CARACTÉRISATION DE LA RÉGÉNÉRATION LORS D’ANÉMIES PÉRIPHÉRIQUES

Chez le chien et le chat, l’anémie régénérative provient d’une perte sanguine par hémorragie aiguë ou d’une hyperhémolyse. Ces deux catégories peuvent être différenciées grâce à des indicateurs cliniques, héma­tologiques, immunologiques et biochimiques, ainsi que par le biais de l’imagerie médicale.

1. INDICATEURS D’UNE RÉGÉNÉRATION LORS D’ANÉMIE

En présence d’une anémie, la réponse régénérative de la moelle osseuse hématopoïétique est définie par une érythropoïèse efficace et adaptée à la perte de “masse érythroïde” [¹⁹]. Cette réponse est un témoin d’activation de la moelle osseuse, qui confirme qu’elle est fonctionnelle et souligne le caractère périphérique de l’anémie [¹⁹]. Les éléments qui suggèrent une réponse régénérative sont une réticulocytose appropriée, une polychromatophilie avec macrocytose, voire une érythroblastose (synonyme de relargage massif d’érythrocytes immatures) [¹⁹]. D’autres indicateurs peuvent également être évoqués.

Recherche d’une réticulocytose

Le comptage réticulocytaire est l’élément le plus important à évaluer pour déterminer si une anémie est régénérative.

Comptage des réticulocytes

Chez le chien, il est désormais possible d’obtenir un comptage réticulocytaire fiable en clinique grâce aux automates d’hématologie utilisant la cytométrie en flux. Un comptage manuel, après coloration au bleu de crésyl brillant ou au bleu de méthylène (pour marquer le matériel génétique résiduel), reste cependant idéal, notamment chez le chat.

Il existe deux types de réticulocytes sur le plan cytologique : les agrégés, qui deviennent ensuite ponctués (^{photo 1}). Chez le chien, les deux populations sont prises en compte, tandis que chez le chat, seuls les réticulocytes agrégés (synthétisés depuis un à deux jours) sont considérés pour évaluer la régénération, car la proportion de réticulocytes ponctués est très faible. En effet, ces derniers peuvent persister jusqu’à trois semaines dans l’espèce féline, justifiant le recours à un comptage manuel.

Apprécier la réticulocytose

Il existe plusieurs méthodes d’appréciation de la réticulocytose. La plus employée consiste à déterminer le nombre absolu de réticulocytes. Pour qu’une anémie soit qualifiée de régénérative, les données publiées indiquent des valeurs absolues d’environ 60 000/µl chez le chien et 100 000/µl chez le chat [¹⁸]. Cependant, une réticulocytose doit idéalement être « adaptée » à l’importance de l’anémie observée. Ainsi, certaines publications ont proposé de définir des paramètres permettant une évaluation plus précise de la régénération.

L’autre type de comptage est celui du nombre de réticulocytes corrigé. Ce critère chiffré tient compte de l’importance de l’anémie [⁶, ¹⁵]. Il s’agit d’un indice estimé à l’aide d’une formule qui prend en compte le comptage absolu, l’hématocrite de l’animal anémié et l’hématocrite usuel de l’espèce (^tableau). Assez facile à obtenir, cet indicateur demeure imparfait, notamment parce que l’hématocrite usuel de l’espèce n’est pas nécessairement celui qui est physiologiquement rencontré chez l’animal évalué. En revanche, cet indice devient très pertinent lorsque les valeurs hématologiques physiologiques de l’animal évalué sont préalablement connues, à la faveur d’un bilan hématologique de routine antérieur par exemple. Un indice supérieur à 1 % chez le chien et 0,4 % chez le chat confirme le caractère régénératif de l’anémie.

Indice de production érythrocytaire

Un autre paramètre, bien moins employé en hématologie vétérinaire pour savoir si une anémie est régénérative, est l’indice de production érythrocytaire. En médecine humaine, il sert à évaluer la régénération en tenant compte à la fois de l’importance de l’anémie et de la maturation des hématies [¹¹]. Pour cette évaluation, il est cependant nécessaire d’accepter une certaine marge d’erreur, en supposant que la durée de vie des réticulocytes soit similaire chez l’homme et le chien (elle n’est pas applicable à l’espèce féline). Une valeur supérieure à 1 indique le caractère régénératif de l’anémie évaluée.

Autres indicateurs de régénération

La recherche d’indices de régénération peut également être effectuée lors de la lecture du frottis sanguin. Elle est idéalement réalisée dans la zone de monocouche, où les hématies ont subi le moins de distorsions liées à l’étalement. L’observation du frottis permet de détecter toute variation de taille des hématies (nommée anisocytose).

Polychromatophilie

La polychromatophilie correspond à la présence, sur le frottis sanguin, de jeunes érythrocytes immatures [⁶, ¹⁸, ¹⁹]. Les polychromatophiles sont de plus grand diamètre que les hématies (environ 8 µm chez le chien, soit 1 µm de plus qu’une hématie classique) et plus denses, avec un cytoplasme plus basophile (bleuté ou « violine ») (^{photo 2}). Comme pour les réticulocytes, la colo­ration basophile des polychromatophiles provient de la présence de matériel génétique résiduel et d’organites intracytoplasmiques. L’importance de la polychromatophilie est soumise à une évaluation subjective (faible, modérée ou importante) qui permet d’obtenir un aperçu de la régénération.

Macrocytose

Un autre indicateur courant de régénération d’une anémie est la macrocytose, c’est-à-dire la majoration de la taille moyenne des hématies. Elle résulte du largage des réticulocytes qui sont de plus grande taille que les hématies matures. Une macrocytose isolée (sans polychromatophilie ni réticulocytose, voire sans anémie) est héréditaire ou raciale (absence d’anémie chez le caniche par exemple), indique une carence vitaminique (vitamine B12, folates), précède une réticulocytose ou révèle l’existence d’une dysérythropoïèse immune ou clonale. Chez le chat, elle peut motiver la recherche d’une antigénémie au virus leucémogène félin, ou d’une anémie immune centrale à l’origine d’une dysérythropoïèse. Chez les deux espèces, elle est aussi évocatrice d’un syndrome myélodysplasique stricto sensu⁽¹⁾ [⁴]. Par ailleurs, une macrocytose artefactuelle peut apparaître lorsque que le délai entre le prélèvement et l’analyse est trop important.

Indices de régénération moins usuels

Les érythroblastes sont des précurseurs de la lignée érythroïde plus précoces que les réticulocytes (^{photo 3}). Leur présence à l’examen de l’étalement sanguin, en cas d’anémie aiguë, signe aussi une régénération marquée [⁷, ¹⁶]. Ils peuvent cependant être visualisés sporadiquement en l’absence d’anémie. Comme lors d’une macrocytose, leur présence en quantité non négligeable et en l’absence d’anémie doit conduire à suspecter l’existence d’une dys­érythropoïèse [⁴, ⁷, ¹⁶]. Une régénération lors d’anémie peut aussi entraîner la visualisation d’inclusions basophiles intra-érythrocytaires : les corps de Howell-Jolly (^{photo 4}). Dans des conditions physiologiques, une faible quantité d’héma­ties arborant ces inclusions est observée sur le frottis sanguin. Ces hématies sont classiquement filtrées et séquestrées dans le système réticulo-endothélial (principalement dans la rate), hormis lors d’anomalie splénique ou de splénectomie antérieure, ou si leur quantité est importante en présence d’une régénération marquée [¹⁸, ¹⁹]. Il existe d’autres causes plus rares à la visualisation de ces inclusions, non détaillées dans cet article.

2. INDICATEURS D’HYPERHÉMOLYSE ET SA CARACTÉRISATION

Les indices cliniques et biologiques évoquant une hyper­hémolyse lors d’anémie régénérative sont multiples : ictère, pigmenturie (hémoglobinurie ou bilirubinurie pathologiques), plasma hémolysé ou ictérique, voire indi­cateurs d’implication immune (sphérocytose, auto-agglu­tination microscopique et test direct à l’anti­globuline positif) (^{photo 5}). Si une hémolyse est présumée, elle doit être caractérisée et localisée (intravasculaire ou extravasculaire) afin d’en définir l’origine et le pronostic.

Localisation d’une hyperhémolyse

L’hyperhémolyse extravasculaire provient d’une lyse des hématies (hémophagocytose) principalement splénique, mais aussi hépatique. L’hémolyse intravasculaire est secondaire à une rupture de la membrane érythrocytaire, en priorité mécanique ou toxique/oxydante [⁸, ¹⁹]. Une hémolyse intravasculaire est en général accompagnée d’une hyperhémolyse extravasculaire concomitante, mais l’inverse est très rare. Connaître le siège d’une hyper­hémolyse aide à en trouver la cause et le traitement, même s’il est difficile de le déterminer dans la majorité des cas.

Hyperhémolyse intravasculaire

Une hyperhémolyse intravasculaire entraîne :

• une hémoglobinémie : du plasma hémolysé est visualisé macroscopiquement après centrifugation ou une méthémoglobinémie (plasma noirâtre dû à l’oxydation de l’hémoglobine) ;

• une hémoglobinurie ou une méthémoglobinurie confirmée par l’absence d’hématie à l’examen microscopique cytologique du sédiment urinaire ;

• la visualisation d’hématies “fantômes” sur le frottis sanguin est possible. Ces cellules ont perdu leur contenu en hémoglobine à la faveur de l’hémolyse. Une hémolyse intravasculaire peut être infectieuse (hémopathogènes vectorisés ou rétrovirus chez le chat), héréditaire ou raciale, toxique oxydative ou mécanique (microangiopathies).

Hyperhémolyse extravasculaire

Une hyperhémolyse extravasculaire entraîne une hyperbilirubinémie (plasma “jaune-orangé”) et une bilirubinurie significative. Il est important de différencier une bilirubinurie pathologique d’une bilirubinurie physiologique chez le chien mâle qui présente une hypersthénurie [¹, ⁵, ⁸, ¹⁹]. La principale cause d’hémolyse extravasculaire est l’anémie hémolytique à médiation immune (AHMI) primitive. Les AHMI secondaires, voire les syndromes hémophagocytaires, peuvent également provoquer des hémolyses extravasculaires ⁽²⁾.

AHMI primitive

Une anémie hémolytique à médiation immune primitive est à suspecter devant la conjonction d’une hémolyse extravasculaire et de l’observation de sphérocytes à l’étalement sanguin et d’une auto-agglutination. Les sphérocytes sont des hématies sphériques ayant perdu leur caractère de disque biconcave (chez l’homme et le chien, mais pas chez le chat et le cheval en raison de la plus petite taille des hématies) lors de leur destruction splénique où une portion de leur membrane plasmatique a été dégradée ^[8]. Lors d’AHMI, l’auto-agglutination est macroscopique et microscopique et le test direct à l’antiglobuline (ou test de Coombs) est positif. Compte tenu de la sensibilité variable de ces indices et du fait qu’un traitement administré à l’animal ait pu interférer avec les résultats (corticoïdes, par exemple), leur absence rend l’hypothèse d’AHMI moins probable, mais pas impossible [⁸]. Les recherches par polymerase chain reaction (PCR) et analyse sérologique de maladies infectieuses vectorielles, ainsi que les examens d’imagerie (radiographie thoracique et échographie abdominale), permettent d’établir le diagnostic d’AHMI primitive en excluant tout foyer cryptique inflammatoire, infectieux ou néoplasique [⁸].

Syndrome hémophagocytaire

Le syndrome hémophagocytaire primaire est une affection clonale (néoplasique) des cellules progénitrices de la lignée des macrophages-monocytes [¹⁴, ²¹]. Cette atteinte entraîne une érythrophagocytose maligne (c’est-à-dire une lyse des hématies détruites par les macrophages) dans la pulpe rouge splénique et dans la moelle osseuse hématopoïétique. Les races prédisposées à cette affection sont le bouvier bernois, le golden retriever et le rottweiler [¹⁴]. Lors de syndrome hémophagocytaire, l’hémolyse est extravasculaire, mais ne présente pas de critère d’implication immune. Ainsi, ce syndrome entraîne une anémie régénérative, une hyperbilirubinémie et une bilirubinurie pathologique. Il n’existe aucune auto-agglutination ni sphérocytose, et le test de Coombs est négatif. Une thrombopénie (88 %), une hypoalbuminémie (94 %) et une hypocholestérolémie (69 %) sont fréquemment rapportées. L’échographie abdominale révèle une splénomégalie avec une hétérogénéité parenchymateuse et de multiples nodules spléniques. Le diagnostic repose sur une analyse cytologique commune du parenchyme splénique et de la moelle osseuse hématopoïétique (splénogramme et myélogramme). Le pronostic est très sombre, avec une survie de quelques semaines malgré le recours à des soins anticancéreux combinés (doxorubicine et/ou lomustine et prednisolone à dose cytotoxique).

3. INDICATEURS D’HÉMORRAGIE ET DE DÉSORDRE HÉMOSTATIQUE

Pour rappel, les indices d’anémie par hémorragie sont l’existence d’un méléna, d’une hématémèse ou d’une hémochésie, d’une microcytose, d’une anémie hypochrome non régénérative avec une thrombocytose et une augmentation de l’urémie.

Caractériser un trouble de l’hémostase primaire

Lors de suspicion d’hémorragie, le comptage plaquettaire est l’étape indispensable. Il peut être automatisé ou manuel. Pour un comptage manuel, il est nécessaire d’évaluer au minimum dix champs microscopiques à fort grossissement (× 100) dans la zone de monocouche du frottis sanguin. La moyenne du nombre de plaquettes comptées sur chaque champ est calculée et le chiffre obtenu est multiplié par 15 000 à 20 000 afin d’obtenir une l’estimation [¹⁰, ²¹]. Le comptage permet d’identifier ou d’écarter une thrombopénie « critique ». En effet, une numération plaquettaire inférieure à 30 000 ou 50 000 plaquettes/µl est parfois à l’origine de saignements spontanés [²⁰].

Une thrombopénie provient soit d’une destruction, d’une consommation ou d’une séquestration périphérique, soit d’un défaut de synthèse (dysmégacaryopoïèse). Une thrombopénie marquée et d’apparition aiguë résulte plus fréquemment d’une destruction immunitaire (thrombo­pénie à médiation immune primitive) ou infectieuse (piroplasmose, rickettsioses) [³, ¹²]. Une thrombopénie modérée et d’installation progressive laisse quant à elle suspecter une dysmégacaryopoïèse (c’est-à-dire un défaut qualitatif ou quantitatif de la synthèse plaquettaire), notamment si elle est associée à une ou plusieurs autre (s) cytopénie (s) [³, ¹²]. Bien qu’anecdotique, en l’absence de thrombopénie, une thrombopathie peut être suspectée. Les thrombopathies sont majoritairement héréditaires (maladie de Scott chez le berger allemand, thrombasthénies chez le spitz, le berger des Pyrénées ou le basset hound, thrombo­pénies cycliques des collies) et beaucoup moins fréquemment acquises (thrombopathie urémique, par envenimation ophidienne, coagulation intravasculaire disséminée et lors de transfusion sanguine ou d’administration intraveineuse de colloïdes notamment) [², ⁹, ¹³, ¹⁷].

Rechercher un trouble de l’hémostase secondaire

Les atteintes de l’hémostase secondaire sont classiquement envisagées face à un allongement des temps de coagulation. Elles sont le plus souvent acquises, avec les intoxications aux rodenticides et l’insuffisance hépatique. L’intoxication est généralement suggérée par le contexte épidémiologique et l’historique anamnestique. L’insuffisance hépatique, quant à elle, est suspectée lors de la mise en évidence d’indices biologiques spécifiques (hypoalbuminémie, majoration des acides biliaires, hyperammoniémie, urémie basse, hypoglycémie). Les examens d’imagerie médicale permettent d’évaluer les organes internes et particulièrement le parenchyme hépa­tique pour déterminer la cause du trouble hépatique. En l’absence d’allongement des temps de coagulation, une vascularite ou un défaut hémostatique héréditaire rare peuvent être recherchés. Un temps de saignement de la muqueuse buccale allongé (supérieur à quatre minutes) est un argument supplémentaire en faveur de l’existence de ce type d’affection. Les maladies innées, comme l’hémophilie, sont beaucoup plus rares.

• (1) Voir l’article « Démarche diagnostique face à une anémie centrale » dans ce dossier.

• (2) Voir l’article « L’anémie chez les animaux de compagnie » dans ce dossier.

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