure une infection du tractus urinaire sur la base des éléments anamnestiques et biologiques, une courte antibiothérapie empirique, sur le modèle de celle proposée lors de cystite sporadique, peut tout de même être envisagée. En l’absence de disparition de la bactériurie ou d’amélioration clinique, le traitement est stoppé après trois à cinq jours.
Dans d’autres situations très précises, une antibiothérapie peut se justifier, notamment en cas de suspicion d’une infection du tractus urinaire ascendante (pyélonéphrite) ou d’une complication en sepsis ou choc septique.
Certains animaux peuvent ne pas présenter les signes cliniques d’une atteinte du bas appareil urinaire, notamment lors de myélopathie paralysante. Dans ces cas, il est difficile de distinguer une infection du tractus urinaire d’une bactériurie subclinique et, en cas de dégradation générale (par exemple un syndrome fébrile), une antibiothérapie est tout de même fondée.
Enfin, en cas d’anomalies évidentes à l’imagerie médicale (emphysème pariétal vésical suggérant une cystite emphysémateuse, images de cystite incrustée ou présence de calculs de struvite), le vétérinaire doit envisager l’initiation d’un traitement adapté, même en l’absence de signes cliniques.
Conflit d’intérêts : Aucun
La prise en charge des infections du tractus urinaire varie fortement selon le type de l’infection considérée. Dans tous les cas, le praticien s’attachera à conforter une résolution clinique plutôt que microbiologique pour confirmer l’arrêt du traitement. En outre, les cas de bactériurie subclinique ne motivent généralement ni la réalisation d’une culture bactériologique, ni la prescription d’antibiotiques, bien que, dans de rares situations spécifiques, le recours à ces soins puisse se justifier. Dans ce contexte, les conseils d’un spécialiste en infectiologie ou en microbiologie sont précieux pour le vétérinaire.
