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REPRODUCTION DU CHIEN
Se former
CONDUITE À TENIR
Auteur(s) : XAVIER LEVY
Fonctions : ENVA, Centre d’étude en
reproduction des carnivores,
7, avenue du Général-de-Gaulle,
94700 Maisons-Alfort
Les prostatites sont d’origine infectieuse dans seulement un tiers des cas. Une démarche diagnostique raisonnée permet de justifier auprès du propriétaire un traitement antibiotique spécifique, long et onéreux.
La prostate est l’unique glande accessoire de l’appareil génital du chien mâle. Elle est sujette à diverses affections dont la prostatite, qui se définit comme une inflammation du parenchyme prostatique. Cette inflammation est souvent présente en cas de prostatisme, mais la présence de bactéries est plus rare (un cas sur trois).
Afin de choisir le traitement le plus adapté, il convient de diagnostiquer précisément une prostatite et d’explorer la composante infectieuse de celle-ci. En effet, la prostatite est souvent secondaire à une autre affection de la prostate comme une hyperplasie bénigne (50 % des chiens de plus de cinq ans), une tumeur (adénocarcinome, etc.) ou une métaplasie squameuse. L’infection prostatique se propage le plus souvent par voie ascendante à partir du conduit urétral. Ainsi, le diagnostic requiert l’utilisation d’examens complémentaires.
Cet article détaille les intérêts et limites de chacun d’entre eux, afin de proposer une conduite diagnostique adaptée à la présentation clinique du cas. En effet, le choix des examens paracliniques n’est pas le même pour un chien atteint d’une prostatite aiguë avec des signes cliniques évocateurs d’une atteinte du bas appareil urinaire que pour un chien infertile ou qui présente des cystites chroniques. Le passage d’une forme aiguë à une forme chronique, et vice versa, est en outre fréquent (prostatite aiguë insuffisamment traitée), et, contrairement à ce qui est souvent encore préconisé, l’option thérapeutique doit être identique dans les deux cas de figure : une antibiothérapie de longue durée (quatre à six semaines) avec une molécule diffusant dans le parenchyme prostatique (sulfamides-triméthoprime, quinolones) associée à une castration chimique, puis parfois chirurgicale. Un antibiotique classique, par exemple de la famille des (β-lactamines, diffuse dans la prostate en phase aiguë, mais non une fois l’inflammation aiguë résolue (souvent après sept à dix jours de traitement), alors que des bactéries sont encore présentes (au minimum quatre semaines de traitement anti-infectieux sont nécessaires pour détruire l’ensemble des bactéries). Ainsi, les antibiotiques qui peuvent diffuser à une concentration efficace dans le parenchyme prostatique sont peu nombreux et onéreux. Il convient donc, pour des raisons à la fois financières et d’antibiovigilance, de préciser le caractère infectieux d’une prostatite avant de la traiter.
• Lors de prostatite, le chien peut présenter une dégradation marquée de son état général (prostatite aiguë) ou, à l’inverse, des signes frustes, telles une infertilité, une altération de la qualité de la semence, une hématospermie (PHOTO 1) ou une cystite chronique récidivante (prostatite chronique) (voir le TABLEAU “Différences symptomatologiques entre une prostatite chronique et une prostatite aiguë”) [2, 11, 13]. Le passage d’une prostatite chronique à une prostatite aiguë, et vice versa, est fréquent. En effet, une prostatite aiguë insuffisamment traitée peut devenir chronique, ou, à l’inverse, un processus chronique non diagnostiqué peut s’aggraver jusqu’à présenter un caractère aigu. La différence est importante pour la démarche clinique, mais aucun signe clinique n’est pathognomonique d’une infection [13, 14, 16].
• La prostatite aiguë se traduit dans la moitié des cas par des symptômes généraux comme une hyperthermie, un abattement, une dysorexie, une douleur abdominale, une boiterie des postérieurs, dans un tiers des cas par des signes digestifs (constipation, diarrhée paradoxale, ténesme, etc.), et dans un quart des cas par des signes urinaires (pollakiurie, dysurie, strangurie et hématurie).
• La prostatite chronique est souvent une découverte fortuite lors d’une échographie abdominale ou d’une consultation pour infertilité, mais elle se traduit parfois par une cystite chronique récidivante ou une perte de sang par le fourreau entre les mictions.
Une étude rétrospective réalisée sur 177 chiens entre 1981 et 1986 montre que les affections de la prostate sont à l’origine d’environ 3 % des motifs de consultation du chien mâle tous âges confondus, 8 % pour les chiens de plus de dix ans et moins de 1 % des chiens de moins de quatre ans [11]. Les chiens entiers représentent la grande majorité des cas, mais des animaux castrés peuvent présenter une tumeur ou une infection prostatiques (castration d’un animal qui souffre d’une infection prostatique sans qu’une antibiothérapie adaptée soit mise en œuvre). Il n’existe pas de prédisposition raciale à l’affection prostatique chez le chien.
L’hyperplasie représente plus de 50 % des affections de la prostate, l’infection moins de 20 %, les tumeurs 7 % et la métaplasie squameuse moins de 2 %.
De nombreux examens complémentaires sont réalisables par le vétérinaire. Il convient d’en connaître les intérêts et les limites avant de les mettre en œuvre.
Le toucher prostatique a pour objectifs de mettre en évidence un basculement de la prostate dans l’abdomen, d’évaluer la symétrie de cet organe et sa régularité, et de révéler une douleur lors de sa palpation-pression. Afin de palper au mieux la prostate, un doigt ganté est inséré sur le plancher du rectum et l’autre main soulève la partie caudale de l’abdomen pour ramener la prostate vers la filière pelvienne.
Ce toucher est utile, mais les informations qu’il apporte sont limitées. En effet, une prostate basculée est normale dans certaines races (west highland white terrier) et ne renseigne pas sur les dimensions exactes de la glande. Le clinicien ne peut palper que la surface dorsale de la prostate, alors que la plupart des kystes ou abcès sont intraparenchymateux et non palpables. Enfin, la prostate est très rarement douloureuse lors de sa palpation, même en cas de prostatite marquée (données personnelles).
Une neutrophilie avec un “virage à gauche” (présence de cellules immatures) est souvent découverte lors de prostatite aiguë. La NF est rarement modifiée lors d’une prostatite chronique et ne peut donc pas être utilisée comme une aide diagnostique [7].
Les phosphatases alcalines sont augmentées dans un tiers des cas d’abcès prostatique, sans que le vétérinaire puisse l’expliquer. La biochimie ne semble donc pas être utile dans l’exploration d’une affection prostatique [7].
La densité, le pH ou encore la concentration des différents ions (zinc, magnésium, etc.) présents dans le liquide prostatique ne varient pas de manière significative en cas de prostatite [4].
Le premier examen paraclinique plus spécifique à réaliser afin de confirmer une affection prostatique est une échographie abdominale (voir la FIGURE “Arbre décisionnel lors de suspicion de prostatite”).
• L’examen échographique permet de confirmer la suspicion clinique d’une affection de la prostate. En effet, dans ce cas, l’échographie montre toujours des images anormales plus ou moins marquées (taille, forme, hétérogénéité) [9, 10, 13, 17]. Cependant, aucune image échographique n’est spécifique d’une prostatite et moins encore d’une infection prostatique [10].
• Une prostate dont le volume est augmenté signe une hyperplasie prostatique. La sonde est positionnée afin de produire une coupe transversale de la prostate sur sa largeur maximale et de mesurer largeur et hauteur, puis la sonde est pivotée pour réaliser une coupe longitudinale et mesurer la longueur de la glande.
• Le parenchyme peut être anormalement hétérogène (PHOTO 2). Cette hétérogénéité peut être diffuse ou focalisée dans une zone de la glande. Elle peut se traduire par des zones hyperéchogènes qui masquent parfois le hile (prostatite ou fibrose cicatricielle) ou, à l’inverse, par des zones hypo- ou anéchogènes de tailles variables plus ou moins bien délimitées donnant à la prostate un aspect mité (kystes de rétention, abcès, zones de nécrose ou d’hémorragie).
• La prostate est parfois asymétrique et mal délimitée par sa capsule (tumeur, métaplasie squameuse, prostatite sévère).
• Il convient de ne pas réaliser un examen échographique dans les heures qui suivent une éjaculation, car les images présentent alors de nombreux artefacts compatibles avec une prostatite (travées hypoéchogènes, etc.) [13].
• L’augmentation de taille des nœuds lymphatiques locorégionaux (iliaques médiaux et lombo-aortiques) permet aussi de préciser la nature inflammatoire de l’affection.
• Les prostatites infectieuses sont fréquemment compliquées par une cystite consécutive à un ensemencement bactérien de la vessie par voie rétrograde [13, 15].
Ainsi, lors de signes compatibles avec une cystite (signes cliniques, bandelette urinaire avec leucocyturie et nitriturie, plus de cinq cristaux urinaires de struvite par champ au grossissement 400 dans le culot d’urines fraiches), les bactéries présentes dans la vessie semblent être un bon reflet de celles qui se trouvent dans le parenchyme prostatique.
Les bactéries les plus fréquemment rencontrées sont des bactéries commensales de l’urètre distal chez le chien sain : E. coli, Staphylococcus intermedius, Streptococcus canis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa.
D’autres germes comme les mycoplasmes peuvent aussi être à l’origine d’une prostatite, mais ceux-ci sont certainement sous-diagnostiqués par les difficultés de transport au laboratoire et de mise en culture (milieu particulier) [12].
• Comme le démontre une étude réalisée à l’ENV d’Alfort sur 45 chiens en 2006, une analyse bactériologique des urines permet :
- de diagnostiquer une prostatite d’origine bactérienne (avec une sensibilité de 85,7 %) ;
- d’isoler les bactéries responsables de la prostatite et de la cystite (avec une spécificité de 78,6 %) ;
- de définir leur antibiogramme [13].
En revanche, en l’absence de signe évocateur de cystite, l’examen bactériologique des urines n’apporte aucune information sur le caractère infectieux de la prostatite (avec une sensibilité nulle).
• Lors de prostatite sans symptôme urinaire associé (hématospermie, syndrome prostatique sans trouble urinaire), le massage prostatique (voir l’ENCADRÉ “Technique du massage prostatique”) est un examen intéressant [1, 13, 14].
Cette manœuvre est difficile à pratiquer correctement et les résultats donnés ci-dessous reposent sur un petit nombre de cas étudiés.
• Un examen cytologique du liquide recueilli par massage permet de confirmer une inflammation du parenchyme prostatique (présence de nombreux polynucléaires et de macrophages) dans 80 % des cas et une analyse bactériologique de ce liquide d’exclure une infection prostatique dans 89 % des cas.
Néanmoins, lors d’un résultat bactériologique positif, la spécificité de l’analyse semble insuffisante pour confirmer une infection prostatique (spécificité de 50 à 70 %).
Le massage peut donc être pratiqué par défaut si la biopsie prostatique est impossible.
• En cas de prostatite sans signe urinaire, la biopsie est le seul examen complémentaire de choix (bactériologie et antibiogramme) permettant de diagnostiquer avec certitude une infection prostatique [13].
• La biopsie échoguidée (PHOTO 3) est un acte qui nécessite un apprentissage (voir l’encadré “Technique de la biopsie prostatique”). Cependant, cette méthode présente de nombreux avantages :
- elle est peu traumatisante pour le chien : anesthésie de quelques minutes, absence de douleur au réveil ;
- il s’agit de la technique de référence ;
- elle permet de diagnostiquer l’ensemble des affections prostatiques.
• Afin d’augmenter la sensibilité de l’examen, il est conseillé de réaliser plusieurs biopsies et de contrôler la consistance des échantillons prélevés.
Une conduite adaptée permet de donner un diagnostic de certitude au propriétaire et de prescrire un traitement adapté au chien [3].
• En l’absence d’infection prostatique, une castration est souvent suffisante pour faire régresser rapidement les symptômes cliniques (cinq à sept jours). La castration chirurgicale est le traitement de choix par son action rapide et son caractère définitif. Cependant, pour tous les chiens, il est conseillé de commencer par une castration chimique afin d’évaluer la réponse au traitement, mais aussi de laisser le temps à une épididymite secondaire (inflammation des canaux déférents) de régresser, et d’éviter des complications postopératoires sur le site chirurgical (granulome, déhiscence, etc.). En outre, les symptômes ne réapparaissent parfois que très tardivement (un à deux ans), et un suivi médical échographique peut être alors proposé afin d’éviter une castration chirurgicale souvent mal acceptée par le propriétaire.
Différents traitements médicaux existent. Cependant, ils ont tous un effet provisoire sur la réduction du volume prostatique, ainsi qu’un certain nombre d’inconvénients. Les progestagènes à activité antiandrogénique actuels ont une durée d’action variable selon les chiens, de deux à six mois, et peuvent engendrer de nombreux effets secondaires transitoires (polyuro-polydipsie, polyphagie, baisse de la vigueur sexuelle, diminution de la qualité de la semence pendant une durée indéterminée) qui contre-indiquent leur utilisation chez les étalons reproducteurs, les chiens de travail ou diabétiques. Un inhibiteur de l’enzyme 5-α-réductase (finasté(1)) est actuellement la seule molécule administrée aux étalons reproducteurs ou aux chiens de travail. En effet, le finasté(1) inhibe la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone et induit une diminution du volume prostatique, sans modifier la production de testostérone. Ainsi, le mâle conserve sa libido ainsi que la qualité de sa semence. Cependant, le traitement doit être administré au chien pendant au moins trois à six mois, car le volume prostatique réaugmente dès son arrêt et l’effet est tardif (diminution du volume de 50 % en six semaines). Ainsi, cette molécule ne peut pas être utilisée en première intention en cas de prostatite aiguë mettant en péril le pronostic vital du chien.
• Lors de prostatite bactérienne, un traitement antibiotique doit être associé à la castration. L’opération permet de réduire la durée du traitement antibiotique et d’éviter une récidive rapide après l’arrêt de celui-ci. Pour diffuser dans la prostate, l’antibiotique doit être liposoluble, faiblement lié aux protéines plasmatiques et avec un pKa élevé. Ainsi, seuls le sulfamide-triméthoprime, les macrolides et les fluoroquinolones se concentrent fortement dans la prostate [6, 8].
Le traitement antibiotique doit être au long cours pour permettre la destruction de l’ensemble des bactéries. Ainsi, un chien castré nécessite une antibiothérapie de quatre à six semaines et un chien non castré de neuf semaines. Une durée inférieure est inefficace car de nombreuses bactéries restent présentes et se multiplient dès l’arrêt du traitement [5]. Cela explique l’inefficacité d’un traitement antibiotique avec une β-lactamine en cas de prostatite aiguë. En effet, une fois les premiers jours passés, la barrière prostatique se reforme et l’antibiotique ne peut plus diffuser dans la prostate. La prostatite aiguë devient alors chronique. Le faible nombre d’antibiotiques à disposition et la durée du traitement justifient la nécessité de confirmer une infection et de connaître la sensibilité des bactéries aux antibiotiques avant la mise en place de l’antibiothérapie.
Les affections de la prostate sont variées et seule une conduite diagnostique rigoureuse permet de diagnostiquer avec certitude la ou les causes de la maladie afin de prescrire un traitement adapté et de donner un pronostic avisé au propriétaire du chien.
Une prescription antibiotique inutile (absence de bactérie) ou mal adaptée (bactérie résistante, durée insuffisante) est coûteuse pour le propriétaire (pour un chien de 40 kg son coût est très supérieur à celui des examens) et dangereuse à terme pour la population animale et/ou humaine. En effet, de nombreuses études montrent le développement de résistances bactériennes aux antibiotiques couramment utilisés [13]. De plus, contrairement aux idées reçues « la plupart des bactéries ne sont pas spécifiques du chien ou de l’homme, et peuvent donc passer d’une espèce à l’autre sans grande difficulté » (Pr Kohr, expert en microbiologie auprès de l’Organisation mondiale de la santé).
Vider la vessie à la faveur d’une promenade du chien ou d’un sondage urinaire.
Décalotter le pénis hors de son fourreau.
Nettoyer le gland à l’aide d’une solution saline.
Réaliser un toucher rectal de la prostate.
Masser vigoureusement la prostate pendant deux à trois minutes.
Placer une sonde urinaire dont l’extrémité est en regard de la région caudale de la prostate (placement contrôlé au doigt).
Injecter 1 à 3 ml de solution isotonique stérile, puis essayer de recueillir le liquide injecté.
Déposer le liquide dans un pot stérile.
Positionner le chien en décubitus dorsal.
Tondre la région antescrotale.
Nettoyer chirurgicalement la zone tondue.
Insérer la sonde échographique dans le doigt d’un gant stérile après y avoir déposé du gel.
Préparer le pistolet à biopsie (pistolet armé) et placer le guide à biopsie sur la sonde.
Positionner la sonde échoguidée en regard de la prostate en coupe transversale.
Repérer l’urètre prostatique et les plexus vasculaires dorsaux à la prostate.
Mesurer la hauteur de la prostate afin de reporter la distance à enfoncer sur le trocart à biopsie.
Placer le trocart à biopsie au-dessus de la capsule prostatique manuellement (le trocart doit toujours être visualisé à l’échographie).
Retirer la sécurité du pistolet.
Tirer (déclencher le pistolet).
Enlever le trocart rapidement.
Contrôler l’absence d’hémorragie.
