Polype nasopharyngé chez une chatte

Une chatte européenne âgée de huit ans est présentée en consultation pour éternuements, ronflements, difficultés de déglutition et régurgitations.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Cette chatte européenne vit avec des congénères (association de protection féline). Elle est âgée de huit ans, stérilisée et à jour de ses vaccinations. Les tests FeLV et FIV effectués auparavant sont négatifs.

Elle présente une respiration nasale bruyante à l’inspiration et à l’expiration. Une gêne lors de la déglutition est également observée avec un appétit conservé. Parfois, elle régurgite le bol alimentaire.

Ses antécédents médicaux font état d’un coryza contagieux et d’épisodes de rhinite aiguë sur un terrain chronique. Compte tenu de ces antécédents, de la dysphagie minime du début et du contact de l’animal avec de nombreux chats atteints de coryza contagieux, une hypothèse diagnostique d’aggravation du coryza est d’emblée posée. Le premier traitement prescrit associe une administration per os d’un antibiotique (marbofloxacine à la dose de 2 mg/kg pendant huit jours) et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (acide tolfénamique à la dose de 4 mg/kg pendant trois jours) et une aérosolthérapie (mélange de marbofloxacine injectable, de Goménol®⁽¹⁾ et de sérum physiologique) deux fois par jour pendant huit jours. Ce traitement n’apporte aucune amélioration. Un second traitement à base de prednisolone (à la dose de 0,5 mg/kg pendant quatre jours) et d’un autre antibiotique (doxycycline à la dose de 10 mg/kg pendant huit jours) permet une très légère amélioration.

2. Examen clinique

L’aspect général du chat est celui d’un animal amaigri (3,1 kg au lieu de 4,3 kg six mois auparavant), avec un poil terne, sec et séborrhéique. La température corporelle est de 38,8 °C. L’animal respire bruyamment, parfois avec la bouche.

L’examen de l’appareil respiratoire supérieur évoque d’une obstruction partielle des voies aériennes supérieures. Aucun écoulement nasal n’est mis en évidence et l’examen du fond de la cavité buccale est difficile, voire impossible. La zone pharyngée n’est pas observable. De même, l’auscultation pulmonaire est impossible.

L’auscultation cardiaque est très malaisée en raison des bruits respiratoires, mais semble normale.

L’examen des conduits auditifs externes révèle la présence d’une gale notoédrique (confirmée par un examen microscopique).

Aucune réaction des nœuds lymphatiques sous-mandibulaires n’est observée.

Les ronflements et les difficultés de déglutition étant de plus en plus importants après les traitements, un examen des zones pharyngée et laryngée sous anesthésie générale est décidé. Celle-ci est réalisée à l’aide d’une injection de 160 µg de médétomidine associée à 20 mg de kétamine par voie intramusculaire.

Cet examen met en évidence une masse qui obstrue complètement la région pharyngée ().

3. Hypothèses diagnostiques

La chatte présente une masse nasopharyngée responsable de difficultés respiratoires au niveau des voies aériennes supérieures par obstruction d’une partie de la cavité nasale, de difficultés de déglutition du bol alimentaire et de régurgitations. Deux hypothèses diagnostiques sont essentiellement posées : un polype nasopharyngé ou une lésion néoplasique.

En raison du caractère envahissant de cette masse, il est décidé d’intervenir dans un objectif exploratoire, puis si possible thérapeutique, au moins pour le confort de l’animal.

4. Examens complémentaires préopératoires

Un bilan sanguin préanesthésique est réalisé. Les constantes hématologiques et biochimiques mesurées sont comprises dans les valeurs usuelles.

Aucun autre examen complémentaire n’est effectué, essentiellement pour des raisons financières.

5. Intervention chirurgicale

Protocole anesthésique

L’induction de l’anesthésie est effectuée avec une injection intramusculaire de 160 µg de médétomidine associée à 20 mg de kétamine, puis un relais gazeux (isoflurane-oxygène) permet son maintien.

L’intubation trachéale de l’animal est difficile car elle s’effectue à l’aveugle, en raison de la présence de la masse très volumineuse dans l’oropharynx.

Technique chirurgicale

La voie d’abord est la voie buccale. Le voile du palais est sectionné longitudinalement dans son plan médian afin de faciliter l’accès à la masse nasopharyngée (). Des fils de traction sont mis en place sur les deux parties du voile du palais pour accéder à la partie nasale du pharynx, et également sur la masse pour la manipulation. Le polype est réséqué après traction ( et ). Sa base est accolée à l’abouchement de la trompe d’Eustache. L’hémostase est effectuée par pression digitée, à l’aide d’un bistouri électrique pour cautériser la zone d’implantation du polype et, localement, en utilisant un hémostatique (étamsylate, Hemoced®).

La base du polype, visualisable, étant à l’embouchure de la trompe d’Eustache, l’ostéotomie ventrale de la bulle tympanique associée à un curetage de l’oreille moyenne n’est pas réalisée. De plus, les contraintes financières de la propriétaire ont limité l’intervention au seul retrait de la masse.

Le voile du palais est reconstruit par des points simples de polydioxanone 3-0 ().

Le polype retiré est adressé à l’histopathologie ().

Pendant cette phase chirurgicale, une injection intraveineuse de succinate de méthylprednisolone (à la dose de 0,5 mg/kg) est effectuée pour limiter le risque d’œdème peropératoire.

Radiographie postchirurgicale

Une radiographie des bulles tympaniques est effectuée après l’intervention chirurgicale afin de mettre en évidence une éventuelle atteinte des bulles tympaniques (). Il s’agit d’un “bilan d’extension”. Elle met en évidence un épaississement de la paroi osseuse de la bulle tympanique droite qui signe une sclérose de celle-ci dont la cause est un phénomène inflammatoire chronique. La lumière de la bulle tympanique semble peu opacifiée.

6. Phase postopératoire et complications

• Dès le réveil, la respiration est redevenue normale ; cependant, la chatte présente à l’œil droit une procidence de la membrane nictitante, un myosis, une énophtalmie et une ptose palpébrale (). Il s’agit d’un syndrome de Claude-Bernard-Horner.

La prise alimentaire est de nouveau normale dès le premier repas après l’opération.

• Un traitement postopératoire est prescrit, et comporte une corticothérapie (prednisolone à la dose de 0,5 mg/kg) pendant trois jours pour limiter le risque d’œdème, une antibiothérapie (marbofloxacine à la dose de 2 mg/kg) pendant deux mois afin d’essayer de traiter médicalement l’otite moyenne chronique suspectée à la radiographie postopératoire. Enfin, de la sélamectine (spot-on de 45 mg en application cutanée une fois toutes les trois semaines pendant deux mois) est prescrite pour traiter la gale auriculaire, en plus d’un nettoyage précautionneux des oreilles.

7. Suivi

Lors des contrôles effectués à une et à deux semaines postopératoires, la chatte est en très bon état général : elle respire et s’alimente normalement. Le poil est redevenu brillant. Le poids est passé de 3,1 kg à 3,5 kg en 15 jours. Le syndrome de Claude-Bernard-Horner est toujours présent à l’œil droit.

Quatre mois et six mois après l’intervention, un contrôle est réalisé. L’examen clinique est normal; aucun signe de dysphagie ni de difficultés respiratoires n’est noté. Le syndrome de Claude-Bernard-Horner a disparu quatre mois après.

8. Histopathologie et analyse PCR

• Le polype présente des contours irréguliers cryptiques. Il est revêtu d’un épithélium d’aspect variable : dans certains territoires, il est prismatique, cilié, de type respiratoire ; ailleurs, il est pluristratifié, malpighien, non kératinisé.

Son axe est constitué d’un tissu conjonctif fibreux dense, hyalin, richement vascularisé, œdémateux, régulièrement infiltré par des cellules inflammatoires à forte dominante lympho-plasmocytaire (certains de ces plasmocytes, observés localement en grand nombre, contiennent des corps de Russel dans leur cytoplasme).

Cette lésion ne présente aucun caractère tumoral. Il s’agit d’un polype nasopharyngé faisant protrusion à l’embouchure de la trompe d’Eustache. L’observation d’un épithélium cilié révèle une lésion développée à partir de l’oreille moyenne ou de la trompe d’Eustache ().

• Sur un écouvillonnage de la muqueuse nasopharyngée après l’intervention chirurgicale, l’identification de l’herpèsvirus et du calicivirus félin par une analyse PCR (polymerase chain reaction) en temps réel s’est révélée négative pour les deux virus.

9. Pronostic

Le pronostic est réservé car le risque de récidives est d’environ 33 % [2].

La présence d’une sclérose de la bulle tympanique, signe d’une otite moyenne chronique, augmente ce risque.

Discussion

Les PNP sont des lésions observées uniquement chez le chat. Ils touchent préférentiellement de jeunes adultes. Ce sont des masses non tumorales, inflammatoires, qui se développent à partir de l’oreille moyenne ou de la trompe d’Eustache, mais également de l’épithélium de la muqueuse du nasopharynx en direction de l’oropharynx ().

Elles se développent parfois en direction de l’oreille externe, provoquant alors une rupture du tympan [2, ⁴, ⁵]

1. Signes cliniques

Les signes cliniques sont essentiellement respiratoires, auriculaires et digestifs.

Les symptômes d’une obstruction des voies aériennes supérieures sont toujours présents. Un écoulement nasal mucopurulent est parfois observé en raison du caractère inflammatoire de la lésion [1, 2, ⁵].

Des signes d’otite externe ou moyenne sont parfois présents (douleur et écoulement auriculaires, tympan congestif), associés ou non à des troubles neurologiques secondaires (syndrome vestibulaire périphérique, syndrome de Claude-Bernard-Horner, voire paralysie faciale) () [2, 3, ⁵, 6, 8].

Des signes de dysphagie (déglutition difficile et régurgitation fréquentes) secondaires à la gêne mécanique liée à la masse peuvent être notés [1, ⁴].

Dans le cas décrit, les signes d’atteinte respiratoire obstructive supérieure étant très sévères, il est difficile de prendre en compte dès le départ la dysphagie, qui est minime, d’autant plus que ce chat vit dans une collectivité où des congénères sont malades ou porteurs du coryza. L’aggravation des troubles de la déglutition et l’absence de résultat des traitements prescrits ont conduit à la remise en cause de l’hypothèse diagnostique initiale de coryza. Chez cette chatte, la taille de la masse, comparée à celle de sa tête, explique l’obstruction respiratoire et la dysphagie dont elle souffrait.

2.Diagnostic

• Le diagnostic clinique des PNP n’est pas toujours évident. Les signes cliniques n’étant pas pathognomoniques, il se fonde essentiellement sur la visualisation du polype sous anesthésie en exerçant un taxis sur le palais mou [1, 2]. L’imagerie médicale (radiographie du crâne, scanner, imagerie par résonance magnétique ou IRM) et un examen otologique approfondi permettent d’évaluer l’implication de l’oreille moyenne ainsi que l’extension de la masse [1, 2, ⁴, ⁷]. La radiographie est intéressante, cependant, il est difficile d’obtenir une image spécifique des bulles tympaniques en raison de la superposition des structures osseuses. Dans le cas décrit, le cliché radiographique réalisé en phase postopératoire montre une sclérose de la paroi osseuse, signe d’une otite moyenne chronique. Le recours au scanner permet une plus grande définition des structures osseuses que l’IRM. Cela est important car la présence d’une ostéomyélite ou d’une calcification est parfois associée à une otite moyenne et à la présence d’un polype. L’IRM, plus sensible dans la définition des tissus mous, est moins sensible que le scanner dans la définition osseuse [2].

La limite de l’usage de ces deux dernières méthodes d’imagerie médicale est leur coût important.

• Le diagnostic différentiel prend en compte :

- les affections chroniques des voies respiratoires supérieures (rhinite chronique, néoplasie, sténose des narines, corps étranger, etc.) [3] ;

- les causes des dysphagies (stomato-gingivites virales, corps étranger, granulome éosinophilique, traumatismes de la cavité buccale, pharyngite, néoplasie, etc.) [3].

3. Éthiopathogénie

Il s’agit d’une affection essentiellement des jeunes chats (de quatre mois à six ans), même si des animaux de tout âge peuvent être atteints. L’origine de ces polypes est inconnue. Les causes possibles évoquées par différents auteurs sont :

- une infection chronique des voies aériennes supérieures ;

- une otite moyenne ou externe chronique ;

- une infection ascendante de l’oreille moyenne à partir du nasopharynx ;

- une origine congénitale [1, 2, ⁴, ⁵, ⁷].

Si une affection inflammatoire est présente lors de PNP, en est-elle la cause ou potentialise-t-elle seulement la croissance [⁵] ? Enfin, l’herpèsvirus et le calicivirus félins ne semblent pas être en cause dans le développement des PNP [2, ⁹].

4. Traitement et pronostic

• Le traitement est uniquement chirurgical. Il réside dans la traction et l’exérèse du polype, avec ou sans ostéotomie bullaire ventrale, pour retirer l’épithélium de la bulle tympanique par curetage [3, ⁵, ⁹]. L’ostéotomie bullaire est de plus en plus conseillée [⁵, ⁹]. Elle permettrait de retirer complètement l’épithélium bullaire à partir duquel naît le PNP, mais aussi de traiter par curetage une otite moyenne. Dans ce cas, il convient de pratiquer des recherches bactériologique et mycologique, ainsi que, si nécessaire, un antibiogramme. Le traitement de l’otite moyenne est requis. Il est médical ou/et chirurgical.

Le traitement médical fait appel à une antibiothérapie par voies locale et générale (quatre à six semaines). Dans un premier temps, il est possible d’utiliser un antibiotique actif sur les bactéries habituellement en cause dans cette affection (Proteus, Pseudomonas, staphylocoques, etc.) [2, 3, 6]. Les céphalosporines, l’association amoxicilline et acide clavulanique, ainsi que les fluoroquinolones sont indiqués. Un examen bactériologique du contenu de la bulle tympanique après myringotomie (paracentèse tympanique) sous anesthésie générale peut être effectué d’emblée ou en cas d’échec du traitement. Lors de cet examen, des aspirations-irrigations de la bulle tympanique permettent de traiter l’otite moyenne. Il est parfois nécessaire de recommencer cette manipulation trois fois à une semaine d’intervalle.

Le traitement chirurgical consiste en un curetage de la bulle tympanique par ostéotomie ventrale, éventuellement sous endoscopie [3]. Une chirurgie est requise lors de récidive, d’inefficacité du traitement, voire de tumeur ou de polype associé à l’otite moyenne.

• Les principales complications chirurgicales, outre celles qui sont liées à l’intervention, notamment de la zone oropharyngée, sont :

- la survenue d’un syndrome vestibulaire et d’un syndrome de Claude-Bernard-Horner [2, ⁷, a]. Ainsi, 80 % des chats en sont atteints après ce type d’intervention [2, a]. Les signes neurologiques sont réversibles chez 90 % des animaux dans les quatre à six semaines postopératoires ;

- une atteinte du nerf facial responsable d’une paralysie [⁷] ;

- une atteinte du nerf hypoglosse [⁷].

Ces atteintes neurologiques sont plus fréquentes lorsqu’une ostéotomie bullaire ventrale est réalisée.

Dans le cas décrit, les signes de Claude-Bernard-Horner apparus après l’opération sont probablement dus à une inflammation aiguë de la trompe d’Eustache à la suite du retrait du polype, ainsi qu’à la cautérisation de sa base.

• Les récidives sont fréquentes dans environ 33 % des cas ; cependant, l’ostéotomie bullaire ventrale permettrait de les réduire par le retrait complet de l’épithéllium bullaire à partir duquel prend naissance le PNP [2].

• Le suivi postopératoire doit s’effectuer sur au moins deux mois, voire six pour évaluer l’apparition d’une récidive ou le succès du traitement de l’otite moyenne. Il convient de prévenir le propriétaire du chat de la possibilité d’une récidive. Dans le cas présenté, le suivi a été réalisé dans les deux semaines qui ont suivi l’opération, puis quatre et six mois plus tard. Lors des deux dernières visites de contrôle, le chat avait retrouvé une vie normale et ne présentait plus de signes cliniques.

Les polypes nasopharyngés ne s’observent que chez le chat, même si un cas a été rapporté chez le chien [2]. Ce sont des lésions inflammatoires, non tumorales. Elles sont généralement associées à une affection inflammatoire chronique soit des voies aériennes supérieures, soit de l’oreille moyenne (parfois externe). Le traitement est uniquement chirurgical et des récidives sont fréquentes. L’ostéotomie bullaire ventrale permet de limiter le risque de récidives, mais le curetage de l’épithélium bullaire n’est pas dénué de risques, notamment neurologiques.

• (1) Médicament humain.

Références

• 4 - Kudning ST. Nasopharyngeal polyps in cat. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2002;17(4):174-177.
• 5 - Macphail CM, Innocenti CM, Kudning ST et coll. Atypical manifestations of feline inflammatory polyps in three cats. J. Fel. Med. Surg. 2007;9(3):219-225.
• 7 - Muilenburg RK, Fry TR. Feline nasopharyngeal polyps. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2002;32(4):839-849.
• 9 - Veir JK, Lappin MR, Foley JE et coll. Feline inflammatory polyps : historical, clinical, and PCR findings for feline calicivirus and herpes virus-1 in 28 cases. J. Fel. Med. Surg. 2002;4(4):195-199.