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IMMUNO-HÉMATOLOGIE
Article de synthèse
Auteur(s) : Tarek Bouzouraa*, Isabelle Goy-Thollot**
Fonctions :
*(Dipl. Ecvim-CA internal medicine)
Unité de médecine interne
Clinique Armonia
37, rue Serge Mauroit
38090 Villefontaine
**(Dipl. Ecvecc)
Siamu, APCSe,
VetAgro Sup
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy L’Étoile
La transfusion de produits sanguins chez le chien et le chat répond à des indications précises. Ses avantages et ses inconvénients sont à connaître. Une sélection rigoureuse des donneurs est notamment requise.
La transfusion respecte un socle d’indications et de précautions spécifiques. L’emploi de produits sanguins peut se révéler complexe en pratique quotidienne. En effet, le sang doit être prélevé chez des donneurs vivants. Ces ressources biologiques doivent par ailleurs faire l’objet d’une sélection rigoureuse par le vétérinaire, qui doit alors garantir un risque minimal d’effets indésirables et/ou de transmission d’agent infectieux via le produit sanguin sélectionné.
Par souci de clarté et de synthèse, la transfusion de produits autres que le sang total (frais ou réfrigéré) ne sera pas abordée dans cet article.
La raison principale qui motive la transfusion de produits sanguins chez les animaux de compagnie est l’existence d’une anémie, avec un déficit important de la lignée rouge qui se traduit par une hémoglobinémie et un taux d’hématocrite particulièrement bas (tableau 1) [14, 16, 17, 20, 26]. Les seuils de déficit ne sont pas exclusifs et sont conditionnés par plusieurs éléments : le contexte clinique, le mécanisme de l’anémie, le degré d’atteinte biologique, ainsi que les pertes sanguines futures que le praticien anticipe. La décision de transfuser repose toujours sur l’évaluation du statut clinique de l’animal [14, 16, 17, 20, 26].
En cas d’anémie aiguë, il est indispensable de recourir à une transfusion lors de décompensation hémodynamique. Cette dernière se manifeste par des signes de déficit volumique, parfois d’état de choc : tachycardie, déficit pulsatile, temps de recoloration capillaire fortement augmenté, dyspnée, tachypnée, hypothermie, voire altération de la vigilance notamment [14, 16, 17, 20, 26].
Il est très important de différencier rapidement une anémie due à une perte hémorragique d’une anémie hémolytique afin de choisir quand transfuser. En effet, une anémie d’origine hémorragique, associée à un choc hypovolémique, nécessite une transfusion plus précoce.
La transfusion permet de reconstituer un stock érythrocytaire compatible avec une distribution tissulaire en oxygène adéquate, mais également de corriger puis de maintenir la volémie [14, 16, 17, 20, 26]. Une anémie hémolytique à médiation immune n’impose pas un recours aussi rapide à la transfusion, particulièrement si elle est d’évolution chronique. En revanche, elle nécessite davantage de précautions et une évaluation rigoureuse des risques liés à l’administration de produits sanguins. En effet, la plupart des animaux atteints d’anémie hémolytique à médiation immune ne présentent pas d’hypovolémie et, par conséquent, leur besoin en fluides est limité. Par ailleurs, l’administration de produits sanguins à un animal souffrant d’une affection dysimmunitaire peut aggraver le processus pathologique en entraînant une hémolyse transfusionnelle, malgré toutes les précautions d’usage [14, 16, 17, 20, 26].
En cas d’anémie chronique, plusieurs mécanismes d’adaptation se mettent en place (notamment la synthèse de l’acide 2,3-diphosphoglycérate) et la décision de transfuser est surtout réservée aux formes les plus graves.
Par ailleurs, les chats atteints d’une anémie chronique développent souvent un état hémodynamique compensatoire dont la conséquence est une surcharge volumique associée à une cardiomégalie gauche [28]. Celle-ci entraîne une sous-évaluation des paramètres de la lignée rouge par hémodilution (anémie artefactuellement plus importante) qui doit être prise en compte.
Enfin, cette surcharge volumique nécessite une précaution accrue si le chat est candidat à une transfusion, car l’apport de fluides peut alors déclencher une décompensation cardio-circulatoire. Dans ce cas, il peut être indiqué de transfuser un concentré globulaire (sans plasma, donc avec un volume restreint) plutôt que du sang total. En parallèle, il convient de cesser toute perfusion et d’utiliser de façon raisonnée des diurétiques.
Le système de groupes sanguins le plus connu chez le chien est le dog erythrocyte antigen (DEA), qui regroupe une dizaine de catégories [2, 7, 10, 23]. Le groupe le plus important, car le plus immunogène, est le DEA 1. Il est primordial de savoir si le donneur et le receveur sont positifs (DEA 1+) ou négatifs (DEA 1-) dans ce système (photos 1a et 1b). Les chiens DEA 1- ne possèdent pas d’anticorps naturels anti-DEA 1. En revanche, l’administration de sang issu d’un donneur DEA 1+ à un receveur DEA 1- induit la synthèse d’allo-anticorps fortement immunogènes [2, 7, 10, 23]. Une nouvelle transfusion incompatible chez ce receveur DEA 1- peut alors être responsable d’une hémolyse transfusionnelle aiguë, souvent fatale. Ainsi, un chien DEA 1- ne peut recevoir qu’un seul don provenant d’un donneur DEA 1+ [2, 7, 10, 23]. Des réactions transfusionnelles peuvent aussi survenir indépendamment du système DEA. En effet, les systèmes Dal (importants chez les dalmatiens, doberman et shih tzu notamment) et Kai (chez plusieurs races en Asie et en Amérique du Nord) peuvent également entraîner une réaction indésirable lors de transfusions incompatibles répétées [5, 8].
Chez le chat, le système AB est le plus connu et se décline en groupe A (généralement majoritaire et rencontré théoriquement chez tous les siamois), groupe B et groupe AB (surreprésenté chez le ragdoll) (photos 2a à 2c) [2, 4, 7, 10, 23].
Les chats du groupe B possèdent des allo-anticorps naturels fortement immunogènes dirigés contre l’antigène A. Par conséquent, une transfusion de sang provenant d’un donneur A à un chat B peut induire une réaction hémolytique fatale [2, 4, 7, 10, 23].
Les chats de groupe A possèdent des allo-anticorps naturels faiblement immunogènes et en faible quantité dirigés contre l’antigène B. Ainsi, une transfusion de sang provenant d’un donneur B à un chat A n’induit généralement pas de réaction hémolytique fatale, mais peut réduire la durée de vie des globules rouges transfusés et réduire l’efficacité de la transfusion.
Les chats de groupe AB ne possèdent pas d’allo-anticorps naturels dirigés contre les antigènes A et B [2, 4, 7, 10, 23].
Il existe également d’autres systèmes sanguins, dont le système Mik, responsables de réactions indépendantes du système principal et qui sont encore en cours d’étude [27].
Avant de réaliser une transfusion, une évaluation rigoureuse et systématisée permet de sélectionner le donneur et de tester sa compatibilité avec le receveur. Le groupage sanguin est indispensable, car les déterminants antigéniques des érythrocytes du donneur peuvent déclencher une réponse immunitaire fatale ou durable chez le receveur. La réaction observée peut consister en une hémolyse soit suraiguë et fatale, soit retardée, tandis que la synthèse d’allo-anticorps peut persister très longtemps chez le receveur (jusqu’à cinq ans après l’administration de produit sanguin) [2, 4, 7, 9, 10, 23].
Le test de réaction croisée (ou cross-match) permet d’évaluer la compatibilité sanguine. Chez le chat, il est conseillé par certains auteurs lorsque le groupage sanguin n’est pas disponible, lors de transfusions multiples et avant une première transfusion [4, 7]. Chez le chien, il est surtout conseillé lors de transfusions multiples, car dans cette espèce, le portage chez les sujets “naïfs” d’allo-anticorps favorisant les réactions d’hémolyse transfusionnelle immunes est rare à anecdotique (ce qui réduit le risque d’hémolyse lors de la première transfusion).
Le principe du cross-match repose sur la mise en évidence d’une auto-agglutination (photo 3). Le cross-match majeur évalue la réaction entre les allo-anticorps présents dans le sérum du receveur et les antigènes présents à la surface des hématies du donneur. Le cross-match mineur évalue la réaction entre les allo-anticorps présents dans le sérum du donneur et les antigènes présents à la surface des hématies du receveur. Ce dernier a une importance moindre, surtout lors de transfusion d’un concentré globulaire ne contenant peu, voire pas de plasma du donneur [2, 4, 7, 9, 10, 23].
Un donneur doit idéalement être un jeune adulte et avoir bon caractère. Les chiens doivent peser plus de 15 kg pour un don d’environ 250 ml de sang total ; les chats doivent peser plus de 4 kg pour un don d’environ 40 ml. Le donneur doit être vacciné, ne jamais avoir été transfusé, ne présenter aucune anomalie clinique ni biologique. Les recherches d’agents infectieux sont conditionnées par l’espèce et la situation géographique (zone d’endémie d’hémopathogènes vectorisés notamment) [15, 24, 25, 29]. Chez le chien, les principaux agents infectieux à rechercher sont Babesia, Ehrlichia, Anaplasma, Dirofilaria, Borrelia, Leishmania et Mycoplasma spp. Chez le chat, il convient de rechercher une antigénémie au virus leucémogène félin, une séropositivité au virus du sida (tests FeLV, FIV respectivement), des hémoplasmes sur le frottis sanguin (ou par PCR). Si la situation clinique l’indique, des témoins de péritonite infectieuse féline (PCR et/ou sérologie) sont à considérer. Le donneur doit être prélevé au maximum tous les deux mois. L’hématocrite du donneur doit être supérieur à 40 % et son hémoglobinémie au-delà de 13 g/dl chez le chien et, respectivement, de 30 % et 10 g/dl chez le chat [25].
Si l’événement à l’origine de l’anémie est prévisible (notamment une procédure chirurgicale), il est possible de s’affranchir de cette problématique de compatibilité entre un donneur et un receveur en ayant recours à une autotransfusion. En effet, le receveur peut être lui-même prélevé trois à quatre semaines avant de subir un acte chirurgical afin de devenir son propre donneur (tout en ayant eu l’occasion de régénérer son stock érythrocytaire entre-temps). En cas de situation d’urgence à fort risque hémorragique, une autotransfusion peut également être réalisée en récoltant du sang issu d’une hémorragie cavitaire (thoracique ou abdominale) après une filtration usuelle via les dispositifs classiques prévus. Dans ce cas, il convient de proscrire tout échantillon issu d’un épanchement chronique, contaminé par du contenu viscéral (et possiblement septique). Une autre option, adaptée aux situations d’urgence pour lesquelles une perte sanguine est anticipée, consiste à prélever le receveur au début d’une procédure chirurgicale, tout en lui administrant un volume conséquent de soluté cristalloïde ou de colloïde (chez un sujet ne présentant pas de sepsis) afin de maintenir la volémie (le paramètre le plus important), en considérant que la perte sanguine aiguë sera compensée par une splénocontraction [6, 11, 13]. La xénotransfusion du chat recevant du sang d’un chien n’est pas recommandée en médecine vétérinaire, y compris en situation d’urgence [3, 18]. En effet, bien que limitées à de courtes séries de cas, les données actuelles évoquent une hémolyse quasi systématique intervenant quatre à six jours après l’administration du produit sanguin. L’étude la plus récente, qui inclut une série de 49 chats ayant reçu du sang d’un donneur canin, confirme cette tendance négative [18].
Prescrire et administrer un produit sanguin nécessite de prendre beaucoup de précautions en raison des nombreux effets indésirables à l’intensité variable [1, 12, 19, 21, 22]. Les réactions transfusionnelles peuvent être immédiates ou retardées, et d’origine immunologique ou non (tableau 2). La survenue d’une réaction transfusionnelle est à suspecter dès qu’un receveur présente un état de faiblesse, des tremblements, une agitation inhabituelle, une tachypnée, une hyperthermie, une tachycardie, une arythmie, un ptyalisme, des troubles digestifs, un angiœdème ou une urticaire, des crises convulsives ou encore un arrêt cardio-pulmonaire. Il convient d’anticiper les réactions transfusionnelles et d’en réduire le risque via les mesures rappelées précédemment, mais aussi de réaliser un suivi précis, rigoureux et continu du receveur durant toute la transfusion et plusieurs heures après sa fin. Le suivi des constantes vitales permet d’ajuster le débit de la transfusion tout en espaçant les contrôles (tableau 3). Pour réduire le risque de transmission d’un agent bactérien, la transfusion doit idéalement s’effectuer en moins de quatre heures [12, 22]. Les autres mesures de prévention d’un accident transfusionnel incluent :
• la réduction du temps de stockage des produits sanguins et de leur exposition aux rayons lumineux ;
• des procédés complexes de “leuco-réduction”, principalement employés dans un contexte académique et de recherche ;
• la synthèse in vitro d’érythrocytes, dont la biologie pourrait être mieux maîtrisée [21].
Isabelle Goy-Thollot collabore scientifiquement avec la société Alvedia
• En préalable à toute transfusion, les bénéfices et les risques associés à la procédure doivent être considérés.
• Une transfusion doit être proposée dans le cadre le plus sécurisé possible et faire appel au produit sanguin le plus adapté aux besoins de l’animal malade.
• La transfusion a pour objectif principal d’apporter des globules rouges en cas de déficit grave, et éventuellement de fournir des facteurs de coagulation (via le plasma). Elle ne corrige ni une thrombopénie, ni une leucopénie, ni une hypoprotéinémie.
Chez les animaux de compagnie comme chez l’homme, il est primordial de sélectionner le receveur et de justifier la transfusion par des données cliniques et biologiques rigoureusement évaluées, mais également de sélectionner un donneur dans un contexte sécurisé et de procéder à l’administration dans un cadre contrôlé et maîtrisé, en employant des produits sanguins attentivement sélectionnés et stockés. La vérification de la compatibilité sanguine est essentielle. Le suivi transfusionnel doit aussi être rigoureux. La connaissance des effets indésirables d’une transfusion permet de les anticiper et de les identifier, afin de les traiter. Le cas échéant, l’arrêt immédiat de la transfusion est indiqué.
