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Ophtalmologie du chien et du chat
Pratique
Cas clinique
Auteur(s) : Frédéric Goulle
Fonctions : Clinique vétérinaire
1, avenue du Dr Nancel-Penard
33600 Pessac
Un ulcère à collagénase est diagnostiqué chez un chien. Le traitement chirurgical consiste en la pose d’un greffon de sous- muqueuse d’intestin de porc afin de combler la perte de substance.
Un chien épagneul breton mâle âgé de deux ans est référé pour une ulcération cornéenne persistante sur l’œil droit.
Deux semaines auparavant, il a subi un traumatisme pendant la chasse. Un traitement médical local associant antibiothérapie à large spectre (néomycine, polymyxine B) et cicatrisant cornéen (N-acétyl-cystéine) instauré par le vétérinaire traitant, a entraîné dans les premiers temps une amélioration relative. Mais une aggravation sévère des symptômes est observée ces deux derniers jours.
L’examen à distance met en évidence sur l’œil droit une gêne oculaire nette associée à un épiphora et un blépharospasme marqué. L’œil gauche présente un aspect normal.
L’examen de la fonction visuelle montre une réponse à la menace normale et constante pour les deux yeux.
Les réflexes photomoteurs directs et indirects sont également normaux de chaque côté.
L’examen rapproché de l’œil droit révèle un ulcère cornéen profond, étendu sur une grande partie inférieure de la cornée, avec présence d’une descemetocèle sur une partie du lit de l’ulcère (). Une importante néovascularisation cornéenne est associée, ainsi qu’un œdème présent sur quelques millimètres au-delà des marges de l’ulcère. Les conjonctives bulbaire et palpébrale sont hyperhémiées. Le volume du globe oculaire est de taille normale en comparaison avec l’œil adelphe. À l’examen direct, aucune fuite d’humeur aqueuse n’est observée.
L’examen clinique met donc en évidence un sévère ulcère cornéen avec descemetocèle, sur le point de perforer et menaçant l’intégrité du globe oculaire.
Les valeurs du test de Schirmer sont dans les normes sur les deux yeux (16 mm sur l’œil gauche, 19 mm sur le droit). L’examen de la cornée au biomicroscope à fente confirme la profondeur importante de l’ulcère stromal et la présence d’une descemetocèle faisant saillie vers l’extérieur sur une partie du lit de l’ulcère.
Une kératomalacie est présente sur les marges et le fond de l’ulcère donnant un aspect lysé et gélatineux au stroma cornéen qui prend une teinte beige clair. Une néovascularisation cornéenne épithéliostromale abondante est observée sur environ les deux tiers de la circonférence de l’ulcère (zone inférolatérale).
L’examen de la chambre antérieure à la lampe à fente ne révèle rien d’anormal.
Aucune anomalie palpébrale ni aucune mauvaise implantation ciliaire ne sont notées.
Un ulcère à protéase avec descemétocèle, apparu à la suite d’une infection secondaire d’un ulcère traumatique, et menaçant l’intégrité de l’œil est diagnostiqué.
En raison de la sévérité des lésions et du risque imminent de perforation cornéenne, un traitement chirurgical est choisi en première intention plutôt qu’un traitement médical.
Le chien est prémédiqué par voie intraveineuse avec de l’acépromazine (Calmivet® à la dose de 0,01 mg/kg) et du chlorhydrate de morphine (Morphine Cooper®(1), 0,2 mg/kg). L’anesthésie est ensuite induite par voie intraveineuse avec une association tilétamine-zolazepam (Zoletil 100® à la dose de 5 mg/kg), l’entretien est assuré par inhalation d’un mélange isoflurane-oxygène. Après la pose d’un cathéter, une antibioprophylaxie est réalisée par injection intraveineuse de marbofloxacine (Marbocyl® à la dose de 2 mg/kg).
L’animal est placé en décubitus dorsal, la tête calée dans un coussin à dépression afin de faciliter l’exposition de l’œil sous le microscope opératoire. Après une désinfection particulièrement soignée de la sphère oculaire (polyvidone iodée à 1 % pour la peau et à 0,2 % pour le globe oculaire), le globe oculaire est fixé à l’aide de Prolène® 5/0.
• Le parage chirurgical de l’ulcère est réalisé à l’aide tout d’abord d’une microsponge pour éliminer les débris nécrotiques non adhérents, puis avec un couteau à kératotomie pour extraire les zones de stroma cornéen lysées encore adhérentes, en prenant soin de préserver la membrane de Descemet.
• Une fois l’ulcère préparé, la perte de substance cornéenne est comblée par la greffe chirurgicale de sous muqueuse intestinale porcine (Vet bio sis®). Pour ce faire, des disques de taille légèrement plus larges (de 1 à 1,5 mm) que la perte de substance cornéenne sont découpés dans la feuille de Vet bio sis® [1, 4, 9]. Cinq épaisseurs sont nécessaires pour combler la profonde perte de substance.
Les disques de Vet bio sis® sont d’abord humidifiés par une solution de sérum salé isotonique stérile et de marbofloxacine (Marbocyl® FD, utilisé dans sa forme injectable une fois reconstituée). Ils sont ensuite déposés un à un dans l’ulcère de façon à le combler, ils sont ainsi empilés les uns sur les autres. Cet ensemble de disques est suturé en masse microchirurgicalement à la cornée à l’aide de Vicryl® 9/0 par 24 points simples ( et ). Le site est abondamment rincé au serum salé isotonique. Une injection sous-conjonctivale de marbofloxacine (0,1 ml) dans la conjonctive bulbaire est effectuée, puis une tarsorraphie est réalisée pour protéger le site chirurgical.
L’animal est rendu à son propriétaire le lendemain de l’intervention avec un traitement de marbofloxacine par voie orale (Marbocyl® à la dose de 2 mg/kg/j) pendant une durée de 20 jours, ainsi qu’un traitement local afin d’éviter les surinfections : des soins hygiéniques biquotidiens (sérum physiologique isotonique) et un collyre antibiotique à base de gentamicine (Soligental collyre®) à appliquer trois fois par jour sur la tarsorraphie. Le port d’une collerette est obligatoire pendant trois semaines.
La tarsorraphie est retirée après vingt jours (). L’examen macroscopique montre que l’œil est propre et que la perte de substance initiale est comblée par le Vet bio sis®. La présence d’un bourgeon inflammatoire central, alimenté par une néovascularisation cornéenne est observée. Celle- ci est moins dense qu’avant l’opération dans la zone inférolatérale de la cornée, elle est en revanche présente sur tout le pourtour du greffon.
L’examen au biomicroscope à fente permet de constater que le Vet bio sis® est bien intégré à la cornée, et l’épithélium totalement reconstitué (test fluorescéine négatif). Un traitement local est mis en place à base de tobramycine et dexamethasone (Tobradex collyre®(1)) une goutte le soir pendant deux semaines.
L’animal est revu pour un contrôle trois semaines plus tard. L’œil est “calme”, bien ouvert. l’examen rapproché montre une légère néovascularisation. La taie cornéenne a presque disparu. À l’ultime contrôle (à trois mois postopératoires), la cornée a une transparence quasi totale ().
L’ulcère à protéase décrit ici est une forme d’ulcère cornéen sévère qui peut conduire, parfois rapidement, à la perforation cornéenne. Le processus de développement de ce type d’ulcère fait intervenir des enzymes à action protéolytique, qui lysent le stroma cornéen.
Lors de toute ulcération cornéenne, des protéases sont produites par les cellules épithéliales et les leucocytes de la réaction inflammatoire. Elles participent à la détersion du foyer, mais leur action est limitée par les antiprotéases présentes dans le film lacrymal précornéen.
Dans certaines conditions telles qu’un traumatisme sévère, certaines kératites infectieuses par exemple à Pseudomonas aeruginosa (bactérie produisant des protéases) ou fongiques, la production de collagénases peut augmenter, ce qui entraîne une extension du phénomène protéolytique en largeur et en profondeur. Le collagène et la substance fondamentale du stroma sont alors détruits par les protéases. La destruction en profondeur peut conduire à une perforation cornéenne et à la perte du globe oculaire.
Ces enzymes protéolytiques sont représentées par les métalloprotéinases (collagénases, gélatinases, stromélysines) et les sérine-protéases. L’origine des métalloprotéinases protéolytiques peut être endogène (tissulaire) ou exogène (bactéries comme Pseudomonas aeruginosa) [9]. Des inhibiteurs naturels de ces enzymes existent dans la cornée, mais lorsque leur action est dépassée par celle des enzymes protéolytiques (la cornée contient naturellement des inhibiteurs de métalloprotéinases et des serine-protéases, en particulier l’α2-macroglobuline dont l’activité a été démontrée dans la cornée), il se produit alors une kératomalacie (lyse stromale) qui aggrave rapidement l’ulcère. L’action néfaste des corticoïdes, formellement contre-indiqués car ils inhibent la cicatrisation stromale en potentialisant les collagénases et en ayant un effet inhibiteur sur les fibroblastes du stroma, est à noter.
Face à un ulcère à collagénase évoluant rapidement, un traitement médical peut être entrepris dans un premier temps. Toutefois l’aggravation des lésions peut se faire de manière suraiguë. Ce traitement est alors à réserver aux cas où la profondeur de l’atteinte cornéenne ne menace pas l’intégrité du globe oculaire (moins d’une demi-épaisseur du stroma).
Il fait appel à l’application de collyres antibiotiques de la famille des aminoglycosides (tobramycine, gentamicine) ou des fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine) [7]. La voie sous-conjonctivale pour ces antibiotiques est également possible. Il est conseillé d’associer un traitement par voie générale (par exemple marbofloxacine à la dose de 2 mg/kg/j par voie orale). Il comprend aussi l’utilisation locale de substances inhibitrices des collagénases : N-acétylcystéine, disodium éthylène diamine tétra-acétate EDTA, tétracycline [9].
Il est préconisé également l’utilisation de sérum autologue (par centrifugation de sang prélevé sur tube hépariné), car il contient de l’α1-antitrypsine, qui agit en inhibant les sérine-protéases et de l’α2-macroglobuline, inhibiteur non spécifique des protéases.
Lorsque, malgré le traitement médical, l’évolution est mauvaise ou le cas est grave (majorité de l’épaisseur stromale lysée, intégrité du globe menacée), le traitement doit être chirurgical. Il est possible de réaliser une greffe conjonctivale pédiculée. Cette technique est éprouvée et efficace, mais aboutit à des cicatrices cornéennes souvent opaques, gênantes si elles se trouvent dans l’axe visuel [4, 5]. La technique utilisée dans le cas décrit fait appel à la greffe de sous-muqueuse intestinale porcine après détersion chirurgicale du site lésé [3, 4, 9]. Ce biomatériau a des capacités de régénération tissulaire dans divers organes, dont l’œil ; une étude chez le lapin montre qu’il s’intègre au processus de cicatrisation cornéenne [6].
Le Vet bio sis® (sis : small intestinal submucosa) est un biomateriau dérivé de la sous-muqueuse intestinale porcine, constitué d’une matrice collagénique acellulaire, qui agit comme un support pour le remodelage et la reconstruction cornéenne [1, 3, 4, 8, 9]. Son épaisseur (avant réhydratation) est d’environ 80 à 100 µm [1, 8].
Il est constitué, outre le collagène, de fibronectine, d’acide hyaluronique, de chondroïtine sulfate, d’héparine sulfate, mais aussi de facteurs de croissance qui, en plus de favoriser la prolifération et la migration des cellules stromales, présentent une action inhibitrice sur la synthèse de métalloprotéinases [9]. Le Vet bio sis® représente donc une matrice protéique biocompatible, qui est initialement envahie par des fibroblastes, ensuite remplacés par des cellules cornéennes stromales. Ce phénomène aboutit sur le long terme à une bonne transparence cornéenne [9]. D’autres techniques chirurgicales de greffe cornéenne existent (transposition cornéosclérale, greffes lamellaire, greffe transfixiante), mais elles sont plutôt réservées aux ulcères profonds sans kératomalacie car la lyse stromale ne permet pas d’avoir une fixation fiable et durable des lambeaux cornéens dans ces techniques, qui, de plus, ne limitent pas l’extension du processus lytique [4, 5].
L’intérêt de l’utilisation du Vet bio sis® ne se limite pas au traitement des ulcères à protéases, mais aussi aux cas qui nécessitent une reconstruction cornéenne : recomblement cornéen à la suite d’une kératectomie profonde (séquestre cornéen par exemple) ( à ), pertes sévères de substance traumatique ou postopératoire ( à ) [2, 3, 4, 8].
Une série personnelle de trente six cas entre mai 2005 et janvier 2007 (incluant le cas décrit) a utilisé cette technique pour ces trois indications : ulcère à collagénases (21 cas), greffe de comblement après kératectomie profonde sur séquestre cornéen (13 cas) et reconstruction après perte de substance cornéenne traumatique sévère (2 cas).
Les 21 cas d’ulcères à protéases se répartissent de la manière suivante : 19 chiens et 2 chats. Les chiens sont représentés par quatre shi tsu, trois bouledogues français, trois épagneuls pékinois, un lhassa apso, un yorkshire terrier, un boxer, trois setters anglais, un chien nu chinois, un épagneul breton et un chien courant croisé, âgés entre 7 mois et 11,5 ans (moyenne de 5,6 ans). Pour la plupart des cas, l’origine est traumatique. Pour quatre d’entre eux (deux shi tzu, un pékinois, un chien nu chinois), une sécheresse lacrymale est en cause. Concernant les deux chats, il s’agit de deux persans âgés tous deux de sept ans, chez lesquels une kératite ulcéreuse chronique était initialement présente (dont l’origine herpétique est fortement suspectée au vu des commémoratifs) secondairement infectée par une bactérie à collagénase.
Les 13 yeux opérés de séquestre cornéen par kératectomie et greffés avec du Vet bio sis® concernent sept persans (parmi lesquels trois ont eu une atteinte bilatérale de manière différée) et trois européens. Ces animaux sont âgés de 15 mois à 10 ans, avec une moyenne de 5,9 ans.
Les deux cas sont des chats européens de dix et six ans qui présentent une brèche cornéenne traumatique perforante, avec fuite d’humeur aqueuse, qui a nécessité une greffe de Vet bio sis® pour combler la perte de substance.
Chez tous ces animaux, la greffe de biomatériau est réalisée de la même façon que dans le cas clinique décrit. La profondeur de l’atteinte cornéenne est variable selon les individus, d’une atteinte stromale antérieure à la perforation cornéenne pour huit d’entre eux. Deux couches de biomatériau pour les cas les moins profonds et six couches pour les plus graves sont nécessaires. La mise en place du Vet bio sis® est réalisée en plaçant quatre points initiaux aux points cardinaux de la perte de substance, puis en complétant avec d’autres points pour solidariser fermement la greffe à la cornée adjacente [1, 3, 4, 9]. Dans la majorité des cas, la suture nécessite 12 points (polyglactine 910, Vicryl® 9/0), avec un maximum de 24 pour les larges greffes et un minimum de huit pour les petites greffes.
Un mois après l’intervention, un traitement corticoïde local contenant de la dexaméthasone (Maxidrol collyre®(1) ou Tobradex collyre®(1)) est prescrit après un test à la fluorescéine, pendant une durée variant d’une à trois semaines afin de diminuer la néovascularisation cornéenne, et surtout pour éviter une cicatrice disgracieuse en freinant la réparation fibreuse par l’action inhibitrice des corticoïdes sur les fibroblastes du stroma. Le Vet bio sis® présente deux faces distinctes, l’une rugueuse (qui doit être posée au contact du lit de l’ulcère) et l’autre lisse.
Les contrôles sont effectués au retrait de la tarsorraphie (après trois semaines), puis une dizaine de jours et deux mois après l’intervention. Certains sont revus plus de trois mois après la chirurgie.
• Un cas a montré une guérison plus longue que les autres : il s’agit du chien nu qui présentait une grave sécheresse lacrymale, traitée simultanément avec de la ciclosporine 0,2 % deux fois par jour (Optimmune®) et des larmes artificielles trois fois par jour (Regefluid®).
Chez ce chien, une petite partie du greffon de Vet bio sis® a présenté une légère déhiscence superficielle (stroma antérieur) sur environ un quart de sa surface, qui s’est comblée secondairement après deux semaines d’un traitement médical à base de gentamicine et de N-acétyl-cystéine.
• Pour tous les animaux, une guérison cornéenne totale est obtenue sans complications. Concernant la transparence cornéenne, le résultat final est bon (discrète taie cornéenne) à excellent (cornée totalement transparente). Tous les yeux traités ont pu conserver une vision normale.
Dans le traitement des ulcères à protéases, mais aussi dans d’autres indications de reconstruction cornéenne, la greffe cornéenne de Vet bio sis® représente une excellente technique alternative à la greffe conjonctivale habituellement utilisée. Elle présente comme avantage par rapport à cette dernière de permettre la conservation de la vision par restauration de la transparence cornéenne.
• Lors de toute ulcération cornéenne, des protéases produites par les cellules épithéliales participent à la détersion du foyer, mais leur action est limitée par les antiprotéases présentes dans le film lacrymal cornéen.
• Le processus de développement des ulcères à collagénase fait intervenir des enzymes à action protéolytique endogènes ou exogènes (produites par des bactéries), qui lysent le stroma cornéen.
• Le traitement médical est réservé aux ulcères dont la profondeur de l’atteinte cornéenne ne menace pas l’intégrité du globe oculaire.
• Le traitement doit être chirurgical, lorsque, malgré le traitement médical, l’évolution est mauvaise ou lorsque la majorité de l’épaisseur stromale est lysée et que l’intégrité du globe est menacée.
• La greffe de sous-muqueuse intestinale porcine, après détersion chirurgicale de l’ulcère, est une technique qui permet une régénération tissulaire ainsi qu’une cicatrisation cornéenne satisfaisante.
