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Néphrologie du chien et du chat
Mise à jour
CONDUITE À TENIR
Auteur(s) : Mathieu Faucher*, Marc Doucet**
Fonctions :
*Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux
**Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux
Lors de suspicion de néphromégalie, les hypothèses diagnostiques sont variées. Une approche rigoureuse permet de hiérarchiser les examens complémentaires pour aboutir à un diagnostic.
Une néphromégalie est une lésion. Elle peut être détectée sans difficulté lors de l’examen clinique lorsqu’elle est sévère et/ou unilatérale. Si elle est plus discrète ou si l’animal est gras, l’examen clinique ne suffit pas toujours à l’identifier et l’imagerie médicale est alors nécessaire. Les affections qui peuvent causer une néphromégalie sont nombreuses (tableau 1). Une conduite diagnostique méthodique permet de réduire la liste des hypothèses étiologiques et d’aboutir rapidement au diagnostic.
Cette étape n’est pas à négliger car elle permet d’orienter d’emblée le clinicien.
La polykystose rénale (PKD) est principalement décrite chez les chats persans ou croisés de persan. Chez le chien, elle l’est chez le bull-terrier, le cairn-terrier et le westie.
L’amyloïdose rénale se rencontre principalement chez le chien, avec un risque augmenté chez le shar-peï, l’english foxhound, le beagle et l’épagneul breton [7].
Les études rétrospectives qui portent sur les tumeurs rénales ne font pas état d’une prédisposition raciale, excepté pour le cystadénocarcinome rénal associé à la dermatofibrose nodulaire qui est une affection héréditaire chez le berger allemand [3, 8].
La découverte d’une néphromégalie chez un jeune animal oriente préférentiellement vers une hydronéphrose secondaire à une malformation congénitale telle qu’un uretère ectopique, une sténose ou une atrésie urétérale, à un shunt portosystémique (SPS), à une hypertrophie rénale compensatrice, à une péritonite infectieuse féline (PIF), à une PKD ou à un néphroblastome (photo 1). Chez un animal âgé, une affection néoplasique, un pseudokyste périrénal ou une acromégalie sont les hypothèses prioritaires [1].
Le sexe de l’animal est une information peu discriminante. Il existe toutefois une prédisposition des chats mâles à présenter une acromégalie ou un pseudokyste périrénal [1]. Une prédisposition aux tumeurs primitives rénales est rapportée chez le chien mâle, mais ne correspond pas à un résultat constant des études rétrospectives [3].
La consultation est bien souvent motivée par des signes non spécifiques tels qu’une léthargie, une anorexie ou un amaigrissement [7].
Une distension abdominale est parfois notée par les propriétaires lorsque la néphromégalie est sévère : c’est la cas lors de tumeur rénale (en particulier le lymphome rénal chez le chat), d’hydronéphrose, de PKD ou de pseudokystes périrénaux.
Des signes d’insuffisance rénale chronique (IRC) sont souvent rapportés chez les chats qui présentent des pseudokystes périrénaux ou un lymphome rénal (plus de la moitié des cas). Ils font également souvent partie du tableau clinique des animaux atteints de PIF, de pyélonéphrite ou, plus occasionnellement, de néoplasie rénale.
Les signes urinaires sont moins fréquemment rapportés. Une hématurie est observée par les propriétaires dans environ un tiers des cas de tumeur rénale canine (plus anecdotique chez le chat). Lors d’hydronéphrose, les signes cliniques sont à rapporter à sa cause (uretère ectopique, tumeur du bas appareil urinaire, urolithiase).
Les signes généraux prédominent en cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) ou d’acromégalie (polyuro-polydipsie, polyphagie, élargissement de la face, prognathisme). Plus rarement, des signes cliniques d’autres systèmes sont rapportés par les propriétaires : symptômes digestifs (SPS, lymphome rénal, lequel est fréquemment associé à la forme digestive), neurologiques (SPS, PIF, lymphome rénal), cutanés (dermatofibrose nodulaire chez le berger allemand) ou locomoteurs (boiterie due à des métastases osseuses ou à une ostéopathie hypertrophique, complications rares des néoplasies rénales, tuméfaction des articulations lors d’amyloïdose du shar-peï) [7].
• La palpation rénale évalue en premier lieu la symétrie ou l’asymétrie de taille. La néphromégalie est plus souvent bilatérale lors d’IRA, de PKD, d’acromégalie, de SPS ou d’amyloïdose. Le lymphome rénal du chat concerne également très souvent les deux reins, les autres tumeurs rénales étant plus rarement bilatérales (4 % des cas) [3]. Lors d’hydronéphrose bilatérale, le tableau clinique est dominé par les signes d’insuffisance rénale qui apparaissent tôt dans l’évolution de l’affection. Une néphromégalie unilatérale oriente vers une néoplasie (hors lymphome), une hydronéphrose, un pseudokyste périrénal (60 % des cas unilatéraux) ou une hypertrophie rénale compensatrice.
• La sévérité de la néphromégalie est à apprécier car elle est très discriminante. Une néphromégalie modérée est rencontrée lors d’IRA, d’acromégalie, de SPS, d’amyloïdose, de pyélonéphrite, de PIF ou d’hypertrophie rénale compensatrice. Une néphromégalie sévère oriente vers un lymphome rénal, une PKD avancée, une hydronéphrose, un pseudokyste périrénal et certaines tumeurs primitives rénales.
• Les contours rénaux sont irréguliers principalement dans les cas de PKD, d’affection néoplasique ou de PIF.
• Enfin, une douleur lors de la palpation des reins est à rechercher. Elle peut être présente lors d’IRA, de pyélonéphrite, d’abcès rénal, de tumeur rénale (plus fréquente avec les sarcomes) ou d’hydronéphrose [3].
L’examen des muqueuses peut révéler une pâleur (atteinte fonctionnelle rénale avancée, perte sanguine chronique accompagnant certaines tumeurs, lymphome) ou un ictère (PIF).
Des symptômes respiratoires sont parfois le signe d’appel d’une maladie métastatique avancée (les tumeurs rénales ont un fort potentiel métastatique) [3, 8]. La palpation abdominale peut révéler une hépatomégalie (PKD, acromégalie, PIF) ou une masse abdominale (digestive ou lymphatique en cas de lymphome). Un examen neurologique et un examen du fond d’œil doivent également être réalisés à la recherche de signes compatibles avec un SPS, une PIF ou un lymphome (l’atteinte neurologique lors de lymphome rénal est fréquente).
Une isosthénurie est trouvée lors d’insuffisance rénale avancée, en particulier lors de PKD, d’amyloïdose, de lymphome rénal ou de pseudokyste périrénal, de PIF ou de pyélonéphrite.
Une infection du tractus urinaire est présente en cas de pyélonéphrite, ou vient souvent compliquer le tableau initial.
Une protéinurie sévère accompagne plus volontiers une amyloïdose ou une affection néoplasique (hors causes postrénales).
Les anomalies rencontrées en cas de tumeur rénale chez le chien sont le plus souvent une hématurie et une pyurie (plus de la moitié des cas).
Une anémie non régénérative est parfois établie. Elle est alors le résultat d’une atteinte fonctionnelle rénale avancée, d’une infiltration médullaire par des cellules lymphomateuses, d’une perte sanguine chronique (tumeurs rénales) ou secondaire à une affection chronique. Une microcytose est un signe d’appel de SPS. De manière plus anecdotique, de rares cas de polycythémie paranéoplasique sont rapportés lors de tumeur rénale.
Une leucocytose peut être le témoin d’un processus infectieux à l’origine de la néphromégalie (pyélonéphrite, abcès) ou venant compliquer le tableau clinique. Elle est parfois constatée lors de néoplasie, atteignant parfois des valeurs extrêmes (plus de 150 109/l).
Une azotémie accompagne toute affection responsable d’une atteinte fonctionnelle rénale avancée : amyloïdose, PKD, pyélonéphrite, lymphome rénal, PIF et, plus rarement, néoplasie rénale (20 % des cas chez le chien). Une hypoalbuminémie est classiquement décrite en cas d’amyloïdose rénale, de SPS et, plus rarement, de néoplasie rénale. D’autres anomalies sont beaucoup plus spécifiques d’affections : une hyperglycémie et une augmentation des enzymes hépatiques lors d’acromégalie (donc de diabète sucré), une hyperprotéinémie lors de PIF ou une augmentation des acides biliaires lors de SPS.
Pour une visualisation la meilleure possible, les clichés des reins doivent être réalisés en fin d’expiration pour minimiser les superpositions avec les autres organes. Le profil droit est privilégié car les reins s’y superposent moins que sur le profil gauche. Leur taille est estimée sur la vue de face en incidence ventro-dorsale (de profil, une rotation des reins autour de leur hile est susceptible de fausser cette évaluation). Elle s’exprime sous la forme d’un rapport avec la longueur de la deuxième vertèbre lombaire, car une mesure directe surestimerait la taille des reins en raison du phénomène de magnification (tableau 2) [7]. Le caractère symétrique ou non de la néphromégalie peut également être apprécié plus objectivement. Les contours rénaux sont en général bien visualisés, à l’exception de l’extrémité craniale du rein droit chez le chien (zone de contact avec le lobe caudé du foie). La forme des reins est conservée, et les contours rénaux sont réguliers en cas de néphromégalie associée à une IRA, à une pyélonéphrite, à une acromégalie, à un SPS, à une hypertrophie rénale compensatrice ou à une amyloïdose, et parfois lors de PIF ou de lymphome rénal. Une forme modifiée et/ou des contours irréguliers sont observés en cas de néoplasie rénale, de PKD avancée, et, potentiellement, lors de PIF ou de lymphome rénal. Une néphromégalie sévère avec des contours rénaux réguliers mais une forme modifiée, associée à une perte de contraste due à l’accumulation de liquide dans l’espace rétropéritonéal (espace compris entre le péritoine pariétal et le rachis, et dont les deux reins font partie) est observée en cas d’hydronéphrose ou de pseudokyste périrénal. Une augmentation focale de radiodensité peut évoquer une néphrolithiase (associée à une hydronéphrose ou à une pyélonéphrite) ou un foyer de calcification tumorale. Des calculs urétéraux peuvent également être visualisés.
L’urographie intraveineuse (UIV) consiste à injecter un produit de contraste qui, filtré par les reins, opacifie progressivement le parenchyme rénal (néphrogramme), le bassinet (pyélogramme), puis les uretères et la vessie. Une solution iodée à 300 - 400 mgI/ml réchauffée (pour réduire sa viscosité) est administrée en bolus par un cathéter veineux périphérique à la dose de 600 à 800 mgI/kg. Un jeûne et un lavement du côlon sont indiqués avant la procédure. Des radiographies sériées sont prises immédiatement après l’injection, puis à 2, 5, 10, 15 minutes, etc., postinjection jusqu’à observer un néphrogramme puis un pyélogramme. L’incidence ventro-dorsale est la plus intéressante pour l’interprétation du néphrogramme et du pyélogramme. Les deux vues permettent de visualiser les uretères sur tout leur trajet. Les contre-indications à la réalisation d’une UIV sont une insuffisance cardiaque, une déshydratation et une hypersensibilité rapportée aux agents de contraste (rare chez le chien).
Dans le cadre d’une néphromégalie, la première indication d’une UIV est la suspicion d’une affection du système collecteur : pyélonéphrite et hydronéphrose. Dans ces deux cas, une dilatation d’intensité variable du bassinet et des uretères est observée. En cas d’hydronéphrose, le lieu et parfois la cause de l’obstruction sont identifiés. L’UIV est également utilisée pour confirmer l’origine rénale d’une importante masse abdominale, ou pour identifier le rein lui-même en cas de pseudokyste périrénal. Enfin, avant d’effectuer une néphrectomie, cet examen permet une évaluation subjective de la fonction du rein controlatéral.
Les autres anomalies du néphrogamme qui peuvent être rencontrées sont une distribution irrégulière du produit de contraste au sein du parenchyme rénal (néoplasie, PKD, PIF), une faible accumulation ou un faible transit du produit de contraste en cas d’atteinte fonctionnelle sévère (IRA, pyélonéphrite) ou un cortex rénal anormalement fin (hydronéphrose avancée).
L’échographie rénale permet de mesurer avec précision la taille des reins, sans effet de magnification. Chez le chat, la longueur maximale de ces derniers se situe entre 3,8 et 4,4 cm. Chez le chien, cette mesure est étroitement liée au poids de l’animal (tableau 3) [6]. Dans certains cas, lorsque la palpation abdominale identifie une large masse abdominale sans pouvoir certifier son origine rénale, l’échographie permet de lever ce doute, parfois en procédant par élimination.
Elle permet également de différencier une augmentation de la taille du rein lui-même de l’accumulation de fluide périnéphrique (pseudokyste périrénal, hydro-uretère). L’échogénicité du cortex rénal doit être évaluée en rapport avec celle des organes adjacents ; celle du rein droit doit être inférieure ou égale à celle du parenchyme hépatique et celle du rein gauche inférieure à celle de la rate. Chez le chat sain, le cortex peut être hyperéchogène en raison de la présence de dépôts de graisse [4]. Une augmentation diffuse de l’échogénicité corticale est une découverte peu spécifique qui peut être observée dans les cas d’IRA, d’amyloïdose, de PIF, de pyélonéphrite ou de lymphome rénal. Le lymphome rénal peut également se présenter sous la forme d’une hypoéchogénicité diffuse ou multifocale du cortex rénal [4]. L’aspect échographique des abcès et des hématomes est très variable, allant de lésions focales hypo- à hyperéchogènes, parfois hétérogènes [7]. Les kystes ont un aspect échographique typique : lésions multifocales corticales anéchogènes à paroi fine, avec un effet de renforcement postérieur [4]. Les tumeurs rénales se présentent le plus souvent sous la forme d’une masse déformant l’architecture normale du rein et d’échogénicité mixte. Les métastases rénales, dont l’aspect échographique est variable, se présentent le plus souvent comme des lésions hypoéchogènes multifocales.
En cas de pyélonéphrite ou d’hydronéphrose, une dilatation du bassinet et de l’uretère proximal, pouvant être sévère lors d’hydronéphrose avancée, est observée. Le bassinet présente des contours hyperéchogènes, contenant parfois un calcul ou plus rarement du gaz lors de pyélonéphrite. En cas d’hydronéphrose avancée, une atrophie du cortex rénal résultant des forces compressives est notée.
Du fluide périnéphrique peut être présent en cas d’IRA, de PIF, de lymphome rénal ou d’abcès, et en quantité importante lors de pseudokyste périrénal (photos 2 et 3). Dans ce cas de figure, l’échographie du rein met en évidence des anomalies compatibles avec une néphropathie chronique [1].
La tomodensitométrie est une technique d’imagerie médicale peu utilisée dans le diagnostic des néphromégalies, car les méthodes habituelles fournissent le plus souvent les informations nécessaires. Cependant, cet examen peut fournir des renseignements supplémentaires lors de la réalisation du bilan d’extension locale (invasion de structures anatomiques adjacentes) ou à distance (recherche de métastases) d’une néoplasie rénale, avant son exérèse chirurgicale ou lors d’une étude de contraste de l’appareil collecteur en cas d’ectopie urétérale.
La ponction à l’aiguille fine (PAF) du rein est indiquée lorsqu’une affection infiltrative, inflammatoire ou néoplasique est suspectée [2]. Lors d’accumulation liquidienne périrénale, elle permet d’identifier la nature du liquide.
La PAF se pratique préférentiellement sous assistance échographique, ce qui permet de diriger l’aiguille dans une lésion focale ou bien tangentiellement au cortex en cas de lésion diffuse. Une aiguille de 22 ou 21 G, montée sur une seringue de 5 ou 10 ml, est utilisée. Le rein étant un organe très vascularisé, la contamination sanguine est à minimiser pour obtenir un échantillon de bonne qualité. À cet effet, il convient de ne jamais aspirer mais d’effectuer un carottage de la lésion, de pratiquer des ponctions répétées toujours dans la même direction [9]. Afin d’obtenir des échantillons suffisamment représentatifs, il est conseillé de multiplier les prélèvements.
La première complication est l’apparition d’une hémorragie. Pour la prévenir, il convient au préalable de rechercher des signes de coagulopathie chez l’animal et, surtout, mettre en œuvre une contention efficace (médicamenteuse) pendant l’acte. La dissémination de cellules tumorales le long du trajet de l’aiguille ne semble pas représenter un risque significatif [9].
La première indication de la PAF rénale est la suspicion d’une néoplasie rénale. Lorsque l’échantillon est de bonne qualité, la cytologie est le plus souvent diagnostique. La sensibilité est excellente en cas de tumeur hématopoïétique, mais, lors de tumeur épithéliale, il est parfois difficile de faire la différence entre malin et bénin.
En cas de lésion inflammatoire, l’inflammation est typée (neutrophilique en cas d’abcès, pyogranulomateuse lors de PIF). La présence de neutrophiles dégénérés (abcès) ou non (PIF), et d’éléments figurés est également recherchée.
Un prélèvement doit systématiquement être soumis à l’analyse bactériologique. En cas d’accumulation de liquide, son analyse permet de déterminer s’il s’agit d’urine (hydronéphrose, rupture des voies urinaires) ou de transsudat en cas de kyste péri-rénal [1].
Dans le cadre d’une néphromégalie, les indications d’une biopsie rénale sont la suspicion d’une affection dont le diagnostic passe par l’examen de l’architecture rénale (amyloïdose) ou, plus fréquemment, d’une néoplasie lorsque la cytologie n’est pas diagnostique. La biopsie rénale n’est pas un acte anodin. Ses contre-indications sont connues et doivent être recherchées (tableau 4) [10].
La méthode de choix est la biopsie rénale échoguidée. Une biopsie à l’aveugle peut cependant être pratiquée chez le chat. Une biopsie chirurgicale ou laparoscopique est conseillée chez les chiens de moins de 5 kg ou lorsqu’une laparotomie est pratiquée pour une autre raison. Il convient de biopsier uniquement le cortex ; pour cela, les zones les plus adaptées sont les pôles du rein (le hile et la médulla sont évités plus facilement). Un dispositif qui permet de contrôler la profondeur de la biopsie doit être utilisé, avec une aiguille de 16 à 18 G. Une incision cutanée est pratiquée avant de placer le dispositif pour conserver tout son tranchant pour la biopsie elle-même.
Les complications rapportées sont une hémorragie (10 à 17 % des cas), une hématurie macroscopique (3 à 4 %), une hydronéphrose secondaire à l’obstruction par un caillot sanguin (0,4 à 3 %) et la mort (2,5 à 3 %) [10]. Elles sont plus fréquentes chez les animaux non tranquillisés, de petit format ou qui présentent une azotémie sévère. Il est donc conseillé d’effectuer une compression rénale manuelle pendant cinq minutes immédiatement après la biopsie, puis de placer l’animal sous perfusion, et d’effectuer un suivi de la couleur des urines, des muqueuses et de l’hématocrite pendant 24 heures après la procédure. Un repos doit être observé pendant 72 heures (sorties en laisse).
L’examen histopathologique permet d’obtenir un diagnostic précis dans la plupart des cas de néoplasie rénale. Notons cependant ses limites chez le chat, dont les affections tumorales rénales primitives (lymphome exclu) sont peu décrites et parfois difficiles à diagnostiquer précisément [8]. En cas de péritonite infectieuse féline, la sensibilité de la biopsie rénale échoguidée rapportée dans une étude est de seulement 39 %. Les auteurs conseillent d’associer la PAF et la biopsie pour améliorer la sensibilité.
Une néphromégalie peut résulter de nombreuses affections. Une approche méthodique comprenant un recueil soigné des commémoratifs et de l’anamnèse, un examen clinique minutieuxet un choix judicieux des premiers examens complémentaires permet de sélectionner d’autres examens menant au diagnostic final.
L’imagerie médicale est indispensable pour caractériser la néphromégalie.
L’échographie rénale est l’examen d’imagerie médicale le plus spécifique dans le diagnostic des affections entraînant une néphromégalie.
L’urographie intraveineuse est particulièrement indiquée en cas d’affection du système collecteur (hydronéphrose ou pyélonéphrite).
La cytoponction rénale est indiquée lorsqu’une affection inflammatoire ou néoplasique est suspectée. Elle est le plus souvent diagnostique lors de lymphome rénal chez le chat.
