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UROLOGIE CANINE ET FÉLINE
Dossier
Auteur(s) : Tarek Bouzouraa
Fonctions : (dipl. Ecvim-CA internal medicine)
Service de médecine interne
Clinique Armonia
37, rue Serge Mauroit
38090 Villefontaine
Connaître les différents types d’infections urinaires est nécessaire pour adapter la démarche diagnostique. Le consensus de l’International Society for Companion Animal Infectious Diseases a abouti à une nouvelle classification des cystites.
Une infection du tractus urinaire se caractérise par le développement de signes cliniques secondaires à l’invasion de l’appareil urinaire par un germe pathogène, principalement bactérien [7, 39, 40, 44]. Ces infections se répartissent, selon le site anatomique concerné, en cystites, prostatites et pyélonéphrites. Les cystites peuvent être sporadiques, ou récurrentes, et non plus simples ou compliquées comme cela était le cas dans la classification précédente, fondée sur la présence ou non d’un facteur favorisant [39]. À ces entités s’ajoute la bactériurie subclinique, précédemment dite bactériurie asymptomatique. Ce nouveau terme est plus adapté, en raison de l’incapacité pour le praticien d’affirmer que l’animal ne ressent aucun symptôme. La bactériurie subclinique a fait l’objet d’une réflexion dédiée lors du dernier consensus de l’International Society for Companion Animal Infectious Diseases (Iscaid) en 2019 [39]. Les données disponibles et les niveaux de preuve progressent, bien qu’ils demeurent tout de même limités [7, 39, 40, 44].
Une cystite sporadique correspond à un épisode isolé d’infection vésicale, à l’origine des signes cliniques d’une atteinte du bas appareil urinaire (pollakiurie, strangurie, hématurie et/ou dysurie) [7, 40, 44]. Jusqu’à présent, la cystite simple était caractérisée, dans la littérature, par l’absence de récidive sur une période de six mois et sans atteinte concomitante documentée [7, 40, 44]. Selon le nouveau consensus, le terme de cystite sporadique est employé si moins de trois épisodes sont suspectés ou confirmés durant une période de douze mois [39].
Ainsi, une cystite sporadique correspond à un premier épisode chez :
– les femelles non gestantes et les mâles stérilisés en bonne santé ;
– les animaux ne présentant pas d’atteinte anatomique ou fonctionnelle génito-urinaire ;
– les animaux sans comorbidités (endocrinopathie, myélopathie, néphropathie chronique).
Une classification précédente divisait les cystites compliquées en persistantes, récurrentes (réinfection par le même germe) ou récidivantes (avec un nouveau germe) [40]. Désormais, il est préférable de parler de cystites récurrentes, qui peuvent se décliner en infections persistantes, rechutes ou réinfections.
Lors de persistance, l’infection perdure malgré une antibiothérapie adaptée [7, 39, 40, 44]. L’absence de résolution suggère le développement d’une antibiorésistance, une fragilité immunitaire générale ou locale, voire une trop faible concentration moyenne urinaire (CMU) de l’antibiotique employé (les études visent à obtenir une concentration quatre fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice documentée in vitro pour l’antibiotique choisi) [39]. En effet, la CMU peut diminuer en cas de malassimilation digestive, de défaut de perfusion de l’organe cible, d’un catabolisme accru, ou encore d’une dilution urinaire (tubulopathie, traitements concomitants). Une persistance doit motiver la recherche d’un facteur causal, ou l’ajustement de la dose et de la molécule antibiotique [39].
Une rechute peut survenir si, après la stérilisation des urines à l’aide d’une antibiothérapie appropriée, un foyer infectieux résiduel favorise une réinfection après plusieurs jours, semaines ou mois [39, 40]. Les réservoirs bactériens sont localisés dans la prostate, les reins, le vagin ou un urolithe. Ces sites doivent être identifiés et maîtrisés, bien que le simple prolongement de l’antibiothérapie soit généralement insuffisant. Certaines souches bactériennes, qui expriment des fimbriae de type 1 (notamment Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae), peuvent migrer en position intracellulaire et former des foyers quiescents qui recolonisent la vessie des semaines, voire des mois après un premier épisode, à l’occasion de l’exfoliation des cellules urothéliales [14, 24, 25].
Une réinfection est une infection répétée due à une nouvelle bactérie, qui intervient quelques semaines à plusieurs mois après la résolution d’un premier épisode [40]. Elle est difficile à distinguer d’une rechute lorsque le même germe est deux fois en cause. La culture urinaire et les données de l’antibiogramme aident à effectuer cette distinction. Cependant, deux germes peuvent présenter des profils de sensibilité similaires, tandis que celui d’une même souche peut évoluer dans le temps. Des techniques électrophorétiques permettent alors d’identifier le génotype d’une souche en cause [10, 13]. Elles sont toutefois uniquement accessibles en recherche académique. Les réinfections sont plutôt secondaires à une diminution des défenses et à une sensibilisation de l’appareil urinaire qu’au maintien d’un foyer infectieux occulte. Elles indiquent une évaluation approfondie des structures urogénitales et de la physiologie mictionnelle [2-4].
Une pyélonéphrite se caractérise par une infection du tractus urinaire intéressant la cavité pyélique et le parenchyme rénal [7, 39, 40, 44]. Le plus souvent, l’envahissement rénal a lieu par voie ascendante, bien que, plus rarement, une diffusion lymphovasculaire depuis un foyer distant (discospondylite ou endocardite) puisse survenir. La présence d’une pyélonéphrite implique une baisse des défenses générales ou locales de l’appareil urinaire (principalement urolithes ou malformations urogénitales), et l’existence de possibles facteurs prédisposant à la dissémination du germe (endocrinopathie, infections rétrovirales chez le chat, glycosurie) [7, 39, 40, 44]. La pyélonéphrite peut entraîner une dégénérescence rénale parenchymateuse irréversible et se compliquer d’un sepsis consécutif à la diffusion de l’infection à la cavité rétropéritonéale.
Selon leur évolution, les prostatites sont soit aiguës, soit chroniques [7, 39, 40, 44]. Elles correspondent le plus souvent à une infection du parenchyme prostatique diffusant depuis les voies urinaires, bien qu’une dissémination par voie hématogène puisse également survenir. Elles concernent majoritairement les chiens mâles non stérilisés d’âge moyen à avancé [7, 11, 39, 40, 44]. Les abcès prostatiques succèdent à une prostatite aiguë ou à l’infection d’un kyste (para) prostatique [18].
Une colonisation bactérienne des urines n’équivaut pas toujours à une infection du tractus urinaire et les données récentes indiquent qu’en l’absence des signes cliniques d’une atteinte du bas appareil urinaire, le terme de bactériurie subclinique doit être privilégié [7, 40, 44]. Auparavant, une bactériurie asymptomatique correspondait aux cas où des bactéries étaient visualisées à l’examen cytologique urinaire chez des animaux sains (indépendamment des résultats de la culture) [43]. Compte tenu d’une faible corrélation entre l’examen cytologique et la bactériologie urinaire, la bactériurie subclinique est désormais définie comme une culture bactériologique positive (pousse supérieure à 1 000 UFC/ml) sur des urines recueillies par cystocentèse en l’absence de signes cliniques [20, 28, 39].
Un chien présente environ 15 % de risque de déclarer une infection du tractus urinaire sporadique au cours de sa vie, versus 3 à 5 % pour le chat [7, 39, 40, 44]. En présence de signes cliniques d’une atteinte du bas appareil urinaire, la fréquence de cette infection peut atteindre jusqu’à 65 % chez le chien et 33 % chez le chat [7, 12, 39, 40, 44].
La prévalence des bactériuries subcliniques n’est pas négligeable (2 à 10 % chez le chien et 10 à 28 % chez le chat) et les bactéries les plus documentées sont Escherichia coli et Enterococcus faecalis [19, 20, 29, 37, 42]. Des taux plus élevés, de 15 à 75 %, sont rapportés chez les chiens qui cumulent des facteurs de risque (obésité, diabète sucré, hypercorticisme, myélopathie, paralysie, parvovirose et traitements immunosuppresseurs) [21, 26, 30, 36, 45].
Chez le chat, les informations sont très limitées. Par ailleurs, il n’existe pas de preuve qu’une bactériurie subclinique puisse augmenter le risque de développer une infection du tractus urinaire chez les animaux de compagnie [19, 29, 30]. Cela justifie une attitude thérapeutique précautionneuse, qui n’appelle pas systématiquement l’usage d’antibiotiques(1).
Une étude, réalisée en 2018 chez des chiens atteints de pyélonéphrite, rapporte une prévalence de 0,4 à 1,3 % chez l’ensemble des chiens présentés à l’autopsie [6]. Lorsque les observations portent sur des populations plus ciblées (chiens avec une atteinte rénale ou une bactériurie), les fréquences sont respectivement de 8 et 5 % [41, 43].
Les prostatites aiguës sont rares chez le chien, alors qu’une étude indique une fréquence d’environ 24 % pour les formes chroniques [23].
Les signes cliniques de cystite bactérienne associent classiquement une dysurie, une strangurie, une pollakiurie, une hématurie et un inconfort pouvant induire des urgences mictionnelles et de la malpropreté [7, 39, 40, 44].
Les pyélonéphrites entraînent principalement un syndrome fébrile (35 %), des signes d’azotémie dominés par une anorexie et des vomissements (35 à 55 %), une polyuro-polydipsie et un inconfort abdominal (jusqu’à 35 % des cas) [6, 41, 43]. Ces références ne concernent que le chien, mais les signes sont probablement encore plus frustes chez le chat. Ceux liés à une atteinte du bas appareil urinaire peuvent tout de même être observés dans 25 à 30 % des cas.
Les prostatites aiguës et les abcès prostatiques induisent des signes cliniques proches, mais souvent aggravés d’une douleur abdomino-pelvienne, voire d’une déshydratation et d’un état de choc [23].
Les cas de prostatite chronique génèrent peu ou pas de signes cliniques : parfois, les chiens présentent des boiteries, des raideurs et/ou des douleurs pelviennes accompagnant une hématurie épisodique. Le toucher prostatique peut aider à révéler l’existence d’un inconfort. Des douleurs testiculaires, ou encore une infertilité, apparaissent quelquefois comme les seules anomalies cliniques [23].
Chez un animal présentant des signes cliniques évocateurs, le diagnostic de cystite repose sur l’évaluation de la densité, la bandelette, l’examen cytologique et la culture urinaires [7, 39, 40, 44]. La confirmation cytologique d’une hématurie et d’une pyurie relevées à la bandelette, ainsi que la visualisation d’une bactériurie, d’une pyurie avec des images inflammatoires de phagocytose renforcent la suspicion initiale. L’analyse d’urine permet également de dépister toute autre anomalie significative, comme une cristallurie ou une glycosurie [7, 39, 40, 44].
La bandelette n’est pas aussi performante chez les animaux de compagnie que chez l’homme. La plage des leucocytes réagit à la présence d’estérases granulocytaires humaines : son activation excessive chez le chat en fait une plage peu spécifique, avec beaucoup de faux positifs, tandis que son manque de sensibilité chez le chien entraîne des faux négatifs [7, 39, 40, 44].
Le pH urinaire peut s’alcaliniser en présence d’une infection du tractus urinaire par un germe à uréase positive, mais également lors d’un régime diététique ou en période postprandiale. Bien qu’utile chez l’homme, la plage des nitrites n’est pas fiable chez les animaux de compagnie [7, 39, 40, 44].
L’analyse du sédiment urinaire doit idéalement être réalisée au cours des trente minutes qui suivent la récolte de l’échantillon [7, 39, 40, 44]. Les infections du tractus urinaire dues à des bacilles seraient plus aisées à documenter à l’examen cytologique (dès 10 000 unités formant colonie par millilitre, UFC/ml) que la présence de coques (dès 100 000 UFC/ml) (photo 1) [7, 39, 40, 44]. Chez le chat, l’examen cytologique urinaire sans coloration (“entre lame et lamelle”) possède une sensibilité convenable de 76 % et une spécificité insuffisante de 57 % [7, 33, 39, 40, 44]. La coloration optimise l’analyse, avec une sensibilité et une spécificité qui augmentent respectivement à 83 % et 99 % [27, 33, 34, 38]. Les performances chez le chien sont comparables, avec les sensibilité et spécificité de 76 % et 77 % sans, puis 96 % et 100 % avec coloration [38].
Des automates d’examen cytologique urinaire facilitent les investigations par leur rapidité et leur simplicité d’utilisation, ainsi que par leurs performances croissantes (stockage des résultats et intelligence artificielle). Par ailleurs, ces automates permettent avant tout de standardiser le protocole d’analyse urinaire et de s’affranchir des variations préanalytiques interindividuelles (entre différents praticiens d’une même structure) qui influent sur les résultats [7, 22, 39, 40, 44]. Dans tous les cas, les résultats rendus par ces outils doivent faire l’objet d’une confirmation en clinique ou au laboratoire de référence [7, 39, 40, 44].
Un test rapide (Accutest Uriscreen, Jant Pharmacal Corporation) dépiste les catalases des bactéries urinaires avec une sensibilité de 89 %, mais une spécificité de 71 % car le test croise avec les catalases des cellules urothéliales et des leucocytes urinaires [17]. Par ailleurs, les bactéries dites “catalase négatives” telles que Enterococcus spp. ou Streptoccocus spp. ne sont pas détectées. Un autre test se présente sous la forme d’une lamelle à plonger dans un milieu spécifique (Uricult Veterinary System, LifeSign, Skillman, NJ). Une face est couverte d’un milieu enrichi en cystéine-lactose et dépourvu d’électrolytes, l’autre avec du bleu de méthylène-éosine [46]. Cet outil présente une sensibilité supérieure à 97 % et une spécificité de plus de 90 %. Cependant, l’identification du germe en cause est correcte dans 76 % des cas, soulignant l’intérêt de la culture au laboratoire de référence.
La culture urinaire est l’examen de choix pour l’exploration d’une hypothèse d’infection du tractus urinaire. Le praticien ne peut s’en dispenser chez le chien qu’en cas de premier épisode de cystite sporadique et en l’absence de facteur de risque d’une infection urinaire compliquée [7, 39, 40, 44].
Les urines sont récoltées par cystocentèse (sauf contre-indication) puis soumises à l’analyse bactériologique sous un délai de vingt-quatre heures, dans un tube sec réfrigéré à + 4 °C [7, 39, 40, 44]. La sensibilité de la culture chute avec la prolongation du délai entre la récolte et l’ensemencement, ainsi qu’avec le maintien des urines à température ambiante, plus particulièrement dans des tubes enrichis d’acide borique [1, 8, 28, 31, 47]. En présence d’une alcalurie, d’une cristallurie de struvite, voire d’une suspicion de cystite incrustée(2), la recherche de bactéries à croissance lente comme Corynebacterium urealyticum doit être précisée au laboratoire d’analyses qui réalisera une mise en culture spécifique préalablement à l’ensemencement [5]. Si les urines sont récoltées par sondage ou miction naturelle, le laboratoire doit en être informé afin d’adapter la restitution des résultats de la culture, qui doivent être interprétés avec beaucoup de précautions. L’isolement d’un germe sera pris en compte seulement si une bactérie habituelle (Enterobacteriaceae ou staphylocoque à coagulase positive) est isolée seule et en quantité significative (au-delà de 100 000 UFC/ml) [7, 32, 39, 40, 44]. Les résultats de la culture urinaire doivent toujours être confrontés aux indicateurs cliniques et cytologiques.
L’analyse urinaire complète reste importante, mais n’est pas toujours informative lors de pyélonéphrite (hormis si l’échantillonnage s’effectue par pyélocentèse), car une culture urinaire négative ne permet pas d’exclure une pyélonéphrite [7, 39, 40, 44]. Elle permet notamment de dépister toute comorbidité (cristallurie, glycosurie). Une culture positive sur des urines recueillies par cystocentèse est acceptable pour le diagnostic de pyélonéphrite si l’ensemble des éléments cliniques, biologiques (azotémie et leucocytoses neutrophilique avec virage à gauche sur la courbe d’Arneth) et d’imagerie sont fortement évocateurs [7, 39, 40, 44]. En cas de sepsis ou de choc septique, une hémoculture peut également être entreprise afin d’identifier l’agent causal. Lors de culture négative, la leptospirose doit toujours être envisagée comme une cause de pyélonéphrite chez le chien [35]. Pour rappel, en règle générale, la suspicion de pyélonéphrite ne nécessite pas la réalisation de biopsies rénales.
Lors de prostatite, l’analyse urinaire peut ne pas montrer les éléments classiques signant une infection du tractus urinaire [11, 16, 18]. En cas de culture urinaire positive après une cystocentèse, la bactérie isolée est à considérer comme la cause de la prostatite [11, 16, 18].
La culture bactériologique se révèle parfois faussement négative, notamment en cas d’abcès paraprostatique ne communiquant pas avec le parenchyme. La culture d’éjaculat ou de fluides prostatiques recueillis par un massage transrectal permet l’identification du germe en cause dans plus de 70 % des cas. L’aspiration à l’aiguille fine (pour une analyse cytologique et une culture bactériologique) doit être effectuée de manière précautionneuse par des praticiens habitués à la procédure, compte tenu du risque de diffusion rétropéritonéale d’un processus septique [7, 11, 15, 16, 18, 39, 40, 44]. Ce risque doit être anticipé et signalé aux propriétaires, car il peut indiquer une prise en charge chirurgicale en urgence. L’interprétation d’une culture positive sur des fluides prostatiques n’est actuellement pas codifiée. En effet, une culture significativement positive (plus de 100 000 UFC/ml) est retrouvée chez certains chiens ne présentant pas de prostatite ou d’infection du tractus urinaire [7, 11, 18, 39, 40, 44]. Une analyse sérologique pour la recherche de Brucella canis est à envisager chez tout mâle entier destiné à la reproduction [7, 11, 18, 39, 40, 44].
Une radiographie abdominale caudale peut être pratiquée dans le but de dépister des urolithes [7, 39, 40, 44]. Lors de cystite, l’échographie abdominale doit être réalisée lorsque la vessie est en bon état de réplétion. L’examen révèle alors un épaississement pariétal vésical variable, avec un contenu urinaire possiblement échogène [7, 39, 40, 44].
Lors de pyélonéphrite, les anomalies échographiques associent une dilatation pyélique (le plus souvent modérée), une néphromégalie, une dilatation urétérale proximale, une hyperéchogénicité et un épaississement des parois des bassinets, et une modification d’échogénicité cortico-médullaire (hétérogénéité et hyperéchogénicité de la médulla) (photos 2a et 2b) [7, 9, 39, 40, 44]. Il est important de confirmer l’absence d’obstacle à l’écoulement urinaire comme une possible cause de pyélectasie. L’association de ces éléments offrait une sensibilité de détection de 72 % dans l’étude la plus robuste actuellement documentée [6]. Une pyélectasie isolée peut cependant être due à une polyuro-polydipsie, à l’instauration d’un fluidothérapie ou à un obstacle, en particulier chez le chat. L’échographie permet également le dépistage de facteurs favorisant les infections du tractus urinaire compliquées, et la réalisation d’une pyélocentèse échoguidée si le praticien est expérimenté. Les études de contraste ont une utilité variable, mais sont contre-indiquées lors d’azotémie, tandis que l’imagerie en coupe (scanner ou IRM) peut apporter des informations supplémentaires dans certains cas précis (ectopie urétérale ou autres anomalies urétro-vaginales) [7, 39, 40, 44]. Une prostatite se manifeste à l’échographie par une prostatomégalie, une hétérogénéité parenchymateuse avec des plages hypoéchogènes lors de prostatite aiguë ou d’abcès, et des plages hyperéchogènes lors de prostatite chronique. La prostate présente souvent une asymétrie et des contours irréguliers avec la visualisation de cavités hypoéchogènes de taille variable et à paroi irrégulière (photos 3a et 3b) [7, 11, 15, 16, 18, 39, 40, 44].
(1) Voir l’article « Prise en charge thérapeutique des cystites et cas des bactériuries subcliniques » dans ce dossier.
(2) Voir l’article « Prise en charge des prostatites du chien et des pyélonéphrites des animaux de compagnie » dans ce dossier.
Conflit d’intérêts : Aucun
Les infections du tractus urinaire regroupent ainsi la cystite sporadique ou récurrente, la pyélonéphrite et les infections prostatiques (prostatite et abcès). Ces entités doivent être bien identifiées et caractérisées afin d’adapter leur prise en charge à l’aide d’une antibiothérapie adaptée, voire de soins de soutien, développés plus loin dans ce dossier. Cette prise en charge dédiée à chaque type d’infection améliorera son efficacité et le pronostic.