Dix cas de thrombose de la veine cave caudale

Les thromboses de la veine cave caudale (TVCC) chez les ruminants ont principalement pour origine des abcès hépatiques secondaires à une ruménite due à une ration hautement fermentescible. Elles surviennent aussi dans des contextes de sepsis, par exemple à la suite d’une thrombophlébite, d’une mammite, d’une métrite ou encore d’une infection interdigitée (encadré 1) [⁴, ¹⁴].

L’incidence rapportée pour la TVCC varie de 1,3 à 4,35 %, mais un sous-diagnostic est probable, en raison du défi diagnostique que représente cette affection [⁴].

Une étude rétrospective a été réalisée à la faculté de médecine vétérinaire (FMV) de l’université de Montréal pour évaluer les enseignements de l’examen clinique, des examens complémentaires et de l’autopsie de bovins atteints de TVCC entre 1986 et 2006.

L’objectif était d’identifier les meilleurs outils diagnostiques pour la TVCC.

Méthodologie

Les dossiers médicaux des bovins référés au centre hospitalier universitaire vétérinaire (CHUV) de la FMV entre janvier 1986 et décembre 2006 sont passés en revue. Ils sont inclus dans l’étude :

- si un diagnostic de certitude de TVCC a été établi, par échographie (dilatation de la veine cave caudale et visualisation du thrombus) ou par autopsie ;

- et si un examen physique complet de l’animal est disponible.

Diverses informations sont retenues (encadré 2).

Résultats

1. Réponse aux critères

Dix vaches adultes répondent aux critères d’inclusion. Une vache est exclue car le rapport de son examen physique manque, une autre en raison d’un diagnostic final non confirmé. Le diagnostic de TVCC pour les cas retenus a été établi à l’aide de l’échographie pour deux d’entre eux et lors de la nécropsie pour huit autres. Les conclusions du diagnostic clinique de leur vivant pour ces huit bovins sont les suivantes : quatre cas d’abcès pulmonaires, deux de pneumonie, deux d’abcès hépatique et un de péritonite.

2. Anamnèse et commémoratifs

Neuf vaches sur dix sont de race holstein (une simmental). Elles sont âgées de deux à cinq ans (en moyenne 3,3 ans). Le stade de lactation, disponible pour sept animaux, se situe entre 0 et 150 jours (en moyenne 75 jours).

Les anomalies rapportées par les propriétaires à l’admission des animaux comportent des troubles respiratoires (quatre cas), une hyperthermie (six cas), ainsi qu’une perte d’appétit et une baisse progressive de production laitière (sept cas).

Divers traitements ont été entrepris avant l’admission :

- mise en place d’un aimant (un cas) ;

- administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (quatre cas) ou de corticostéroïdes (un cas) ;

- administration de divers antibiotiques (sept cas) parmi lesquels des b-lactamines (six cas), des tétracyclines (quatre cas), des sulfamides (trois cas), des phénicolés (un cas), des aminosides (un cas), des macrolides (un cas).

Les animaux ont été principalement référés pour non-réponse au traitement ou récidive à l’arrêt du traitement antibiotique.

3. Examen clinique

Les signes cliniques à l’arrivée au CHUV sont non spécifiques et peuvent être observés lors de foyer inflammatoire chronique (stase digestive, anorexie partielle, dépérissement, diminution de la production lactée, fièvre transitoire) (). Des signes d’atteinte respiratoire sont souvent notés (ils soulignent la dissémination de l’infection aux poumons par le système artériel pulmonaire).

4. Analyses sanguines

Les résultats hématologiques et biochimiques révèlent des signes :

- d’anémie (deux cas sur dix) ;

- de foyer inflammatoire (sept cas, dont quatre pouvant être considérés comme chroniques) ;

- d’atteinte hépatique (quatre cas) ;

- de stase digestive (dix cas sur dix) ().

Dans deux cas, des profils de coagulation sont disponibles (évaluation du temps de prothrombine, du temps de thromboplastine partielle et des produits de dégradation du fibrinogène). Ils ne révèlent pas d’anomalie.

5. Imagerie

Le thorax est radiographié dans huit cas, révélant une opacification interstitielle et bronchique chez quatre d’entre eux, une opacification alvéolaire dans deux et des abcès pulmonaires dans un.

Les clichés radiographiques réalisés pour visualiser le réseau de cinq vaches sont tous normaux.

Une échographie abdominale est pratiquée dans cinq cas (encadré 3).

6. Analyses cytologique et bactériologique

Un lavage trachéal est effectué chez quatre vaches présentant des signes cliniques d’atteinte respiratoire. L’examen cytologique révèle une inflammation suppurative dans trois cas. À la suite de la visualisation d’une effusion abdominale à l’échographie, une paracentèse abdominale est pratiquée chez quatre vaches. Le résultat de l’analyse cytologique est compatible avec un transsudat modifié. La culture bactériologique est négative.

7. Laparotomie

Une exploration abdominale chirurgicale par le flanc droit est effectuée dans trois cas, pour rechercher un foyer inflammatoire chronique (abcès).

Elle conduit à un diagnostic par palpation d’abcès hépatique et d’effusion abdominale chez une vache.

Chez les deux autres, une échographie intra-abdominale est effectuée, amenant à conclure à une TVCC, associée à un abcès hépatique dans un des deux cas (déjà décrits) [¹³].

8. Traitements médicaux

Les prescriptions, assez diversifiées, incluent le plus souvent une antibiothérapie (encadré 4).

9. Devenir

Trois animaux inclus dans cette étude sont morts naturellement. Cinq autres ont été euthanasiés.

Seules deux vaches ont été renvoyées dans l’élevage, avec une prescription d’antibiotiques intraveineux pour deux à trois semaines. L’une des deux est morte subitement deux mois plus tard, en présentant une épistaxis.

L’autre est vivante et en bon état général dix mois après son retour dans l’élevage. Chez cette vache, le traitement a été administré via un cathéter jugulaire à long terme pendant plus de trois semaines : oxytétracyclines pendant 18 jours (10 mg/kg, par voie intraveineuse, deux fois par jour), puis ampicilline sodique pendant 14 jours (10 mg/kg, par voie intraveineuse, trois fois par jour).

10. Autopsie

Un examen anatomopathologique est effectué chez huit des neuf vaches mortes.

Le diagnostic lésionnel macroscopique chez sept d’entre elles est une thrombose septique de la VCC, avec des abcès hépatiques, des embolies pulmonaires consécutives et une bronchopneumonie secondaire.

L’origine probable de deux de ces abcès hépatiques est une réticulopéritonite traumatique (origine indéterminée dans les cinq autres cas).

La thrombophlébite de la VCC de la huitième vache autopsiée provient d’une rétropéritonite abcédative d’origine traumatique (lacération rectale).

11. Bactériologie post-mortem

Une culture sur le thrombus visant seulement les bactéries aérobies est effectuée pour six cas. Elle est positive pour un seul d’entre eux. Il s’agit d’une culture pure de A. pyogènes.

Dans deux cas, la culture cible aussi les anaérobies. Elle est positive dans un cas. Il s’agit d’une culture mixte de E. coli, A. pyogenes et Bacteroides sp.

Discussion

Cette étude rétrospective met en évidence la difficulté d’établir un diagnostic de certitude de TVCC du vivant de l’animal. Un diagnostic clinique autre que celui de TVCC ou d’abcès hépatique a souvent été émis, mais une certitude n’a été possible que pour deux cas, par le biais d’une échographie intra-abdominale.

1. Hyperthermie et signes respiratoires chroniques

Les signes cliniques de TVCC demeurent non spécifiques et variables. Ils renvoient à de nombreuses maladies pouvant provoquer une hyperthermie, une atteinte respiratoire ou une détérioration chronique.

En l’absence de signe clinique pathognomonique, un animal qui présente une hyperthermie d’origine indéterminée, des troubles respiratoires et une maladie chronique doit éveiller un soupçon de TVCC.

Classiquement, la TVCC est consécutive à la dissémination de bactéries à partir d’abcès hépatiques qui proviennent eux-mêmes d’une ruminite (par translocation bactérienne). La ruminite et les abcès hépatiques sont souvent asymptomatiques, et ne se manifestent que par divers paramètres revus à la baisse (ingestion, efficacité alimentaire, production, poids) et des périodes d’hyperthermie transitoires. Ces observations sont aussi valables en début de TVCC. Par la suite, d’autres signes cliniques peuvent apparaître :

- liés à la dissémination sanguine de l’infection à partir du thrombus septique, avec une atteinte pulmonaire principalement ;

- mais aussi en lien avec la congestion veineuse due au thrombus (hépatomégalie, effusion abdominale).

L’épistaxis et l’hémoptysie sont peu rapportées dans cette étude. Ces signes surviennent plutôt en phase terminale de la maladie (ici une épistaxis précédant la mort).

Aucune prédisposition de sexe, ni d’âge ni de race pour la TVCC n’a été mise en évidence. Cette maladie est néanmoins plus fréquente chez les animaux de boucherie et atteint rarement les animaux âgés de moins d’un an [¹⁴]. La prédisposition apparente des vaches de race holstein dans cette étude est le reflet de leur prédominance dans la population référée à la FMV.

2. Examens sanguins et orientation diagnostique

Les résultats hématologiques et biochimiques ne sont pas pathognomoniques d’une TVCC. Néanmoins, ils mettent en évidence, la plupart du temps, la présence d’un foyer inflammatoire chronique (taux de fibrinogène et de globulines augmentés, taux d’albumine marginalement bas) dont il convient de trouver l’origine. Dans quelques cas, ces modifications sont associées à une élévation des enzymes hépatiques, ce qui permet d’orienter le diagnostic vers une atteinte hépatique et une possibilité de TVCC et/ou d’abcès hépatiques.

Le peu de changements des enzymes évaluant la fonction hépatique montre que les TVCC ne provoquent pas d’insuffisance hépatique fonctionnelle, mais simplement une congestion du foie. En médecine humaine, le syndrome de Budd-Chiari, caractérisé par une obstruction du flux veineux hépatique, entraîne une augmentation du taux d’aspartate aminotransférase (ASAT), de phosphatase alcaline (PAL) et des bilirubines, ainsi qu’une diminution du taux d’albumine sérique [¹⁰]. Ces modifications ne sont pas décrites en médecine vétérinaire, peut-être parce que les animaux n’atteignent pas un stade avancé de congestion hépatique, ou que d’autres marqueurs hépatiques sont utilisés.

3. L’échographie : un espoir

• L’échographie transabdominale est un moyen facile et non invasif de réaliser un diagnostic présomptif de TVCC à la ferme, sachant que les appareils portatifs sont de plus en plus efficaces [⁶]. Des données sur les images échographiques normales et pathologiques du foie par voie trans-abdominale sont disponibles ( et ) [³, ⁵].

Lors de TVCC, une hépatomégalie est mise en évidence, associée à la congestion hépatique qui se produit. La VCC dilatée (arrondie) et/ou des abcès peuvent aussi être visualisés. La distension de la veine cave est secondaire à l’obstruction veineuse et se produit en amont du thrombus.

Peu de maladies sont à l’origine d’images échographiques similaires : péricardite, insuffisance cardiaque congestive, masse comprimant la VCC.

Les animaux atteints de péricardite et d’insuffisance cardiaque congestive développent les mêmes signes cliniques que ceux compatibles avec une TVCC, mais ils présentent aussi des anomalies à l’auscultation cardiaque, une distension et un pouls jugulaire, et/ou un œdème périphérique.

• L’échographie par voie transabdominale a néanmoins des limites, confirmées dans cette étude : le thrombus ne peut pas être visualisé directement [⁴].

Plus invasive, l’échographie intra-opératoire permet seule d’apporter un diagnostic de certitude du vivant de l’animal [¹³]. Le coût de l’intervention est alors à prendre en compte. Cette procédure est réservée aux animaux pour lesquels un diagnostic de certitude est exigé car elle nécessite une laparotomie par le flanc droit. En pratique, les signes cliniques digestifs lors de TVCC n’incitent pas à la pratiquer : l’animal mange un peu et présente un transit, sans distension abdominale.

Irréalisable en exploitation chez le bovin adulte, l’examen radiographique joue un rôle théorique essentiel dans l’exclusion de maladies dont la présentation clinique est semblable à celle de la TVCC. Il permet aussi d’objectiver les bronchopneumonies (BP) secondaires : images discrètes, de type interstitiel diffus [⁹]. Environ 30 % des vaches de cette étude présentaient peu ou pas de changements radiographiques thoraciques.

Les clichés radiographiques du réseau visent, en théorie, à objectiver l’origine possible d’un éventuel abcès hépatique associé à la TVCC, mais la cause principale de celui-ci reste la ruménite, et non une réticulopéritonite traumatique (un seul cas sur les huit animaux autopsiés dans cette étude).

4. Des agents étiologiques primaires discrets

Sur les huit autospies pratiquées, l’origine des abcès hépatiques n’a été déterminée avec certitude que pour une vache, et il s’agissait d’un cas inhabituel de rétropéritonite. Ce résultat peut s’expliquer par une certaine difficulté à identifier une ruménite antérieure, origine fréquente de la TVCC.

Sur les huit animaux chez lesquels une analyse bactériologique a été effectuée, seuls deux d’entre eux présentent des résultats positifs (sept sont toutefois en cours d’antibiothérapie et Fusobacterium necrophorum, sensible à l’oxygène, est difficile à mettre en évidence). Arcanobacterium pyogenes, E. coli et des bactéries anaérobies ont été les seuls micro-organismes isolés. Ils représentent la population bactérienne typique retrouvée lors d’abcès hépatique et de TVCC chez le bovin [⁴, ⁷]. Les β-lactamines et les tétracyclines sont donc un bon choix pour une tentative de traitement d’une TVCC [⁸, ¹⁵].

5. Quelle solution alternative à la réforme ?

Cette étude confirme aussi que le pronostic des TVCC est sombre, même en milieu hospitalier vétérinaire. Les multiples complications possibles sont les suivantes :

- une bronchopneumonie abcédative ;

- des saignements pulmonaires ;

- une endocardite ;

- une néphrite ;

- une ascite [⁴].

La réforme est donc souvent conseillée. Un traitement antibactérien à long terme et à haute dose peut être tenté pour les individus de grande valeur, surtout si le diagnostic a été précoce. Dans cette étude, il a permis un retour en production à moyen terme.

Ainsi, il est difficile mais envisageable grâce à l’échographie de parvenir à un diagnostic de TVCC du vivant de l’animal. Objectiver un cas permet de mettre en place les moyens reconnus de prévention des abcès hépatiques à l’échelle du troupeau : transitions progressives vers des rations (pas trop) hautes en énergie, apport suffisant de fibres longues et distribution éventuelle de substances tampons du rumen.

Références

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• 2 - Braun U, Salis F, Gerspach C. Sonographic detection of an echogenic thrombus in the vena cava caudalis in a cow. Schweiz. Arch. Tierheilkd. 2003;145(7):340-341.
• 3 - Braun U. Ultrasonographic examination of the liver in cows. Am. J. Vet. Res. 1990;51(10):1522-1526.
• 4 - Braun U. Clinical findings and diagnosis of thrombosis of the caudal vena cava in cattle. Vet. J. 2008;175(1):118-125.
• 5 - Braun U. Atlas und Lehrbuch der Ultraschalldiagnostik beim Rind. Parey Buchverlag Berlin AG. 1997;35-66.
• 6 - Buczinski S, Bélanger AM, Harvey D et coll. L’examen échographique des foyers inflammatoires des bovins. Bull. GTV. 2006;37:16.
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• 10 - Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. N. Engl. J. Med. 2004;350(6):578-585.
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