L’EXPLORATION BIOLOGIQUE DU PANCRÉAS - Le Point Vétérinaire n° 409 du 01/09/2020
Le Point Vétérinaire n° 409 du 01/09/2020

L’analyse biochimique en 10 étapes

Auteur(s) : Nicolas Soetart

Fonctions : LDHVet LabOniris
101, route de Gachet
44300 Nantes

Le pancréas est une glande mixte, exocrine et endocrine. Plusieurs maladies résultent des perturbations de son fonctionnement. Pour leur prise en charge, le praticien doit articuler un suivi clinique rigoureux des animaux avec la réalisation de différents tests biologiques pertinents.

Le pancréas est un organe dont les fonctions sont multiples. Ses capacités exocrines jouent un rôle central dans le processus de digestion, tandis que l’activité endocrine participe essentiellement à l’homéostasie glucidique (figure 1).

LES FONCTIONS EXOCRINES

La production du suc pancréatique, cons­titué de nombreuses enzymes et déversé dans le tube digestif par les canaux pancréatiques, permet la digestion des principaux nutriments (lipides dégradés par les lipases, protéines dégradées par les peptidases et glucides dégradés par les amylases). Par ailleurs, la sécrétion du facteur intrinsèque est indispensable à l’absorption de la vitamine B12, même si de récentes études suggèrent l’existence d’un mécanisme d’absorption indépendant de cette glycoprotéine (figure 2) [14, [15]. Ainsi, l’évaluation des fonctions exocrines du pancréas repose essentiellement sur le dosage des différentes enzymes, en mesurant leur activité (exprimée en unité enzymatique par litre) ou leur concentration (en unité de masse par litre) (tableau 1).

1. Insuffisance pancréatique exocrine chez le chien

La perte progressive des fonctions pancréatiques exocrines est possible, soit par destruction (auto) immune des cellules acineuses (atrophie progressive du pancréas), soit par fibrose à la suite d’une pancréatite (chronique le plus souvent). Épidémiologiquement, l’atrophie progressive atteint majoritairement les jeunes chiens, âgés de 1 à 4 ans, de races prédisposées (berger allemand et apparentés, chow chow, eurasier, terre neuve). La fibrose est observée chez des individus plus âgés (au-delà de 8 ans) sans prédisposition de race, même si le cavalier king charles semble surreprésenté [12]. Une insuffisance pancréatique exocrine est à suspecter face à un tableau clinique qui associe une polyphagie, une perte de poids et une diarrhée chronique. Biologiquement, le marqueur le plus inté­ressant pour explorer le pancréas exocrine est la mesure de la concentration sanguine en trypsinogène et en trypsine (et en complexes trypsine-antitrypsine) par immunodosage, appelée trypsin-like immunoreactivity (TLI). Le trypsinogène est produit exclusivement par les cellules acineuses pancréatiques, puis il est sécrété dans le tube digestif où il est transformé en trypsine par les enzymes entérocytaires. La faible proportion de trypsinogène retrouvée dans le sang est directement proportionnelle aux capacités pancréatiques exocrines. La spécifi­cité et la sensibilité du test pour des valeurs de TLI respectivement inférieures à 3,5 µg/l et supérieures à 5 µg/l avoisinent les 100 % pour le diagnostic de l’insuffisance pancréatique exocrine [16]. Les valeurs de réfé­rence établies chez le chien vont de 5 à 35 µg/l(1). Pour les valeurs intermédiaires situées entre 3,5 et 5 µg/l, il peut s’agir d’une insuffisance pancréatique exocrine débutante ou subclinique qui nécessite un suivi clinique et biologique, notamment chez les races prédisposées. En présence de signes cliniques évocateurs de cette insuffisance, une valeur de TLI inférieure à 5 µg/l peut justifier la réalisation d’un test thérapeutique avec une supplémentation enzymatique et un suivi ultérieur du TLI. Du point de vue préanalytique, le dosage est possible sur sérum (ou plasma hépariné) non hémolysé. Il nécessite un jeûne d’au minimum huit heures, mais n’exige aucune condition particulière d’envoi (la stabilité est de plusieurs jours à température ambiante ou réfrigérée).

La mesure des concentrations sanguines en vitamines B12 (cobalamine) et B9 (folate) est également indiquée. Une hypo­cobalaminémie ou une folatémie normales ou diminuées sont des facteurs pronostiques négatifs [12]. Par ailleurs, l’insuffisance pancréatique exocrine féline n’est documentée que depuis peu et la mesure du TLI dans cette espèce n’est disponible que dans le laboratoire qui a développé le test(2). Ce dernier n’est pas commercialisé [17]. Certains laboratoires français peuvent sous-traiter cette analyse.

2. Pancréatite

Le diagnostic biologique d’une inflammation pancréatique, en alternative au diagnostic histologique, est difficile. En effet, le spectre des signes cliniques est large et peu spécifique et les performances diagnostiques des tests proposés sont imparfaites. En outre, en l’absence de test de référence, l’étude de ces performances diagnostiques est sujette à caution : les données sont peu répétables (tableau 2). Deux approches sont possibles : l’une fondée sur l’histologie, souvent réalisée post-mortem, dont la corrélation avec les signes cliniques (donc l’intérêt clinique) n’est pas toujours évidente, l’autre basée sur un diagnostic clinique (symptômes, biologie, imagerie) dont la sensibilité (sympto­matologie fruste) et la spécificité (absence d’élément pathognomonique) peuvent poser problème. En effet, certaines études reposant sur l’évaluation histologique du pancréas risquent de mettre en évidence des lésions non significatives sur le plan clinique, tandis que celles qui se fondent sur un diagnostic clinique peuvent notam­ment omettre les cas paucisymptomatiques.

Lipase pancréatique

La présence d’une inflammation pancréatique entraîne une lyse des cellules acineuses qui déversent leur contenu enzy­matique dans les capillaires sanguins. L’élévation de la concentration sanguine de ces enzymes peut être recherchée pour mettre en évidence une pancréatite, en particulier la lipase pancréatique. Tout d’abord, la mesure de l’activité lipase totale dans le sang (comme celle de l’amylase) n’est pas indiquée pour documenter des lésions pancréatiques, même si elle peut, en cas de forte suspicion clinique, orienter le clinicien dans ses hypothèses diagnostiques. Comme de nombreux organes sécrètent ces enzymes (estomac, foie, muscles, glandes salivaires, etc.), les dosages historiques ne permettent pas de différencier leur origine. Trois tests aux performances diagnostiques comparables sont disponibles en routine [2, 5, 8, [18, [19, [20]. Deux d’entre eux reposent sur une technique immuno­logique qui révèle la concentration en lipase pancréatique spécifique : une évaluation quantitative (Spec f/c PL) ou semi-quantitative (Snap Test f/c PL, photo) sont possibles. Le troisième test évalue l’activité lipase du sang : lipase (Spec pancréas) ou V-lip en utilisant un substrat plus spécifique de la lipase pancréatique que ceux utilisés historiquement(3) (tableaux 1 et 2). Si la spécificité est acceptable (souvent supérieure à 75 % selon les études), la sensibilité est très variable et d’autant moins bonne que les lésions sont d’intensité moindre et/ou chroniques (beaucoup de faux négatifs et de résultats inclus dans la zone douteuse).

Quelle que soit la méthode, la mesure de la lipase pancréatique est importante à intégrer à la démarche diagnostique, au même titre que les signes cliniques et les données paracliniques (anamnèse, épidémiologie, biochimie, hématologie, imagerie, etc.). Mais elle ne suffit pas pour établir un diagnostic de pancréatite.

Autres marqueurs

D’autres marqueurs pancréatiques peu­vent suggérer l’existence d’une pancréatite. C’est le cas du TLI, même si son augmentation n’est ni systématique, ni durable [18]. Il ne s’agit donc pas d’un marqueur conseillé en première intention pour établir le diagnostic. En revanche, le dosage du tli est indiqué à la suite d’une pancréatite chronique, car un risque d’insuffisance pancréatique existe. Enfin, l’ensemble des marqueurs permettant de mettre en évidence et d’évaluer l’intensité d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (hématologie, protéines totales, albumine, protéines posi­tives de l’inflammation, etc.) Peuvent aider le clinicien à confirmer ou à infirmer l’hypothèse diagnostique de pancréatite. Lors de pancréatite aiguë, les répercussions cliniques et biologiques sont parfois graves (atteinte rénale, coagulopathie, hypo­calcémie) et engagent le pronostic vital de l’animal [3, [6].

LES FONCTIONS ENDOCRINES

Chez le chien et le chat, les deux affections du pancréas endocrine les plus fréquentes sont le diabète sucré et les tumeurs insulino­sécrétantes (insulinome).

1. Diabète sucré

Diagnostic

Le diagnostic d’un diabète sucré repose sur la mise en évidence d’une hyperglycémie chronique responsable de signes cliniques : polyurie par glucosurie, poly­dipsie, polyphagie, perte de poids [1]. Chez le chien, la détection d’une hyperglycémie souvent marquée et isolée, associée à des signes cliniques compatibles, est suffisante au diagnostic de diabète sucré et à l’instauration d’une insulinothérapie. Chez le chat, dont le métabolisme glucidique est particulièrement impacté par tout stress (émotionnel ou organique), la mesure de la fructosaminémie, qui met en évidence l’ensemble des protéines glyquées sériques et reflète la moyenne glycémique sur deux à trois semaines, constitue une solution alternative très intéressante. La mesure conjointe des protéines totales est indispensable pour pouvoir interpréter le résultat : à glycémie constante, toute hyperprotéinémie ou hypoprotéinémie entraîne respectivement une augmentation ou une diminution de la fructosaminémie. Par ailleurs, ce dosage spectrophotométrique est sensible à l’hémolyse qui donne lieu à des augmentations artefactuelles marquées. Une analyse urinaire permet de confirmer la glucosurie et de rechercher des complications (cétonurie) ou des maladies intercurrentes.

Explorer les causes et les conséquences

La mise en évidence et le traitement de toute maladie intercurrente est indispensable. En effet, ces anomalies peuvent perturber la réponse au traitement et participer, chez le chat, au développement du diabète via la glucotoxicité due au stress organique (dépôt d’amyloïde et dysfonctionnement des cellules bêta du pancréas). En particulier, l’existence d’une maladie parodontale, d’une infection urinaire (elle-même favorisée par la glucosurie) ou d’une pancréatite doit être recherchée.

La réalisation d’un ionogramme, ou a minima une mesure de la kaliémie, est intéressante car l’insulinothérapie favorise l’hypokaliémie ([K+] < 3,8 mmol/l). Or, la sécrétion et l’action de l’insuline sont dépendantes de canaux à potassium [7]. Un cercle vicieux est plausible : l’injection d’insuline favorise l’hypokaliémie qui induit une diminution de l’action de l’hormone, ce qui peut donner lieu à une augmentation de la dose d’insuline.

D’autres maladies endocriniennes favorisent l’installation d’un diabète sucré et aggravent son évolution. C’est le cas lors d’obésité, de polydysendocrinie de diœstrus chez la chienne(4), d’hypercorticisme (spontané, iatrogène ou réactionnel), d’hypersomatotropisme (acromégalie tumorale chez le chat). L’obésité et la polydysendocrinie de diœstrus doivent être recherchées, évaluées et traitées ; toutefois, en l’absence de signes cliniques fortement évocateurs, le dépistage systématique des autres dysendocrinies au moment du diagnostic du diabète n’est pas indiqué. En effet, une hyperréactivité corticosurrénalienne est banale et rétrocède habituellement au cours du traitement du diabète sucré [10]. Une acromégalie (c’est-à-dire une tumeur hypophysaire qui sécrète de l’hormone de croissance) peut être associée au diabète sucré et complique son traitement, notamment chez le chat. Son diagnostic biologique repose sur la mise en évidence d’une concentration sérique très élevée en insulin-like growth factor de type 1 (IGF-1). Toutefois, une étude récente suggère une forte augmentation d’IGF-1 dans les premières semaines qui suivent l’initiation de l’insulinothérapie chez le chat (notamment chez les individus qui répondent favorablement à la thérapie), sans mise en évidence d’anomalie hypophysaire lors des examens d’imagerie (il s’agit de faux positifs) [13]. L’évaluation initiale doit aussi inclure les complications graves secondaires au diabète sucré. Face à des signes cliniques inhabituels (troubles digestifs par exemple) et/ou graves (troubles de la conscience notamment), une évaluation du statut acido-basique associée à la réalisation d’un ionogramme et au dosage du bêta-hydroxybutyrate (βOH) sanguin permettent d’établir le diagnostic d’un état acido-cétosique(5). Notons qu’une cétonurie est possible (notamment lors de jeûne prolongé, même en l’absence de diabète). Il existe également des faux négatifs liés à la réaction de la bandelette urinaire uniquement avec l’acétone et l’acéto-acétate et pas avec le βOH, corps cétonique majoritaire lors de diabète acido-cétosique. L’acidose métabolique s’accompagne en général d’une hyperkaliémie qui engage parfois le pronostic vital de l’animal.

Suivi thérapeutique

En dehors des complications et autres maladies intercurrentes déjà citées, le suivi clinique et biologique doit être entrepris après une durée de traitement suffisante, soit au moins dix jours après la mise en place ou l’ajustement de la dose d’insuline. En cas de discordance clinico-biologique, c’est l’amélioration clinique qui prime, en particulier chez le chat pour lequel les courbes de glycémie journalières et répétées ne sont pas conseillées [9]. Dans cette espèce, le suivi de la fructosaminémie est probablement plus facile à interpréter, et le clinicien doit être particulièrement attentif aux signes d’hypoglycémie qui peuvent indiquer une rémission de la maladie.

En revanche, le suivi glycémique au cours d’une journée peut être intéressant chez le chien, notamment en cas de contrôle insuffisant des signes cliniques. Si la dose d’insuline est importante (supérieure à 1 UI/kg), une mesure conjointe de l’insulinémie(6) peut aider au raisonnement thérapeutique. Une insulinémie élevée, avec absence d’effet sur la glycémie, justifie le changement d’insuline, tandis qu’une faible insulinémie motive une augmentation de la dose(7).

2. Tumeurs endocrines sécrétantes

L’insulinome, la tumeur sécrétante des cellules pancréatiques bêta, est une tumeur du pancréas endocrine rarement rencontrée chez le chien et le furet [4].

Son diagnostic biologique repose sur la mise en évidence d’une hypoglycémie persistante associée à une sécrétion anormalement élevée d’insuline. Ainsi, un rapport [insuline]µU/l / [glucose]mmol/l supérieur à 13,5 est en faveur d’un insulinome. Pour augmenter la performance du test, plusieurs mesures (jusqu’à quatre) peuvent être réalisées à jeun [11]. Il est important de réaliser le test à distance de toute admi­nistration de glucose, repas ou médicament hyperglycémiant (dont les stéroïdes). La visualisation d’une masse pancréatique à l’imagerie ou lors d’une évaluation directe (laparotomie, cœlioscopie), couplée à son analyse histologique, permet d’établir un diagnostic définitif.

  • (1) Il existe peu de variations interlaboratoires.

  • (2) Gastrointestinal Laboratory, Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, 4474 Tamu, College Station, TX 77843-4474.

  • (3) Le 1,2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6’-methylresorufin) ester (DGGR) ou triolénine.

  • (4) Voir l’article « Polydysendocrinie de diœstrus chez la chienne », dans le numéro spécial « Moderniser l’endocrinologie clinique chez les carnivores domestiques » du Point Vétérinaire 2018, volume 49.

  • (5) Acido-cétose : acidémie et diminution de la bicarbonatémie, associée à une hyper-bêta-hydroxybutyratémie.

  • (6) À condition que l’insuline utilisée soit d’origine porcine (par exemple Caninsulin NDV, MSD Santé animale) ou humaine recombinante (comme Prozinc NDV, Boehringer Ingelheim), et non un analogue (Lantus NDH, Sanofi-Aventis) ou Levemir (NDH, Novo Nordisk Pharmaceutique). En effet, les kits de dosage mesu­rent généralement indifféremment l’insuline endogène et l’insuline exogène porcine ou humaine recombinante. Les analogues synthétiques de l’insuline ne sont généralement pas détectés, car de structure trop différente pour être reconnus par les anticorps de dosage.

  • (7) Voir l’article « Conduite à tenir en cas d’échec du traitement du diabète sucré », dans le numéro spécial « Moderniser l’endocrinologie clinique chez les carnivores domestiques » du Point Vétérinaire 2018, volume 49.

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

Point clés

• La mesure du trypsin-like immunoreactivity (TLI) est un test performant pour explorer une insuffisance pancréatique exocrine.

• L’augmentation de la concentration en lipase pancréatique est un argument en faveur d’une pancréatite. Le diagnostic doit être étayé par d’autres arguments anamnestiques, cliniques et paracliniques.

• La recherche de comorbidités est essentielle lors du diagnostic d’un diabète sucré.

• Le suivi du diabète sucré est d’abord clinique, puis biologique. Il doit être effectué à intervalles raisonnables (supérieurs à dix jours).

• La mise en évidence d’une hypoglycémie associée à une hypersécrétion d’insuline est fortement évocatrice d’un insulinome, à condition que l’animal n’ait pas reçu du glucose ou des stéroïdes au préalable.

Conclusion

Des outils biologiques performants existent pour explorer le pancréas exocrine, à condition d’être correctement intégrés à la démarche diagnostique. Pour les fonctions endocrines du pancréas, l’évaluation du métabolisme glucidique est centrale pour le diagnostic des maladies pancréatiques. Enfin, l’évaluation clinique est prépondérante pour le suivi du traitement des affections pancréatiques.

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