SUSPICION DE PANNICULITE NODULAIRE STÉRILE IDIOPATHIQUE CHEZ UN CHIEN

La panniculite nodulaire stérile idiopathique (PNSI) est une dermatose peu fréquente qui se manifeste par l’apparition de nodules sous-cutanés, sans cause sous-jacente identifiée.

La démarche diagnostique doit être rigoureuse pour écarter les origines associées aux autres panniculites et parvenir, par exclusion, à un diagnostic de PNSI.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Anamnèse

Une chienne croisée jack russell terrier stérilisée, âgée de 3 ans, est présentée en consultation pour un abattement et une dysorexie qui évoluent depuis dix jours. Elle vit dans le sud-ouest de la France, n’a jamais voyagé et est nourrie avec une alimentation ménagère. Elle est correctement vaccinée et à jour des traitements antiparasitaires internes et externes. Les propriétaires rapportent des douleurs au niveau des flancs et, ponctuellement, des difficultés à se déplacer.

2. Examen clinique général

L’animal est apathique et présente une hyperthermie à 40,2 °C. Une douleur est notée à la manipulation des articulations radio-carpiennes et des grassets, sans boiterie associée. Le reste de l’examen clinique général ne révèle pas d’anomalie.

3. Examen dermatologique

De multiples nodules sous-cutanés sont observés au niveau des flancs, du cou et de l’abdomen (^{photo 1}). Leur diamètre varie entre 2 mm et 1 cm. Ces lésions sont rondes, dures et non douloureuses à la palpation. En région cervicale, deux de ces nodules laissent un creux dans le derme et produisent un liquide épais, brun et huileux.

4. Diagnostic différentiel et hypothèses diagnostiques

Une dermatose nodulaire sous-cutanée de ce type peut avoir une origine tumorale ou inflammatoire. Ainsi, de nombreuses tumeurs concernent le tissu sous-cutané : le fibrosarcome, le myxome, l’hémangiosarcome, le mastocytome, le lymphome, le lipome, etc. L’inflammation, quant à elle, est d’origine infectieuse ou stérile (^{tableau 1}). Lorsque aucune de ces causes n’est identifiée, la panniculite est qualifiée de nodulaire stérile idiopathique.

5. Examens complémentaires

Une analyse cytologique des nodules est le premier examen à réaliser. Elle peut se pratiquer directement à partir du liquide issu des nodules rompus, sous la forme d’un calque, ou mieux par une ponction à l’aiguille fine, voire de manière échoguidée s’ils sont trop profonds. Dans notre cas, une ponction à l’aiguille fine échoguidée a été effectuée sur un nodule à caractère liquidien (^{photos 2} et ³). À la cytologie, un infiltrat pyogranulomateux est observé, composé de neutrophiles, actifs ou dégénérés, ainsi que de lymphocytes et de quelques macrophages (^{photo 4}). Des adipocytes sont également mis en évidence. Aucune cellule tumorale n’est identifiée, aucun germe non plus (dans la limite des capacités de détection de la coloration rapide utilisée). La culture en aérobie entreprise sur le contenu des nodules confirme l’absence de bactéries. Une analyse biochimique et une numération-formule sanguine ne révèlent qu’une augmentation importante des phosphatases alcalines (^{tableaux 2} et ³). L’échographie du système hépatobiliaire et pancréatique ne met en évidence aucune anomalie. Un examen histopathologique est réalisé sur trois prélèvements biopsiques de tissu souscutané provenant de la région abdominale, colorés à l’hématoxyline-éosine-safran. Il montre une panniculite nécrosante et pyogranulomateuse, multifocale, accompagnée de quelques remaniements vasculo-exsudatifs marqués (^{photos 5} et ⁶). Aucun critère cytologique n’est en faveur d’un processus néoplasique.

Pour compléter l’exploration de l’origine de cette panniculite, une recherche de bactéries par culture en aérobie et en anaérobie, ainsi que de mycobactéries par polymerase chain reaction (PCR) sur les prélèvements de biopsie, est indiquée. Une sérologie leishmaniose et bartonellose, puis une ponction articulaire auraient aussi dû être réalisées. Cependant, tous ces examens ont été refusés par les propriétaires pour des motifs financiers. Compte tenu des résultats biochimiques et histopathologiques associés au tableau clinique, une panniculite nodulaire stérile idiopathique est évoquée. Toutefois, les hypothèses de pancréatite, de leishmaniose, de bartonellose ou de polyarthrite dysimmunitaire ne sont pas totalement exclues en tant que causes primaires.

6. Traitement et suivi

Pour ce cas, le manque d’informations n’a pas permis d’écarter toutes les causes sous-jacentes d’une panniculite et de diagnostiquer une PNSI. Bien que la prise en charge demeure discutable au vu des examens réalisés, l’état général de l’animal a nécessité la prescription d’une épreuve thérapeutique dans le but de traiter une PNSI.

De la prednisolone a été administrée (à la dose quotidienne de 1 mg/kg durant trois semaines, puis de 0,5 mg/kg pendant trois autres semaines), ainsi que des antioxydants (vitamine E et sélénium sous forme liquide par voie orale une fois par jour). Ce traitement a permis une amélioration rapide de l’état général, une régression de l’hyperthermie et une résolution des douleurs articulaires. Les nodules ont persisté pendant plusieurs semaines avant de disparaître deux mois après le début du traitement. Un an plus tard, aucune récidive n’a été rapportée par les propriétaires. Étant donné l’évolution favorable obtenue avec ce traitement, le diagnostic de panniculite nodulaire stérile idiopathique est confirmé.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Une panniculite est une dermatose peu commune définie comme une inflammation du pannicule adipeux sous-cutané [⁶]. La pathogénie de cette maladie est encore mal comprise [⁴, ⁸, ⁹]. Elle peut être due à un agent infectieux ou à une maladie inflammatoire sousjacente [⁶, ⁸, ⁷]. En effet, hormis toutes les causes traumatiques et physico-chimiques décrites, certaines affections systémiques semblent pouvoir induire des panniculites (^{tableau 1}). C’est le cas des pancréatites, même si elles demeurent un facteur déclenchant rare chez le chien [⁵].

Dans ce dernier cas, la panniculite apparaît à la suite de la libération d’enzymes dans le sang (lipases pancréatiques), depuis le pancréas vers la graisse sous-cutanée ou viscérale. Une nécrose des adipocytes se produit alors, avec la libération d’acides gras qui possèdent un effet proinflammatoire [³, ⁵]. D’autres maladies, comme l’hyperplasie nodulaire du pancréas et les tumeurs de cet organe, peuvent aussi être à l’origine d’une panniculite [², ⁵, ⁷]. Enfin, le lupus érythémateux systémique est également associé à des panniculites, de même que les polyarthrites auto-immunes, avec une incidence de plus en plus élevée (10,3 à 28,6 % selon les études) [², ⁷, ⁸, ⁹]. Toutefois, le plus souvent, aucune cause n’est identifiée et un diagnostic de panniculite nodulaire stérile idiopathique est établi [⁴, ⁶]. Chez l’homme, la triade “maladie pancréatique-arthrite-panniculite” est décrite, ainsi qu’une association fréquente entre l’arthrite rhumatoïde et la panniculite [⁷, ⁸]. Dans notre cas, le chien présentait aussi des troubles articulaires lors de la consultation, mais l’investigation d’une éventuelle arthropathie n’a pas été réalisée. De plus, aucun signe en faveur d’une atteinte pancréatique n’a été mis en évidence.

Le teckel et le caniche miniature sont des races souvent touchées par cette maladie. Le berger australien, l’épagneul breton, le chihuahua, le dalmatien et le loulou de poméranie sont également affectés, ce qui laisse supposer une prédisposition génétique [¹, ⁶, ⁸, ⁹]. Chez l’homme, il existe un lien entre le déficit en alfa-1-antitrypsine et des maladies hépatiques, pulmonaires, ainsi que des panniculites [⁴, ⁷, ⁹]. Cependant, plusieurs études menées chez le chien n’ont pas réussi à démontrer une relation génétique entre ce déficit et la panniculite [⁹].

2. Signes cliniques

Cliniquement, cette dermatose se manifeste par l’apparition d’un ou de plusieurs nodules sous-cutanés de taille variable, avec une répartition focale ou généralisée [¹, ⁶, ⁸, ⁹]. Selon une étude publiée en 2010, dans la majorité des cas de panniculite, toutes causes confondues, les nodules sont solitaires [⁷]. Néanmoins, des données plus récentes, qui regroupent seulement les PNSI, révèlent que ces nodules sont plutôt multiples dans 84,6 à 88,4 % des cas [¹, ⁹]. Certains peuvent se rompre, donnant lieu à des fistules et à des ulcères, et libèrent un liquide huileux et jaunebrun caractéristique, comme dans le cas présenté [⁸]. Ils laissent une cicatrice après la guérison. Les nodules sont rarement prurigineux, mais peuvent être douloureux. Ils sont le plus fréquemment observés au niveau du tronc (83 %) et de la région cervicale (33,3 %), mais peuvent apparaître n’importe où, puisque les pannicules adipeux sont présents sur tout le corps [¹, ⁶, ⁸, ⁹]. Enfin, surtout lors de PNSI, des signes généraux importants, tels qu’une hyperthermie (66,1 % des cas), une léthargie, une anorexie et un abattement (39,5 %), sont rapportés [⁶, ⁹].

3. Diagnostic

Lorsque les nodules sont ponctionnés, l’aspect cytologique peut conduire à un diagnostic erroné. En effet, il n’est pas rare d’observer des cellules mésenchymateuses atypiques qui peuvent alors orienter à tort vers un sarcome [⁴]. Ce piège est bien connu des cytologistes. Il est donc important de renseigner la suspicion de panniculite dans la fiche de commémoratifs destinée au laboratoire [¹, ⁴]. Dans la majorité des cas, des adipocytes sont observés, ainsi que des cellules inflammatoires comme des macrophages spumeux et des neutrophiles [¹, ⁴, ⁷]. La mise en évidence d’éosinophiles et de lymphocytes est aussi possible [⁶]. L’inflammation liée aux panniculites peut donc être granulomateuse, pyogranulomateuse, éosinophilique ou lymphoplasmocytaire selon la cause sous-jacente [⁶, ⁸, ⁷]. L’analyse cytologique permet en outre de rechercher la présence de certains microorganismes bactériens ou fongiques. Les analyses sanguines (biochimie, sérologie, PCR, etc.) doivent être systématiquement réalisées pour rechercher une cause sous-jacente, infectieuse ou immunologique [⁶, ⁷]. Lors de PNSI, une leucocytose neutrophilique peut être révélée, ainsi qu’une augmentation des phosphatases alcalines dans la moitié des cas, une hypoglycémie moyenne (0,76 g/l, valeurs usuelles de 0,58 à 0,83 g/l) ainsi qu’une hypoalbuminémie [⁷]. Une hypercalcémie est aussi décrite dans quelques cas [³]. Chez le chien traité, l’augmentation des phosphatases alcalines était très marquée, ce qui est en faveur de l’hypothèse d’une PNSI.

Cependant, le meilleur outil diagnostique reste l’analyse histopathologique de plusieurs nodules par une biopsie [⁶, ⁷]. La recherche de mycobactéries ainsi qu’un examen bactériologique aérobie et anaérobie doivent également être pratiqués sur ces échantillons [⁴, ⁸]. Dans certains cas, un germe de type Staphylococcus peut être isolé à partir des biopsies effectuées sur des nodules avec un trajet fistuleux, mais l’antibiothérapie n’est pas nécessaire. Selon une étude, la contamination serait secondaire et le germe n’est pas responsable de la panniculite [¹, ⁷]. Il est donc très important de réaliser les bactériologies sur un prélèvement de biopsie stérile, et d’éviter de prélever les zones ulcérées avec des contaminants de surface. Dans notre cas, seule la culture aérobie a été réalisée pour des raisons financières, et aucun germe n’a été identifié. Le diagnostic de certitude d’une panniculite nodulaire stérile idiopathique est un diagnostic d’exclusion [⁸]. Une analyse histopathologique compatible avec une panniculite suivie d’une recherche infructueuse de microorganismes sur les biopsies (par culture, PCR et tests sérologiques), ainsi que l’absence d’identification d’une maladie inflammatoire ou dysimmunitaire sousjacente, sont autant d’éléments qui orientent vers une PNSI. Le diagnostic sera confirmé par une réponse favorable à un traitement immunosuppresseur [⁵]. Il est important de ne pas confirmer une suspicion de PNSI avec un diagnostic thérapeutique.

Dans le cas présenté, il a été effectué à la suite du refus des examens par les propriétaires, malgré le manque d’informations, car l’état général dégradé de l’animal justifiait une prise en charge rapide.

4. Traitement et pronostic

Le traitement de la panniculite dépend de la cause sous-jacente. Lorsqu’une cause infectieuse est mise en évidence, un traitement adapté doit être prescrit [⁶]. Si le chien présente une pancréatite, une hospitalisation intensive est nécessaire afin de la contrôler [⁵]. En cas de suspicion de PNSI, des immunosuppresseurs sont indiqués [⁶]. Une thérapie à base de glucocorticoïdes (prednisolone/prednisone à raison de 1 à 2 mg/kg une fois par jour, puis à doses dégressives pendant deux à six semaines) est préconisée en première intention [⁸]. Elle est efficace seule dans 15 % des cas, selon une étude [¹]. Notons que l’ajout d’un autre immunomodulateur ou immunosuppresseur non stéroïdien est nécessaire dans 85 % des cas. La cyclosporine A est la molécule la plus utilisée, à la posologie de 5 à 10 mg/kg une fois par jour, en association avec des glucocorticoïdes en début de traitement, et pendant au minimum huit semaines [⁸]. Le mycophénolate mofétil est aussi administré à raison de 20 à 40 mg/kg, en deux ou trois prises dans la journée, durant huit semaines pour espérer une efficacité significative [⁸]. Une association doxycycline/niacinamide est décrite pour ses effets immunomodulateurs pendant une durée d’utilisation de huit semaines pour les formes de gravité moyenne [⁸]. Enfin, dans certains cas réfractaires aux traitements précédents, l’association de corticoïdes et d’azathioprine, à la posologie de 1 à 2 mg/kg une fois par jour, peut être utilisée. Toutefois, de nombreux effets secondaires sont rapportés (myélotoxicité, toxicité hépatique et pancréatique), ce qui rend son usage beaucoup plus rare [⁸].

D’autres cas de PNSI légère à modérée (dix chiens) ont été traités avec succès par des dermocorticoïdes (dexaméthasone) [⁴]. Cette solution alternative semble intéressante lorsque les corticoïdes par voie systémique ne sont pas adaptés, comme lors de pancréatite où leur utilisation reste controversée. De la vitamine E, à raison de 400 UI deux fois par jour, est également employée en complément pour ses effets antioxydants, mais son efficacité n’est pas démontrée [³, ⁴, ⁸, ⁷].

Dans une étude, 95 % des cas de PNSI ont répondu au traitement par des immunosuppresseurs, dont 28 % de rémission [⁷, ⁹]. Cependant, selon la même étude, chez 65,6 % des chiens, une thérapie immunosuppressive prolongée s’est révélée nécessaire [⁹]. Ainsi, la durée de traitement varie en fonction des animaux et la plupart sont guéris même si des récidives restent possibles [³, ⁵]. En outre, lorsque la réponse au traitement immunosuppresseur est bonne, le pronostic associé à la PNSI est favorable.

Références

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