Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Chirurgie des voies aériennes supérieures
Mise à jour
LE POINT SUR…
Auteur(s) : Jean-Guillaume Grand
Fonctions : Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux
Le traitement du syndrome brachycéphale est principalement chirurgical. Il repose au minimum sur une rhinoplastie et une palatoplastie.
L’obstruction des voies aériennes supérieures lors de syndrome brachycéphale (SB) présente trois composantes [8] :
- une laryngée : vibration et aspiration du voile du palais dans la glotte, éversion des ventricules laryngés (EVL) et collapsus laryngé (CL) ;
- une nasopharyngienne : affaissement congénital du nasopharynx, épaississement du voile du palais et inflammation secondaire du nasopharynx à la suite d’efforts inspiratoires permanents et de régurgitations ;
- une oropharyngienne : macroglossie, épaississement du voile du palais.
Ces trois composantes concourent à une augmentation de la résistance au passage de l’air inspiré, donc à une diminution de son débit.
Lors de SB, il est indispensable d’établir un protocole diagnostique systématique et complet afin de rechercher toutes les composantes du syndrome et les autres anomalies associées, comme une hernie hiatale ou une insuffisance cardiaque droite. Ainsi, un bilan lésionnel complet permet d’optimiser le choix de la décision thérapeutique et d’affiner le pronostic.
• Les chiens brachycéphales, a fortiori ceux qui présentent un SB, sont des animaux à risque sur le plan anesthésique, notamment au réveil. Un suivi scrupuleux de ces animaux doit être réalisé au cours des 24 premières heures postopératoires.
Une oxygénation préopératoire en cage au masque de 20 minutes prévient les risques d’hypoxie peranesthésique en augmentant la saturation de l’hémoglobine en oxygène.
L’induction est réalisée par une injection de diazépam(1) (Valium® à la dose de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse), immédiatement suivie par du propofol (Rapinovet® à la dose de 4 à 6 mg/kg par voie intraveineuse). Le relais gazeux est ensuite assuré par un mélange d’isoflurane[(2)] et d’oxygène. L’oxymétrie pulsée et la capnographie permettent de s’assurer de la bonne oxygénation de l’animal.
• Une injection préopératoire de méthylprednisolone à dose anti-inflammatoire (0,5 mg/kg) par voie intraveineuse est réalisée au moment de l’induction de l’anesthésie. L’analgésie est assurée à l’aide de morphine (à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse lente).
• L’administration de parasympathicolytiques en prémédication reste sujet à controverse. En effet, l’atropine augmente la fréquence cardiaque alors qu’une vasoconstriction des vaisseaux pulmonaires a lieu, ce qui peut engendrer un œdème pulmonaire. Le glycopyrrolate produit un épaississement des sécrétions trachéo-bronchiques qui peut majorer l’obstruction partielle des voies respiratoires.
• Pour des interventions chirurgicales de la zone oropharyngée, l’animal est placé en décubitus sternal, la gueule maintenue ouverte par un pas-d’âne et suspendue dans le vide (photo 1). Les coussins sous le menton provoquent une compression du pharynx susceptible de modifier les repères anatomiques. Le placement de l’animal est primordial pour une bonne visualisation du voile du palais mou. L’évaluation des repères anatomiques doit se faire chez un animal non intubé et avec la langue si possible relâchée [15]. Pour la réalisation d’une palatoplastie, le site d’incision est situé sur le voile du palais, 1 à 2 mm cranialement à la pointe de l’épiglotte [10, 15, 20]. Une fois les repères effectués, l’animal est réintubé, la langue est tirée et fixée ventralement. Si elle est trop tirée, sa base redondante gêne l’opérateur.
Plusieurs techniques chirurgicales de résection partielle du voile du palais sont décrites : l’excision chirurgicale aux ciseaux de Metzenbaum et la suture (palatoplastie classique), la section à l’électroscalpel et celle au laser chirurgical [4, 11, 12, 15, 20]. Aucune différence significative n’est observée dans le suivi à long terme entre ces trois techniques [6].
La palatoplastie classique traite uniquement l’excès de longueur du palais mou (figure 1).
Des compresses sont placées au fond de la gorge et assurent une étanchéité supplémentaire en cas d’hémorragies importantes.
Une pince d’Allis est placée sur le bord libre du voile du palais (partie qui est donc réséquée). Des points d’appui au polydioxanone 3/0 ou 4/0 (PDS®) ou au polyglactin 910 3/0 ou 4/0 (Vicryl®) montés sur une aiguille ronde sont placés sur chaque bord latéral du voile du palais afin de permettre une légère traction sur celui-ci (photo 2). L’exposition n’est pas toujours bonne, et l’utilisation d’instruments longs et courbes est recommandée.
Le palais mou est ensuite incisé à l’aide de ciseaux courbes de Metzenbaum sur un tiers ou la moitié de sa longueur pour permettre une suture immédiate de la muqueuse nasopalatine à la muqueuse oropalatine. Le traumatisme chirurgical lié à la simple incision du palais mou induit très rapidement un œdème, qui rend l’apposition des deux muqueuses difficile. La réalisation parfaite d’une apposition des muqueuses naso- et oropalatines est essentielle [10, 15]. La suture apposante constitue donc la suture de référence car elle seule permet une apposition parfaite des plexus artério-veineux et une cicatrisation par première intention (photo 3). Un défaut d’apposition conduit à la formation d’un tissu de granulation (cicatrisation par seconde intention) qui peut être responsable d’une diminution du bénéfice apporté par l’acte chirurgical [10, 15]. La suture se réalise par des points simples ou un surjet simple. Les points doivent être distants de 2 mm en piquant à 1 mm du bord de la ligne d’incision. Il est conseillé de ne pas incorporer la couche musculaire (muscle palatin) dans la suture pour limiter l’œdème et les hémorragies [10, 15]. Le recours à des antibiotiques en phase postopératoire n’est pas justifié.
Outre son excès de longueur, le voile du palais présente, en raison de son inflammation, un épaississement important lié à une hyperplasie de sa couche musculaire. Dès lors, la palatoplastie classique ne permet pas de corriger les composantes obstructives naso- et oropharyngiennes. Une technique originale (appelée “technique de palatoplastie modifiée”) qui vise à traiter les trois composantes de l’obstruction des voies respiratoires supérieures est proposée dans une étude (encadré) [8]. Cette intervention chirurgicale traite les malformations du palais mou, tant au niveau laryngé (raccourcissement) que nasopharyngé et oropharyngé (désépaississement).
La complication principale lors de palatoplastie est l’œdème postopératoire du palai mou, déjà exagérément épaissi et qui aggrave l’encombrement des voies respiratoires supérieures [8, 10, 15]. La présence de fils de suture sur le pharynx concourt à l’inflammation de cette région et s’accompagne d’une augmentation des sécrétions pharyngiennes [8].
Une surveillance très stricte s’impose en phase de réveil et dans les 24 premières heures postopératoires. L’extubation doit être la plus tardive possible. Le réveil de l’animal doit s’effectuer à proximité d’une source d’oxygène. Il convient de se tenir toujours prêt à réinduire l’animal en cas de détresse respiratoire. Lors d’œdèmes pharyngé et laryngé sévère, une trachéostomie temporaire (deux à trois jours) doit être envisagée [15].
Le pronostic lors de palatoplastie est bon à excellent chez des jeunes animaux ou en l’absence de collapsus laryngé. Une réduction des ronflements peut être notée dès le réveil. Chez des animaux plus âgés, le pronostic apparaît plus réservé en raison du développement de lésions secondaires (collapsus laryngé).
Les cartilages nasaux dorso-latéral et ventro-latéral s’unissent latéralement pour former les narines. Ces dernières sont donc supportées médialement et ventralement par le septum nasal et latéralement par les cartilages nasaux dorso-latéral et accessoire. Le cartilage nasal accessoire constitue la partie la plus mobile de l’aile du nez. L’ablation de cette partie mobile permet de réagrandir l’ouverture des narines et d’augmenter le débit des colonnes d’air lors de l’inspiration (figure 3) [10, 11].
Ce temps chirurgical arrive généralement à la suite de la correction du voile du palais. Il est donc important qu’il soit le plus court possible. L’animal est toujours positionné en décubitus sternal. Une antiseptie préopératoire de la truffe précède le geste chirurgical. Plusieurs techniques de rhinoplastie sont proposées. La méthode idéale est celle qui répond à plusieurs impératifs : rapidité et résultat fonctionnel, esthétique et symétrie. La technique de référence reste la rhinoplastie classique par résection d’un coin de narine vertical, horizontal ou latéral de l’aile du nez [10, 13, 15]. Une incision à l’électroscalpel n’apparaît pas indiquée car elle peut compromettre la réparation esthétique et expose à davantage de déhiscences et de surinfections [15].
À l’aide d’une lame de 11 montée sur un manche de bistouri, la première incision est réalisée médialement et la seconde latéralement (figure 4). Pour chacune, la lame doit être enfoncée dans toute la profondeur de l’aile du nez. Les narines sont fortement vascularisées et saignent abondamment. Un contrôle de l’hémostase peut être réalisé par pression digitée ou à l’aide de petits cotons imbibés d’une solution d’adrénaline à 1 : 10 000 [15]. Les bords médial et latéral restants de la narine sont rapprochés par trois ou quatre points simples (monofilament résorbable, 4/0 montés sur une aiguille triangulaire), d’abord ventralement puis dorsalement. La même procédure est répétée du côté opposé (photo 4).
L’utilisation d’un “biopsie punch” pour faciliter le geste chirurgical présente surtout l’avantage d’obtenir une très bonne symétrie, et ce sans dextérité chirurgicale particulière [11]. Le “biopsie punch” (4 à 8 mm) est positionné sur la partie la plus large de l’aile latérale du nez et enfoncé jusqu’à la garde. La carotte est saisie à l’aide d’une pince d’Adson et sectionnée à la lame de 11. La suture est réalisée à l’aide d’un ou de deux points simples (monofilament résorbable, 4/0 montés sur une aiguille triangulaire). Les résultats parfois décevants de la rhinoplastie seule ou associée à une palatoplastie (en l’absence d’un collapsus laryngé) ont amené à évaluer la présence éventuelle d’une sténose interne des cavités nasales et à introduire une nouvelle technique chirurgicale, la turbinectomie au laser assistée par endoscopie (LATE) [17]. Les résultats portant sur 50 brachycéphales présentant une insuffisance respiratoire sévère démontrent chez 27 d’entre eux (soit plus de 50 %) une sténose des choanes et du méat nasopharyngien par une hypertrophie de la muqueuse des cornets nasaux ventral et moyen. La LATE procède à l’excision des replis de muqueuse exubérants sous contrôle vidéoscopique. Son utilisation assure une reperméabilisation des méats nasaux ventral et moyen, objectivable en phase postopératoire par une amélioration significative des mesures de rhinomanométrie et du degré de sténose des cavités nasales à la tomodensitométrie et à la rhinoscopie.
Un carcan est nécessaire en période postopératoire. Le recours à un traitement antibiotique n’est pas nécessaire. Les complications inhérentes à la rhinoplastie sont mineures [10, 15]. Une épistaxis et des éternuements peuvent survenir, mais ne constituent pas la cause d’une éventuelle détresse respiratoire. Le pronostic associé à cette intervention est bon. Aucune étude ne compare la supériorité d’une des techniques de rhinoplastie par rapport à une autre.
Lors d’EVL, les ventricules laryngés sont situés juste rostralement aux cordes vocales avec lesquelles ils ne doivent pas être confondus. L’animal est positioné en décubitus sternal de façon analogue à la palatoplastie.
L’animal étant toujours intubé, la sonde endotrachéale est déviée dorso-médialement, c’est-à-dire du côté opposé au saccule qui est excisé. L’extrémité de celui-ci est saisie par une pince d’Allis et sa base est sectionnée à l’aide de ciseaux de Metzenbaum (figure 5). L’utilisation d’instruments longs et courbes facilitent le geste chirurgical. Le contrôle de l’hémostase se réalise par pression sur la base du saccule à l’aide d’une compresse humidifiée. La procédure est répétée du côté opposé.
La ventriculectomie (ou sacculectomie) est fortement controversée. Auparavant, l’EVL faisait l’objet d’un traitement chirurgical systématique (car elle était considérée comme irréversible). À l’heure actuelle, certains auteurs s’accordent sur le fait que la correction des composants primaires du SB suffit à traiter l’éversion des ventricules laryngés car ils reprendraient leur place par rétablissement d’une pression inspiratoire proche de la normale physiologique [7, 12, 20, 22]. Une étude qui porte sur 25 cas de SB rapporte des résultats significativement moins bons lors de résection des saccules (60 % de bons résultats contre 83,3 % en l’absence de ventriculectomie) [7]. La résection des saccules est source d’œdèmes et d’hémorragies laryngés susceptibles d’augmenter le risque anesthésique au réveil, avec une trachéostomie temporaire à la clé [7, 14].
Le collapsus et la paralysie laryngés sont deux entités distinctes. Le premier est observé lors de l’augmentation de la résistance à l’écoulement de l’air chez les chiens de race brachycéphale. Il peut être ou non associé à un collapsus trachéal et n’est pas toujours irréversible. Lors de SB, une résolution spontanée du collapsus (uniquement de stade I ou II) peut être observée lors de la levée de l’obstruction au passage de l’air par correction de la sténose des narines (SDN) et de l’hypertrophie/allongement du voile du palais (HAVDP). Dans d’autres cas, le collapsus peut persister et un traitement laryngé doit être proposé [9, 15, 20]. Une étude montre que, sur 51 chiens atteints de syndrome brachycéphale, 63,9 % présentent un collapsus laryngé modéré à sévère, ce qui est en accord avec une autre série de cas [20, 21]. Cependant, seuls 1,95 % sont traités par une latéralisation aryténoïdienne quelques semaines à quelques mois après la rhinoplastie et la palatoplastie. Ce faible taux pourrait être expliqué selon l’auteur par une prise en charge concomitante des affections digestives lors de la correction de la SDN et de l’HAVDP.
Cette technique est le traitement de choix de la paralysie laryngée, mais pas du collapsus laryngé. Cependant, elle demeure celle de référence (par défaut) pour le traitement du collapsus laryngé [10, 13, 15, 18, 19, 20, 21]. La laryngectomie partielle ou l’élargissement ventral du larynx sont associés à des résultats très réservés, voire mauvais [12].
Deux techniques de latéralisation aryténoïdienne unilatérales sont décrites : la latéralisation crico-aryténoïdienne (la plus couramment utilisée) et la latéralisation thyro-aryténodienne [16].
La première technique permet une abduction du cartilage aryténoïde en remplaçant la tension exercée par le muscle crico-aryténoïdien dorsal par une suture qui s’appuie sur le rebord dorso-caudal du cartilage cricoïde et le processus musculaire du cartilage aryténoïde. La première difficulté réside dans le degré de tension à appliquer sur la suture qui va conditionner le degré d’abduction du cartilage aryténoïde. L’utilisation d’une suture avec peu de tension est recommandée, afin de diminuer le risque de pneumonie par aspiration qui constitue la principale complication (souvent mortelle) de cette intervention [3, 15]. La seconde difficulté réside dans la flaccidité des cartilages, ce qui rend la latéralisation aryténoïdienne parfois décevante chez les brachycéphales.
La détermination du grade du collapsus fournit un pronostic et dicte la conduite thérapeutique(3). Si les stades I et II peuvent faire l’objet d’un traitement chirurgical par latéralisation aryténoidienne avec un bon pronostic, les stades III nécessitent de recourir à une trachéostomie permanente [12, 15, 18, 21]. En effet, lors de stade III, les cartilages du larynx sont flasques et la latéralisation aryténoïdienne ne prévient pas leur enroulement [1, 13, 15].
• Les soins postopératoires comportent une extubation tardive et une supplémentation en oxygène (sonde nasotrachéale, avec un débit de 50 ml/kg/ min). Une alimentation molle est conseillée durant les trois premiers jours après l’intervention [7]. La mise en place d’une antibiothérapie postopératoire n’est pas justifiée.
• Si le pronostic postopératoire dépend du bilan lésionnel, plusieurs critères sont à prendre en compte :
- l’influence de l’âge. Plus l’intervention est réalisée tôt, meilleur est le pronostic [1, 7, 15, 18] ;
- l’influence de la race. Chez les bouledogues anglais, le pronostic est réservé à mauvais en raison de la gravité des atteintes respiratoire et digestive bien que cette constatation n’ait pas été confirmée par toutes les études [12, 14, 20] ;
- la mise en place d’un traitement médical, à l’issue de l’examen endoscopique, améliore le devenir des animaux traités chirurgicalement [20].
• Le pronostic lors de SB est considéré comme bon. Les données récentes amènent à un traitement plus systématique de ce syndrome, même en présence de symptômes respiratoires ou digestifs légers à modérés. Une étude rapporte une amélioration claire et durable des symptômes respiratoires et digestifs dans respectivement 88,3 % et 80 % des cas à la suite d’une palatoplastie/rhinoplastie combinée à un traitement médical des affections digestives [20].
Ces données récentes confirment donc l’hypothèse d’une interaction étroite entre la levée de l’obstruction des voies aériennes supérieures et l’amélioration des symptômes digestifs. Les signes cliniques se résolvent rarement en totalité après l’intervention chirurgicale, mais la mise en place de traitements médical et chirurgical améliore significativement la qualité de vie de ces animaux [20, 21].
• Les complications postopératoires sont fréquentes. Une étude rapporte que 73,9 % des chiens présentent toujours un ronflement en phase postopératoire et que 21,7 % restent dyspnéiques [21]. Les chiens qui souffrent de dyspnée sévère peuvent nécessiter une trachéostomie temporaire en urgence [13]. Un taux de mortalité de 0 à 3,3 % est rapporté selon les dernières séries de cas, ce qui apparaît significativement inférieur aux études précédentes [12, 14, 20, 21]. Ces résultats sont probablement à mettre en relation avec une meilleure compréhension de la physiopathologie de ce syndrome complexe.
Depuis la dernière décennie, les études sur le syndrome brachycéphale sont nombreuses et ont conduit à une meilleure compréhension de sa physiopathologie.
La découverte et la prise en charge médicale et concomitante des affections digestives ont ainsi permis d’améliorer le devenir des animaux opérés. La clef de voûte du traitement est l’établissement d’un bilan lésionnel complet, la réalisation d’une palatoplastie et d’une rhinoplastie associées au traitement médical, le plus tôt possible (idéalement avant l’âge de six mois).
Il demeure toutefois quelques incertitudes sur le meilleur traitement chirurgical à réaliser lors de collapsus laryngé.
(1) Médicament à usage humain.
(2) Médicament humain réservé à l’usage hospitalier mais disponible pour le vétérinaire.
(3) Voir l’article “Étiopathogénie et clinique du syndrome brachycéphale” du même auteur dans le Point Vétérinaire. 2007 ; (38)278 : 25-29.
La technique de palatoplastie modifiée corrige à la fois l’excès de longueur et d’épaisseur du voile du palais (figure 2). Elle repose sur trois éléments :
? un déplacement rostral de la ligne de suture ;
? un déplacement cranio-ventral du palais mou ;
? un amincissement du palais mou.
La ligne d’incision rostrale est déterminée en ramenant le bord libre du palais mou sur lui-même rostralement. Le bord replié du palais mou est ainsi situé à 2 à 5 mm de la pointe de l’épiglotte, ce qui assure un dégagement optimal du nasopharynx et une excellente visualisation des cartilages du larynx.
La muqueuse ventrale du palais mou est ensuite incisée suivant une forme trapézoïdale depuis la limite rostrale déterminée précédemment jusqu’aux limites latérales du palais mou. Ce dernier est ensuite aminciparincision de la muqueuse oropalatine et du muscle palatin pour ne laisser persister que la muqueuse nasopalatine. Celle-ci est ensuite ramenée rostralement et suturée à la ligne d’incision rostrale par des points simples (polydioxanone, PDS® 3/0 ou 4/0 ou polyglactin 910, Vicryl® 3/0 ou 4/0 montés sur une aiguille ronde). Par cette technique, le palais mou est littéralement “évidé” et reconstitué simplement avec une de ses couches originales.
D’après [8].
- La correction chirurgicale des lésions de l’appareil respiratoire doit s’envisager dans la continuité de la procédure endoscopique.
- Le traitement du syndrome brachycéphale est chirurgical et repose au minimum sur une rhinoplastie et une palatoplastie.
- La mise en place d’un traitement médical pour les symptômes digestifs améliore le devenir des animaux traités chirurgicalement.
- La laryngoplastie aryténoïdienne est le traitement de choix lors de paralysie laryngée, mais pas de collapsus laryngé.
- La latéralisation aryténoïdienne unilatérale reste cependant la procédure de référence par défaut lors de collapsus laryngé de grade I ou II.
