Kystes paraprostatiques chez un chien

Un berger belge malinois mâle âgé de six ans est présenté à son vétérinaire traitant pour un abattement, des vomissements et une constipation associée à un ténesme et à une dysurie depuis trois jours. Le sondage urinaire est aisé, mais une faible quantité d’urine est récoltée. Une radiographie de l’abdomen met en évidence une masse abdominale caudale. L’animal est référé à la consultation d’urgence de l’ENV de Lyon.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Ce berger belge est un chien de travail, suivi régulièrement par un vétérinaire du Service de santé des armées. Il est correctement vacciné et vermifugé. À la suite d’un séjour en Afrique (Djibouti), deux mois auparavant, une sérologie ehrlichiose est réalisée et se révèle positive. Un traitement antibiotique à base de doxycycline (à la dose de 10 mg/kg/j par voie orale pendant quatre semaines) est actuellement en cours dans l’attente des résultats du contrôle sérologique. Les résultats des examens biochimiques et hématologiques réalisées dans le même temps sont dans les limites des valeurs normales.

2. Examen clinique

• Le chien présente un abattement modéré. Sa température rectale est de 39,3 °C. À l’inspection, son dos est voussé. Le propriétaire de l’animal décrit une strangurie, une hématurie, une pollakiurie et un ténesme depuis plusieurs jours.

• L’auscultation cardiorespiratoire ne révèle aucune anomalie. La palpation abdominale met en évidence une masse caudale, ferme, de grande taille (environ 10 cm de diamètre). Celle-ci est également palpable au toucher rectal. Elle se situe ventralement en région prostatique, à droite, et comprime le rectum.

3. Hypothèses diagnostiques

L’ensemble des signes cliniques est fortement évocateur d’un syndrome prostatique. Les hypothèses diagnostiques regroupent les kystes, les abcès, les tumeurs et les hypertrophies prostatiques (hyperplasie de la prostate, métaplasie squameuse). Un processus néoplasique vésical ou du tractus digestif ne peut toutefois être exclu.

4. Examens complémentaires

• La radiographie abdominale de profil du chien, réalisée chez son vétérinaire traitant, met en évidence un effet de masse dans la région de l’abdomen caudal, associé à une perte de contraste. Les anses intestinales sont repoussées cranialement. Des minéralisations sont visibles dans la masse (^{PHOTO 1}).

• L’échographie abdominale, effectuée également chez le vétérinaire traitant, révèle une masse de 8 cm de diamètre en région paraprostatique de type liquidien (hypo-échogène et hétérogène), compatible avec un kyste ou un abcès prostatique.

• Un sondage urinaire est réalisé. Il est facile à mettre en œuvre, mais très peu d’urines sont obtenues. La densité urinaire est de 1,020 au réfractomètre, et la bandelette urinaire révèle une protéinurie (+++), une bilirubinurie (+++) et une hématurie (+++). Le culot urinaire permet d’observer de nombreuses hématies. Cependant, aucune bactérie ni aucun leucocyte n’est mis en évidence.

• Les examens biochimiques réalisés sont dans les limites des valeurs normales (voir le ^{TABLEAU “Résultats des examens biochimiques et hématologiques”}). La numération et la formule sanguines révèlent une leucocytose par neutrophilie.

5. Décision opératoire

Les examens complémentaires orientent vers l’hypothèse d’un abcès ou d’un kyste paraprostatique de grande taille. Une cytoponction ou une biopsie échoguidée de la masse auraient également pu être réalisées afin de préciser ces hypothèses. Néanmoins, l’état général du chien se dégrade : celui-ci est incapable d’uriner en raison de la pression exercée par cette masse sur le col vésical. Une laparotomie exploratrice est alors effectuée en urgence.

6. Protocole anesthésique

• La prémédication est réalisée avec du diazépam (Valium®⁽¹⁾ à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse et de la morphine (Morphine®⁽¹⁾) à la dose de 0,2 mg/kg par voie intramusculaire.

• L’induction est réalisée avec du propofol (Rapinovet®) à la dose de 4 mg/kg par voie intraveineuse. L’anesthésie est entretenue avec un mélange d’oxygène et d’isoflurane à l’aide d’un circuit semi-fermé.

• Une antibioprophylaxie est instaurée en peropératoire avec de la céfalexine (Rilexine®) à la dose de 20 mg/kg toutes les huit heures par voie intraveineuse.

• Une perfusion de lactate de Ringer au débit de 10 ml/kg/h est mise en place.

7. Intervention chirurgicale

• Le chien est placé en décubitus dorsal, et la procidence de la masse est alors visible (^{PHOTO 2}). Une sonde urinaire est installée à demeure. Après la préparation chirurgicale de la zone opératoire, une laparotomie ombilico-pubienne est réalisée et un écarteur abdominal de Balfour mis en place. Un discret épanchement séro-hémorragique est présent dans l’abdomen.

• L’exploration de la zone caudale de l’abdomen permet d’observer une prostate asymétrique de taille augmentée (dont la paroi est épaissie) et deux kystes paraprostatiques de grande taille (d’environ 8 cm de diamètre).

• L’un des deux kystes, situé dorsalement à la prostate, s’engage dans la filière pelvienne. Le second, ventral, soulève la prostate (^{PHOTO 3}). Les deux masses sont ponctionnées. Leur contenu séro-hémorragique est vidangé à l’aide d’un aspirateur chirurgical (^{PHOTO 4}). Elles sont réséquées au ras de leur insertion prostatique. Leur paroi est épaisse et leur contenu est minéralisé (^{PHOTO 5}). La partie droite de la prostate présente une déformation d’aspect tumoral, qui est réséquée en prenant soin de respecter l’urètre prostatique, la vessie et l’uretère droit (^{PHOTO 6}). Le fragment prostatique prélevé et les parois des kystes sont conservés en vue d’une analyse histopathologique.

• L’hémostase est réalisée, puis l’abdomen est abondamment rincé avec 2 l de soluté physiologique tiédi (chlorure de sodium 0,9 %).

• Le dédoublement de l’épiploon permet de l’allonger, afin d’épiploïser la prostate et le fond intrapelvien du kyste non réséqué (voir la ^{FIGURE “Technique d’allongement de l’épiploon”} et ^{PHOTOS 7} ET ⁸).

• La paroi musculaire et les plans sous-cutanés et cutanés sont suturés de manière conventionnelle.

8. Soins postopératoires

• L’analgésie est entretenue par des injections de morphine (0,1 à 0,2 mg/kg toutes les quatre heures, par voie intramusculaire, et selon les résultats obtenus au score de douleur) durant 48 heures.

• Le traitement antibiotique est maintenu en phase postopératoire : céfalexine à la dose de 20 mg/kg toutes les huit heures par voie intraveineuse (Rilexine®), associée à du métronidazole (Flagyl®⁽¹⁾) à la dose de 12,5 mg/kg matin et soir par voie orale.

• Une perfusion d’entretien de lactate de Ringer et de glucose à 5 % est poursuivie au débit de 2ml/kg/h, durant 24 heures. Un suivi des paramètres cardiocirculatoires (coloration des muqueuses, temps de recoloration capillaire, fréquences cardiaque et respiratoire) est effectué toutes les deux heures. La sonde urinaire est laissée à demeure afin de mesurer la diurèse, qui est corrélée au débit de perfusion (diurèse estimée à 4 ml/kg/h).

• Deux jours après l’intervention chirurgicale, l’état général du chien est bon et la diurèse est normale. La sonde est alors retirée. L’animal urine spontanément, mais une hématurie reste toutefois présente. Une inflammation des bourses et un discret œdème du postérieur droit sont observés.

• Le chien est rendu à ses propriétaires. L’antibiothérapie, associée à un traitement anti-inflammatoire avec du piroxicam (Feldène®⁽¹⁾) à la dose de 0,5 mg/kg/j per os, est poursuivie durant 15 jours.

9. Résultats de l’analyse histopathologique

Les fragments de la néoformation prostatique examinés correspondent à du tissu conjonctif lâche profondément remanié par de nombreuses plages de métaplasie osseuse. Les lésions observées sont très évocatrices de celles rencontrées lors d’hématome expansif chronique. Seule la localisation profonde est inhabituelle. L’absence de tissu prostatique laisse à penser que la partie droite de la prostate déformée est également un hématome expansif chronique (voir l’ENCADRÉ “Hématome expansif chronique”)

10. Évolution et suivi

• Le suivi est effectué chez le vétérinaire traitant. L’animal présente une hématurie importante pendant les 15 jours qui suivent l’intervention chirurgicale. Un traitement anti-hémorragique (acide tranexamique : Exacyl®⁽¹⁾) est administré pendant dix jours 20 mg/kg/j.

• Le chien est castré trois semaines après l’intervention chirurgicale, en accord avec le Service de santé des armées.

• Cinq mois après l’opération, l’animal présente un bon état général. Aucune récidive n’est connue à ce jour. Le chien a gardé son aptitude au mordant.

• Une échographie de contrôle montre une bonne involution de la prostate et l’absence de récidive de l’hématome expansif chronique. L’analyse d’urine (bandelette et culot urinaires) est normale.

Discussion

1. Définition

• Les affections prostatiques sont fréquentes chez le chien mâle entier âgé de plus de sept ans. Elles sont variées, mais à l’origine d’un ensemble de signes cliniques appelé “syndrome prostatique” [1, 6, 9]. Elles comprennent :

- l’hyperplasie glandulokystique de la prostate, une hypertrophie bénigne liée à un déséquilibre hormonal dihydrotestostérone/testostérone ;

- la métaplasie squameuse ;

- les kystes prostatiques et paraprostatiques ;

- les tumeurs prostatiques (adénocarcinome et carcinome à cellules transitionnelles) ;

- les prostatites et les abcès prostatiques, souvent dus à des infections du tractus urinaire ou, plus rarement, à des infections par voie hématogène. Les affections prostatiques sous-jacentes, comme l’hypertrophie bénigne, sont souvent des facteurs prédisposants.

• Le cas décrit permet de préciser la conduite à tenir face à des kystes prostatiques.

2. Étiologie des kystes prostatiques et paraprostatiques

• Deux catégories distinctes de kystes sont décrites : les kystes de rétention et les kystes paraprostatiques.

• Les kystes de rétention sont liés à une obstruction des canaux excréteurs de la prostate. Ils demeurent à l’intérieur du parenchyme de la prostate et sont toujours associés à une affection de l’organe (hyperplasie bénigne, métaplasie squameuse ou tumeur). La taille (de 0,5 à 3 cm de diamètre) et le nombre (de 1 à 10) de ces kystes sont variables [6].

• Les kystes paraprostatiques sont, à l’extérieur de la prostate. Ils ne communiquent pas avec celle-ci, mais y sont rattachés. Leur origine n’a pas encore été déterminée, mais ils semblent se développer à partir des vestiges des canaux de Muller, d’un hématome qui s’encapsule secondairement, ou d’une collection séreuse. Leur diamètre peut mesurer plusieurs centimètres et ils peuvent comprimer les organes voisins, en particulier le côlon et la vessie. Des zones calcifiées ou cartilagineuses sont parfois présentes à l’intérieur de ces kystes [1, 6].

Les kystes prostatiques et paraprostatiques peuvent évoluer en abcès prostatiques [1, 6].

3. Épidémiologie

• Les kystes surviennent surtout chez les chiens de grande taille et âgés entre sept et douze ans. Le berger allemand semble être une race prédisposée [1, 7, 12].

• Les kystes associés à une hyperplasie bénigne de la prostate sont observés chez 50 % des chiens âgés de plus de cinq ans et ce sont les plus fréquents. Les autres kystes (de rétention et paraprostatiques) sont facilement diagnostiqués en raison de leurs répercussions cliniques, mais ils sont moins fréquents [1, 6].

4. Sémiologie

• Le syndrome prostatique regroupe l’ensemble des signes cliniques associés à différentes maladies de la prostate. Il s’agit essentiellement de signes urinaires (dysurie, hématurie, strangurie, pollakiurie, incontinence urinaire), digestifs (ténesme, constipation) et locomoteurs (raideur des postérieurs) [1, 6, 12]. Les signes généraux sont liés à une affection de la prostate. Ils sont rares lors de kystes. Cependant, une anorexie, un abattement et une hyperthermie peuvent être présents en cas d’infection. Une rupture d’un kyste ou d’un abcès prostatique provoque une douleur abdominale sévère [1, 6].

• Dans le cas décrit, les troubles urinaires (strangurie, pollakiurie, hématurie) et digestifs dominent le tableau clinique. L’animal est modérément abattu et ne présente pas de douleur abdominale. Néanmoins, il ne peut uriner en raison de la compression engendrée par le kyste paraprostatique sur la vessie.

5. Diagnostic

• Les signes cliniques d’une affection prostatique sont évocateurs. Le toucher rectal permet d’évaluer la taille, la symétrie, la position de la prostate et une douleur éventuelle. Chez les grands chiens, la prostate basculée ventralement n’est parfois plus palpable : il convient alors de soulever l’abdomen caudal lors du toucher rectal [1, 6].

• L’examen radiographique de profil de l’abdomen permet d’apprécier la taille et la position de la prostate. Une prostate en position normale se trouve dans la filière pelvienne, mais lors de prostatomégalie, elle se déplace cranialement au bassin [1]. Lors de kystes ou d’abcès prostatiques, une zone de densité anormale ou une perte de contraste est notée dans l’abdomen caudal. Des zones irrégulières de minéralisation sont parfois présentes, comme dans le cas décrit. Des lésions associées, comme une coprostase, une adénomégalie lombaire ou une spondylodiscite, sont parfois observées [1, 6].

• L’échographie abdominale est l’examen de choix dans le diagnostic des affections de la prostate. Elle permet d’évaluer la taille, la forme, la structure de la glande, sa symétrie, son échogénicité, et de visualiser des cavités intraprostatiques comme des kystes ou des abcès paraprostatiques. Enfin, elle autorise l’examen de l’ensemble des structures abdominales, notamment des nœuds lymphatiques lombaires [1, 6].

Lors d’abcès ou de kystes, elle permet de vider la cavité kystique et de réaliser un examen cytobactériologique du liquide. Des biopsies prostatiques échoguidées peuvent également être effectuées. Un drainage percutané échoguidé est parfois une solution alternative au traitement chirurgical des abcès ou des kystes lorsqu’ils sont de petite taille. Ainsi, dans une étude qui a inclus 13 chiens présentant un abcès ou un kyste prostatique, et traités par drainage percutané échoguidé, suivi d’une antibiothérapie ciblée sur le germe mis en cause (quatre semaines au minimum), la ponction a été réalisée en moyenne deux fois. Sur la période de suivi (36 mois), aucun des animaux n’a présenté une résurgence des signes cliniques [2].

Enfin, l’échographie peut être le témoin de l’efficacité thérapeutique d’un traitement médical, par exemple lors de castration chimique ou de traitement anti-infectieux pour de petits abcès intraprostatiques. En effet, la persistance des signes cliniques et l’absence d’amélioration échographique sont une indication de la prise en charge chirurgicale [6]. Dans le cas décrit, l’examen échographique a permis de juger de la bonne involution de la prostate après la castration et de l’absence de récidive de l’hématome expansif chronique.

6. Traitement chirurgical

• Le traitement est chirurgical en cas de kystes ou d’abcès paraprostatiques, d’un volumineux kyste intraprostatique et lors d’une péritonite secondaire à la rupture d’un kyste ou d’un abcès [6]. Dans le cas décrit, le volume de la masse est à l’origine d’une anurie et l’intervention chirurgicale a dû être réalisée avant l’instauration d’une insuffisance rénale aiguë postrénale.

• Le candidat à une chirurgie prostatique présente parfois une altération de l’état général. Des examens hématologiques et biochimiques sont indispensables avant l’anesthésie générale, en particulier une numération et une formule sanguines, une mesure de la protéinémie, de l’albuminémie, de l’urémie et de la créatininémie, et une analyse d’urine. Une fluidothérapie et une antibiothérapie sont instaurées avant l’intervention et la diurèse est surveillée grâce à la mise en place d’une sonde urinaire (la diurèse normale est de 2 à 4 ml/kg/h). Le protocole anesthésique doit être adapté à l’état général de l’animal et aux résultats des examens [6].

• Différentes techniques chirurgicales de drainage des kystes prostatiques et paraprostatiques sont décrites [1, 8, 10].

La marsupialisation consiste en l’abouchement de la paroi du kyste à la peau, en région paramédiane, en fonction de la position de la masse à drainer. Cette méthode concerne donc essentiellement les lésions paraprostatiques. Le stroma néoformé permet un drainage continu et un accès permanent à la cavité à drainer.

Des drains de Penrose peuvent être utilisés pour drainer le contenu des kystes et des abcès qui ne peuvent être marsupialisés. Ils sont placés dans les cavités, dans le parenchyme prostatique et autour de la glande. Ils doivent être retirés environ 15 jours après.

Ces deux techniques nécessitent un suivi de l’animal, notamment des soins locaux (nettoyage de la plaie de marsupialisation et des drains) durant environ une quinzaine de jours. Les complications sont le drainage chronique et les récidives. La marsupialisation et le drainage des kystes tendent à être abandonnés au profit de l’épiploïsation, moins contraignante en phase postopératoire [1, 6, 8, 10].

La procédure mise en œuvre pour le cas décrit est celle du “drainage interne” : résection des kystes, puis épiploïsation (voir l’ENCADRÉ “Propriétés intrinsèques de l’épiploon”).

Le kyste est ponctionné et vidangé, puis la poche résiduelle est retirée au maximum. L’épiploon, source de vaisseaux sanguins et lymphatiques, est alors utilisé comme un drain physiologique. Il est fixé sur la prostate et sur les résidus du kyste. L’épiploïsation de la prostate permet en outre de limiter les adhérences avec les autres viscères.

• Cette technique est considérée comme la méthode de choix, en raison de sa simplicité de réalisation et des moindres risques de complications postopératoires. Ainsi, une étude qui porte sur 18 chiens présentant des kystes prostatiques de rétention et traités par cette méthode, associée à une castration, ne signale aucune récidive au cours de la période de suivi (six mois à trois ans) [4]. Cinq chiens ont cependant développé une incontinence urinaire en phase postopératoire, transitoire pour trois chiens (deux mois) et permanente pour deux chiens, mais contrôlée médicalement avec de la phénylpropanolamine. Des résultats similaires sont rapportés par d’autres travaux [6, 7].

• Dans le cas décrit, l’aspect de la prostate évoque une néoplasie. Dans l’attente des résultats de l’analyse histopathologique et afin de diminuer la masse intrapelvienne, une prostatectomie partielle est réalisée sur les zones en contact avec le kyste paraprostatique. Une épiploïsation partielle de la prostate est aussi effectuée. Les éléments vasculo-nerveux, dorsaux à la prostate, ainsi que l’urètre prostatique identifié grâce à une sonde urinaire doivent être préservés afin de limiter le risque d’incontinence. Compte tenu de ces complications, la prostatectomie totale est désormais abandonnée [6, 10].

• La castration doit faire partie du traitement chirurgical de toutes les maladies prostatiques (à l’exception des tumeurs). En effet, les hormones sexuelles provoquent une hypertrophie de la glande, d’où une exacerbation des lésions. Lors d’abcès ou de kystes de grande taille, la castration n’est qu’adjuvante, et est réalisée en complément d’un traitement spécifique du kyste ou de l’abcès [1, 11, 12].

Dans le cas décrit, l’animal est un chien de travail militaire, il n’a donc pas été castré en première intention. La stérilisation a été réalisée trois semaines plus tard en raison des résultats de l’analyse histopathologique (néoplasie exclue).

7. Soins postopératoires et complications

• Dans le cadre du traitement des kystes par résection et épiploïsation, la durée d’hospitalisation est en moyenne de 48 heures. Les soins postopératoires comportent un suivi de la diurèse, une antibiothérapie ciblée et une analgésie.

L’administration d’anti-infectieux fait partie intégrante de la prise en charge médicale et chirurgicale de nombreuses affections prostatiques. Un examen cytobactériologique et un antibiogramme à partir d’un prélèvement échoguidé ou peropératoire sont indispensables. Néanmoins, dans le cas décrit, l’analyse cytobactériologique du liquide prostatique n’a pas été réalisée car l’animal a reçu une antibiothérapie.

• La complication la plus fréquente après la résection complète des kystes prostatiques (adhérences à la prostate) est l’incontinence ou la rétention urinaire : 30 à 40 % des cas [4, 7]. Un traitement à base de phénylpropanolamine (à la dose de 1,5 mg/kg/j per os) augmente le tonus du sphincter urétral et résout l’incontinence chez la majorité des chiens [6, 7, 11].

Les autres complications sont les infections du tractus urinaire (13 %) et les récidives (13 %) [7].

La technique chirurgicale de traitement des kystes paraprostatiques ou prostatiques par drainage, résection et épiploïsation semble être une méthode de choix. Elle est décrite depuis bientôt dix ans et adoptée par de nombreux chirurgiens. Elle permet une récupération rapide de l’animal, et occasionne peu de complications ou de récidives à long terme. Elle doit être associée à une castration et à un traitement antibiotique ciblé. Une autre solution serait la ponction échoguidée, qui semble obtenir de bons résultats lors de kyste unique et/ou de petite taille. Celle-ci peut être de nouveau mise en œuvre en cas de récidive et permet également de cibler l’antibiothérapie grâce à l’analyse bactériologique du liquide prélevé.

• (1) Médicament à usage humain.