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Orthopédie du chien
Mise à jour
LE POINT SUR…
Auteur(s) : Stéphane Bureau
Fonctions : Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux
L’atteinte fonctionnelle associée à une lésion tendineuse est variable, ce qui rend parfois le diagnostic délicat. Le traitement est médical ou chirurgical selon la lésion et sa chronicité.
Les affections tendineuses regroupent les ruptures et les inflammations. La rupture d’un tendon fait suite à un traumatisme unique ou répété, au développement d’une inflammation, à une section chirurgicale, à un hypercorticisme spontané ou iatrogène [14]. Elle s’accompagne d’une impotence fonctionnelle qui oriente le diagnostic. Les atteintes inflammatoires du tendon, ou tendinites, communes chez l’homme, sont moins fréquemment décrites chez le chien. Elles sont probablement sous-diagnostiquées en raison d’une clinique fruste, notamment pour les formes chroniques.
La gestion thérapeutique de ces lésions a évolué au cours de ces dernières années. L’objectif de cet article est de faire le point des connaissances actuelles chez le chien concernant le diagnostic des lésions tendineuses et leur traitement. Les principales entités cliniques sont également décrites.
L’unité fonctionnelle de base d’un tendon est le fascicule. Celui-ci est composé de faisceaux de fibres de collagène de type I, parallèles à l’axe du tendon, et de ténocytes, des cellules allongées qui synthétisent le collagène () [7, 11].
Les fascicules sont séparés par l’endoténon, un tissu conjonctif lâche composé de collagène de type III dans lequel passent les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs. La partie la plus externe du tendon est l’épiténon. Le paraténon est le tissu conjonctif qui sépare le tendon des tissus avoisinants. Le paraténon et l’épiténon favorisent le glissement du tendon par rapport aux autres tissus. Dans les zones de forte pression, le paraténon s’adapte et forme une gaine autour du tendon, constituée d’un feuillet interne qui entoure le tendon et d’un feuillet externe attaché au périoste et aux tissus avoisinants. Ces deux feuillets sont en continuité à chaque extrémité ; la gaine tendineuse est donc fermée et contient du liquide synovial [11]. À la jonction avec l’os, les fibres périphériques du tendon se mêlent aux fibres du périoste, alors que les fibres profondes pénètrent la corticale et se perdent dans la substance osseuse. Un tendon est un tissu peu vascularisé : de petites artères proviennent des muscles adjacents et courent entre les fascicules. Quelques vaisseaux proviennent du paraténon et des gaines synoviales. Il n’existe pas d’apport vasculaire depuis le tissu osseux.
Un tendon est extensible en raison de la présence de quelques fibres élastiques. Sa limite d’élasticité est de 2 à 4 % pour des tensions de faible intensité [11]. Lors de tension plus importante, les forces sont prises en charge par les fibres de collagène plus résistantes. Au-delà d’une certaine déformation plastique, une rupture se produit.
Une tendinite est une inflammation du tendon. Une inflammation qui touche également la gaine synoviale est dénommée “ténosynovite”. Son origine est le plus souvent un stress excessif et des microtraumatismes. Sa gravité dépend de la proportion de fibres affectées.
La tendinite aiguë touche préférentiellement les animaux actifs. D’origine traumatique, elle est liée à un stress excessif. Elle se caractérise par une rupture d’une partie des fibres tendineuses, un œdème et une hémorragie locale.
L’apparition de la boiterie est brutale au cours de l’exercice. Le tendon affecté est douloureux, œdémateux. Ce type de lésion se rencontre notamment pour le tendon calcanéen commun, les tendons des muscles fléchisseurs des doigts au niveau des métatarsiens ou des métacarpiens, le tendon du muscle biceps brachial.
L’échographie est une aide diagnostique précieuse. Elle requiert une sonde à haute fréquence (au moins 7,5 MHz), et met en évidence une ligne anéchogène autour du tendon qui traduit la synovite et un tendon hétérogène avec des zones hypoéchogènes [11, 13]. Le traitement comporte une application initiale de glace pour réduire l’œdème, une administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et une mise au repos pendant au moins trois semaines. Le pronostic est bon, sauf lors de lésions importantes ou de reprise anticipée de l’activité, ce qui conduit le plus souvent à une récidive.
Lors de tendinite chronique, le tendon subit des stress répétés à l’origine d’une inflammation moins aiguë, donc plus délicate à mettre en évidence.
Ces lésions chroniques peuvent affecter de nombreux tendons (tendons des muscles supra-épineux et fléchisseur des doigts, tendon calcanéen commun, etc.), mais quatre entités cliniques sont plus fréquemment rapportées :
- la ténosynovite du tendon du muscle biceps brachial ;
- la ténosynovite du tendon du muscle extenseur oblique du carpe ;
- la minéralisation du tendon du muscle supra-épineux ;
- la contracture du tendon du muscle infra-épineux.
• La ténosynovite du tendon du muscle biceps brachial est une inflammation du tendon proximal du biceps brachial et de sa gaine. Elle est primaire, à la suite d’un stress excessif, ou se développe secondairement à une affection articulaire (par exemple, minéralisation du muscle supra-épineux), à un fragment de cartilage lors d’ostéochondrite, à un traumatisme direct [1].
• Dans une étude, l’inflammation n’était présente que dans 80 % des cas ; pour les 20 % restants une origine dégénérative par altération vasculaire est possible [9]. La ténosynovite se caractérise par des proliférations synoviales et vasculaires, des adhérences, une fibrose, une inflammation fréquente à dominante lympho-plasmocytaire, un œdème et, parfois, une minéralisation dystrophique, une métaplasie fibro-cartilagineuse [4, 7, 9].
• Le chien atteint est le plus souvent de grande race, actif (labrador ou rottweiler), d’âge adulte ou avancé [7, 14]. Il est présenté pour une boiterie chronique accentuée par l’effort. La palpation de la coulisse bicipitale est douloureuse, ainsi que la flexion de l’épaule avec extension du coude. Les muscles de l’épaule sont fréquemment atrophiés [7].
• L’examen radiographique montre des irrégularités osseuses de la coulisse bicipitale avec une sclérose et des ostéophytes, des minéralisations dans le tendon () et des enthésophytes [18]. L’incidence de choix est craniodistale-cranioproximale (chien en décubitus dorsal, épaule fléchie, membre en rotation externe de 30°, rayons centrés sur l’articulation). Elle permet d’isoler la coulisse et de visualiser des modifications subtiles qui, sinon, passent inaperçues en raison de la superposition avec le tubercule majeur () [18]. L’arthrographie, de moins en moins utilisée, peut mettre en évidence des irrégularités, un remplissage anormal de la gaine et une rupture du tendon [4]. Le diagnostic repose dorénavant surtout sur l’échographie et l’arthroscopie. Avec une sonde à haute fréquence (7,5 à 10 Mhz), l’échographie montre une zone hypo- à anéchogène autour du tendon, avec un épaississement modéré à important [7, 11].
• Le traitement initial est une mise au repos pendant au moins six semaines, avec une immobilisation complète pendant deux semaines, associée à une corticothérapie à dose anti-inflammatoire ou à une infiltration locale de stéroïdes longue action [6, 7, 20]. En cas de persistance de la boiterie, le traitement devient chirurgical avec plusieurs options :
- la ténodèse en section du tendon puis fixation plus distale sur l’humérus par une rondelle crantée ou une suture. Elle donne de bons résultats, mais est néanmoins invasive et la récupération est longue [1, 6, 18]. Une étude récente montre qu’elle est réalisable sous arthroscopie [3] ;
- la ténotomie, ou section sans fixation. Elle est recommandée depuis qu’il a été montré que le tendon du biceps n’est pas un stabilisateur majeur de l’épaule. Elle donne des résultats de bons à excellents, avec une récupération en quatre à huit semaines [6, 7]. Elle est réalisable sous arthroscopie (), sous contrôle échographique, ou par voie percutanée, avec néanmoins, dans ce cas, davantage de lésions musculaires et tendineuses [6, 20].
Le muscle extenseur oblique du carpe, ou muscle long abducteur du pouce, s’étend en face latérale du radius et de l’ulna distaux pour s’insérer en partie médiale de la base du premier os métacarpien. Il est abducteur et extenseur du pouce, et joue un rôle de support additionnel du carpe. Un exercice intense peut entraîner une inflammation chronique du tendon et de sa gaine. Les signes cliniques sont une douleur du carpe, notamment en flexion, avec un épaississement de la partie médiale de l’articulation antébrachio-carpienne (). La radiographie met parfois en évidence des proliférations osseuses en partie dorsomédiale du processus styloïde du radius (). Le traitement, conservateur, est fondé sur du repos pendant quatre à six semaines, éventuellement une immobilisation, des corticoïdes à dose anti-inflammatoire. En cas d’échec, un débridement chirurgical est nécessaire, avec résection de la gaine tendineuse affectée et du tissu fibreux. La ténotomie permet une résolution des signes, mais entraîne le développement secondaire d’une arthrose [10].
• La minéralisation dystrophique du tendon du muscle supra-épineux serait due à des troubles vasculaires liés à des stress excessifs. Dans certains cas, elle entraîne une boiterie chronique aggravée par l’effort. La douleur n’est pas systématique.
• La radiographie met en évidence des dépôts calciques autour du tubercule majeur de l’humérus, qui ne doivent pas être confondus avec une minéralisation du tendon du biceps brachial ().
• Le traitement médical comporte du repos pendant quatre à six semaines et des corticoïdes. Lors d’échec, le traitement est chirurgical. La minéralisation est isolée, curetée par un abord craniomédial ou craniolatéral de l’épaule [11, 14]. L’animal présente une amélioration en quelques semaines, mais une légère boiterie peut persister à l’effort.
• La lésion initiale serait une déchirure par étirement et stress excessifs des fibres musculo-tendineuses du muscle infra-épineux, ce qui entraîne un syndrome compartimental (aussi appelé syndrome des loges, et se traduisant par une augmentation de pression au sein d’un fascia inextensible) [5]. Le tissu musculo-tendineux est remplacé par un tissu fibreux cicatriciel qui se rétracte.
• La boiterie initiale s’améliore en une à quatre semaines, puis le chien développe une anomalie caractéristique de la marche avec circumduction du membre et port en abduction (). La mobilisation de l’épaule est réduite, la douleur est absente et les muscles de l’épaule sont souvent atrophiés.
• Le traitement est chirurgical : le tendon du muscle infra-épineux est sectionné près de son insertion à la surface craniolatérale du tubercule majeur de l’humérus avec libération des adhérences péritendineuses. Le pronostic est excellent [5, 11].
Les tendons les plus fréquemment lésés chez le chien sont le tendon calcanéen commun (encadré), et, dans une moindre mesure, le tendon fléchisseur des doigts, le tendon distal du triceps brachial et le tendon patellaire. La cause la plus fréquente de rupture est le traumatisme direct. Les ruptures partielles sont plus fréquentes que les ruptures totales [17]. Chez le jeune, les lésions sont plutôt des fractures/avulsions en raison d’une immaturité de la jonction tendon-os. Le traitement est alors de nature orthopédique et consiste en un repositionnement du volet osseux, puis une stabilisation au moyen de broches, d’un hauban ou d’une vis.
• L’animal est présenté pour une boiterie apparue brutalement. Le plus souvent, l’appui est conservé avec un déficit de fonction du muscle affecté. La zone lésée du tendon est œdémateuse, douloureuse, voire hémorragique [7]. La palpation peut révéler une perte de continuité et un épaississement lors de chronicité.
Lors de rupture complète du tendon calcanéen commun au niveau de son insertion distale sur la tubérosité du calcanéus, par exemple, le chien est plantigrade et un défaut tendineux est palpable ().
Lors d’avulsion du tendon du muscle gastrocnémien avec conservation du tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts, la flexion du tarse est accrue et une flexion excessive des doigts est notée à l’appui.
Lors de rupture du tendon avec conservation du paraténon, la flexion du tarse est accrue, mais le paraténon demeure palpable, donnant une sensation de continuité.
• La radiographie met en évidence un œdème focal, des réactions éventuelles ostéophytiques, voire une avulsion osseuse [12]. L’échographie permet de déterminer le degré d’atteinte et de localiser le site de lésion.
L’objectif du traitement est la restauration d’une résistance suffisante du tendon pour permettre une mise en charge physiologique. Contrairement à l’homme, le maintien de la fonction de glissement est secondaire [7, 15].
Deux théories s’affrontent quant au mécanisme de réparation d’un tendon : une cicatrisation extrinsèque fondée sur la formation d’adhérences, l’infiltration par des cellules inflammatoires et des fibroblastes, avec un apport vasculaire extratendineux, et une cicatrisation intrinsèque avec une prolifération de l’épiténon et de l’endoténon, sans adhérences, fondée sur la vascularisation intra-tendineuse [7].
Les tendons étant peu vascularisés, il convient de réduire les lésions traumatiques iatrogènes et de prévenir une mise en charge trop précoce. Lors du processus de réparation, les sutures doivent résister à la distraction des abouts pendant la cicatrisation. La formation d’un espace entre les abouts tendineux lors de la mise en charge augmente la formation de tissu cicatriciel composé de collagène de type III plus élastique que le collagène de typeI, donc les altérations fonctionnelles [7]. Au-delà d’un espace de 3 mm, le risque de rupture est accru pendant les six semaines postopératoires [15, 16].
• Plusieurs types de sutures ont été décrits afin de prévenir le glissement du fil, les fibres de collagène composant un tendon étant presque toutes orientées dans le sens longitudinal.
La suture en triple poulie est la plus recommandée.Offrant une meilleure résistance mécanique, bien adaptée aux tendons à section ronde, elle interfère a minima avec la vascularisation et entraîne une faible déformation du tendon [7, 12, 15, 21]. Pour les tendons plats, la suture à anse bloquée est une solution alternative.
• La suture en triple poulie est formée par trois boucles passées au travers du tendon, à 120° les unes des autres () [16]. Les boucles ne sont pas placées au-delà de 1 cm de chaque côté afin de ne pas interférer avec l’élasticité naturelle du tendon (). Elles sont positionnées au travers d’un forage osseux lors d’avulsion [14, 16].
Le fil utilisé est un monofilament non résorbable ou qui se résorbe lentement, avec une forte résistance mécanique et une bonne stabilité (par exemple, nylon, polydioxanone, polypropylène) [7, 12, 21]. Une taille 2/0 est suffisante chez un chien de moyenne ou de grande taille : un fil plus gros gêne la vascularisation et augmente le risque de réaction de type corps étranger. La zone de moindre résistance est de toute façon le tendon, et non le fil : la suture lâche par glissement du fil au sein du tendon et non par rupture du fil [15].
Lors de ruptures chroniques, les abouts tendineux sont parés, mais de manière la plus conservatrice possible afin de limiter la perte de substance.
La suture de la gaine demeure controversée [7, 12].
Lors de lésion chronique, de manque de substance ou de doute sur la qualité de la ténorraphie, un renforcement tendineux peut être réalisé avec une bande de fascia lata comme autogreffe et/ou une mèche de polypropylène () [2, 8, 19]. Le polypropylène est chimiquement inerte, hypoallergénique, capable de résister à des stress mécaniques, et sa porosité permet la croissance de tissu. Ses caractéristiques mécaniques sont similaires aux propriétés physiques d’un tendon calcanéen [19].
Une immobilisation est recommandée en phase postopératoire car elle réduit les risques de lâchage et de formation d’un espace entre les abouts [14]. Elle est réalisée par application d’un fixateur externe, d’une résine et d’une vis transarticulaire (). En théorie, un tendon de triceps récupère 56 % de sa résistance initiale après six semaines et 79 % après un an, alors que les forces normales associées à la contraction musculaire représentent 25 à 33 % de la capacité maximale du tendon [14, 17]. Ainsi, une immobilisation de six semaines est recommandée, et après ce repos, un tendon est capable de résister à un exercice limité [2, 21]. Une immobilisation rigide pendant plus de 21 jours entraîne une réduction de la vascularisation du site. Une immobilisation prolongée aboutit à des dégradations cartilagineuses, à une atrophie musculaire, donc à une récupération plus longue [12, 16, 19]. Inversement, l’application contrôlée d’une tension au travers de la plaie permet une meilleure orientation des fibres de collagène, améliorant le gain en résistance et réduisant les adhérences [21]. Une reprise progressive de charge, limitée et contrôlée, à partir de la troisième semaine est idéale. En pratique, elle peut être délicate à réaliser selon le caractère plus ou moins docile de l’animal, et doit être adaptée au cas par cas. Une immobilisation partielle par un support semi-rigide ou une dynamisation des fixateurs (réduction progressive de la rigidité du montage) est une solution intermédiaire intéressante [7, 12, 16].
Le pronostic, excellent quant à la récupération d’une fonction normale, est plus réservé pour la reprise d’une activité physique soutenue en raison de la présence d’une cicatrice et d’une perte de glissement du tendon. Dans une étude sur 28 cas de rupture du tendon calcanéen commun, le temps moyen pour obtenir la meilleure récupération fonctionnelle est de 20,2 semaines [17]. Les chiens dont la rupture date de moins de trois semaines semblent présenter une meilleure évolution. Ainsi, 78 % des chiens recouvrent un niveau acceptable de locomotion.
Le pronostic des lésions tendineuses est globalement bon chez le chien, sous réserve d’un diagnostic précoce et d’un traitement adapté, notamment en ce qui concerne le repos. Il est probable que ce pronostic s’améliore dans l’avenir avec le développement des échographes équipés de sondes haute fréquence permettant des diagnostics plus rapides et plus complets, d’une part, et l’amélioration de nos connaissances en physiothérapie postopératoire, d’autre part.
• Le traitement chirurgical de la ténosynovite chronique du biceps brachial est la ténotomie, réalisable sous arthroscopie.
• Les signes cliniques lors de ténosynovite du muscle extenseur oblique du carpe sont une douleur du carpe, notamment en flexion, avec un épaississement de la partie médiale de l’articulation antébrachio-carpienne.
• La suture en triple poulie est la plus recommandée pour suturer un tendon. Elle est formée par trois boucles passées au travers du tendon, à 120° les unes des autres, avec un monofilament non résorbable ou qui se résorbe lentement.
• Une reprise progressive de charge, limitée et contrôlée, est idéale à partir de la troisième semaine postopératoire d’une suture de tendon.
Le tendon calcanéen commun (ou tendon d’Achille) est composé de trois tendons :
• le tendon du muscle gastrocnémien, composant majeur. Constitué de deux parties en provenance des tubérosités supracondyliennes fémorales latérale et médiale, qui fusionnent en un tendon commun s’insérant sur la surface dorsale proximale du calcanéus ;
• le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts qui provient de la tubérosité supracondylienne latérale du fémur, le long de la partie latérale du gastrocnémien. Initialement entre les corps du muscle gastrocnémien, il émerge distalement en face médiale, puis s’élargit et s’attache de chaque côté du calcanéus, se poursuivant ensuite vers la face plantaire des phalanges ;
• les tendons accessoires des muscles biceps fémoral et semi-tendineux.
D'après [2, 4, 5].
