Traitement chirurgical de la maladie des plis

La maladie des plis, appelée aussi “dermatite des plis de peau” ou “intertrigo”, est une affection inflammatoire de la peau souvent associée à une pyodermite superficielle, dont l’origine est un contact anormal entre des plis de peau ou des zones muco-cutanées.

Les plis anormaux peuvent être d’origine congénitale et recherchés dans certaines races brachycéphales, ou acquise en raison de l’obésité de l’animal ou de différentes modifications inflammatoires de la peau.

Les sites de dermatite des plis les plus fréquents sont les lèvres, la face, la vulve et la base de la queue [³, ⁵, ⁷, ¹⁰, ¹¹, ¹²].

Le traitement médical de la maladie des plis comporte des soins locaux répétés qui visent à réduire l’inflammation, l’infection et les sécrétions. Il est souvent palliatif et non curatif. La résection chirurgicale reste la meilleure solution, et permet une prise en charge efficace et définitive de la maladie des plis [⁵].

Quels sont les causes et les facteurs favorisants ?

• Dans des conditions normales, la surface de la peau est largement exposée à l’air ambiant et le contact avec une région voisine est exceptionnel. Le chevauchement de zones cutanées est responsable d’une modification de l’environnement qui dépend de plusieurs phénomènes (^{PHOTOS 1A} ET ^1B) :

- la diminution de la ventilation dans les plis réduit l’évaporation, d’où un milieu sombre, chaud et humide ;

- la surface est constamment souillée par l’accumulation de sébum, de salive, de larmes, d’urine ou de fèces ;

- une abrasion physique de la surface cutanée interfère avec le processus de régulation physiologique de la peau.

Alors que le sébum joue normalement un rôle bactériostatique et antifongique, une accumulation excessive de produits sébacés entraîne une prolifération bactérienne [⁵, ¹²]. Les organismes les plus fréquemment rencontrés sont les staphylocoques, les streptocoques, E. coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Malassezia sp. (voire plus rarement Candida spp.) [², ⁵, ⁹]. Les frottements répétés et la prolifération bactérienne entraînent une macération et une ulcération superficielle. Les zones affectées deviennent gonflées et douloureuses, ce qui conduit l’animal à se mutiler par léchage, grattage ou morsure. C’est généralement à ce moment qu’il est présenté en consultation.

• Bien que la configuration anatomique des plis de peau soit un facteur prédisposant de l’inflammation locale et de la pyodermite, la coexistence d’affections cutanées diverses ne doit pas être négligée. Par exemple, les plis au niveau des lèvres sont fréquents chez les cockers, mais les dermatites ne se développent que chez certains animaux. Une cause initiale, telle que la dermatite atopique, est donc nécessaire pour initier le cycle inflammatoire [¹].

Quelle est la conduite à tenir ?

• La prise en charge médicale de la maladie des plis requiert des soins locaux répétés de la ou des zones atteintes. Elle est souvent palliative et non curative dans la mesure où la cause du trouble ne peut pas être traitée médicalement. Dans ce contexte, la résection chirurgicale doit être considérée comme la meilleure solution : elle permet une prise en charge efficace et définitive de cette affection. Cette procédure dite “contaminée” ou “infectée” nécessite une prise en charge médicale en première intention afin d’assainir la zone atteinte avant l’intervention chirurgicale. Le traitement médical permet de réduire de façon notable le risque d’infection, l’inflammation et les sécrétions, en particulier lors de pyodermite superficielle ou de lésion ulcérée. Il consiste en une tonte de la zone atteinte, en l’application locale d’un topique antibactérien (antiseptique ou antibiotique comme néomycine, fucidine ou mupirocine), en l’utilisation d’un shampooing adapté (peroxyde de benzoyle, chlorhexidine), et en l’administration d’antibiotiques par voie générale (céfalexine, amoxycilline-acide clavulanique). Un antibiobiogramme est conseillé afin de prescrire un antibiotique approprié [⁵]. L’administration de corticostéroïdes peut réduire le prurit pendant la phase d’induction du traitement médical. Les soins locaux sont effectués jusqu’à assainissement de la zone opératoire.

• L’intervention chirurgicale vise à retirer le pli de peau atteint afin de rétablir un environnement sain dans la zone cutanée :

- une antibioprophylaxie peropératoire est mise en place de façon systématique : l’administration d’enrofloxacine (Baytril®, 5 mg/kg par voie intraveineuse) est effectuée au moment de l’induction de l’anesthésie ;

- la zone est tondue et nettoyée. Un lavage antiseptique permet de retirer l’ensemble des exsudats de surface ;

- les plis de peau sont enlevés de façon spécifique selon leur localisation ;

- les saignements sont contrôlés par ligature, hémostase mécanique ou électrocoagulation ;

- un lavage abondant du site opératoire est réalisé avec du liquide physiologique (lactate de Ringer) ou une solution antiseptique diluée (chlorhexidine diacétate, Hibitan irrigation®, diluée à 0,05 % dans du lactate de Ringer) ;

- des drains passifs de Penrose peuvent être mis en place afin de prévenir la formation d’un sérome ;

- la fermeture sous-cutanée est réalisée en deux plans à l’aide de fil résorbable monobrin, en limitant l’espace mort. La peau est suturée par des points simples avec du monofilament irrésorbable ;

- l’antibioprévention est poursuivie plusieurs jours ;

- une analgésie et un système de prévention du léchage (collier d’Elisabeth) sont mis en place afin de limiter le risque de complications de plaie en phase postopératoire ;

- des soins locaux à l’aide d’un antiseptique (povidone iodé, Vétédine Solution®, dilué au 1/10^e) sont effectués par le propriétaire de l’animal jusqu’à assainissement de la plaie ;

- le retrait des points est effectué au minimum quinze jours après l’intervention en raison d’un retard possible de cicatrisation (contamination préalable, mouvements de la plaie, etc.) [⁴].

• Les complications éventuelles inhérentes à ce type d’intervention chirurgicale cutanée sont nombreuses en raison de la forte contamination du site opératoire. Il peut s’agir [², ³, ⁴, ⁷] :

- d’une infection du site chirurgical ;

- d’une inflammation avec un gonflement, de la rougeur et d’un écoulement le long de la plaie, et l’apparition d’un sérome inflammatoire ;

- d’une déhiscence de la plaie ;

- d’une récidive de la dermatite.

Le respect rigoureux des règles décrites ci-dessus limite les complications.

En outre, des précautions spécifiques sont prises pour l’anesthésie générale chez les animaux de race brachycéphale afin de limiter la détresse respiratoire pendant la phase de réveil en relation avec le syndrome obstructif fréquent dans cette race (prémédication associant acépromazine + glycopyrrolate + métoclopramide + dexaméthasone, induction anesthésique au propofol et maintenance à l’isoflurane). Une prise en charge chirurgicale des anomalies de l’appareil respiratoire haut (allongement-hyperplasie du voile du palais, sténose des narines) devrait être envisagée en priorité chez les animaux atteints.

Comment pratiquer la résection des plis de la face ?

• Les plis de peau de la face se retrouvent dans certaines races, en particulier chez les chiens de conformation brachycéphale qui font l’objet d’une sélection génétique dans ce sens (bouledogue français, carlin, pékinois ou bouledogue anglais) [⁵, ¹²]. Les chats persans peuvent présenter ce type de dermatite [⁸]. La zone de chevauchement des plis la plus marquée se situe au niveau du chanfrein et la dermatite y est, par conséquent, plus prononcée. Celle-ci peut être compliquée par une abrasion directe de la cornée par les plis, ce qui entraîne des kératites ou des ulcérations de cornée [¹, ⁹, ¹²]. Un épiphora conduit à l’accumulation de sécrétions lacrymales dans les plis de peau, et entraîne une macération et une coloration des plis.

• Lors de la résection des plis de la face (^{PHOTOS 2A}, ^2B ET ^2C), l’animal est positionné en décubitus sternal. L’œil, souvent proéminent chez les races brachycéphales, est protégé par un gel ophtalmique avant la préparation aseptique.

Le pli de peau est élevé avec des pinces à champ afin d’estimer la zone à réséquer. La section est réalisée de façon ellipsoïdale dans le sens latéro-latéral et ne doit pas passer à moins de un centimètre du canthus médial des yeux.

Une résection complète du pli de peau, qui pourrait entraîner une tension excessive au niveau de la plaie ou un ectropion, est déconseillée [⁵, ¹²]. Des soins ophtalmiques sont réalisés en phase postopératoire.

Comment pratiquer la résection des plis des lèvres ?

Les dermatites associées à un excès de tissu labial sont fréquemment rencontrées chez le cocker (^{PHOTO 3}), le golden retriever, le setter et dans certaines races géantes comme le saint bernard ou le terre-neuve [⁵, ¹²]. Elles peuvent survenir également à la suite d’une maxillectomie partielle ou d’une mandibulectomie [⁴]. La région atteinte est généralement située sur la lèvre inférieure, en arrière de la canine mandibulaire (^{PHOTO 4}). Cette affection est souvent bilatérale. L’examen de la zone met en évidence une lésion inflammatoire, avec une surface ulcérée et érythémateuse, parfois hyperplasique. Elle se caractérise par une forte odeur.

Plusieurs techniques plus ou moins complexes sont décrites. Une méthode simple de cheiloplastie consiste en la résection des plis des lèvres inférieures (^{PHOTOS 5A}, ^5B ET ^5C).

L’animal est positionné en décubitus dorsal afin de permettre un accès aux deux lèvres inférieures. Les lèvres supérieures sont relevées et fixées avec une pince à champ. Une incision ellipsoïdale parallèle au corps de la mandibule est réalisée en marge saine de la zone de dermatite. Dans la mesure du possible, l’incision ne doit pas toucher la marge muco-cutanée.

Comment traiter les plis de la queue ?

Les dermatites des plis de la queue apparaissent en présence de plis autour de la base de la queue lors de conformations dites de “queue en tire-bouchon”. Chez les animaux affectés, une déformation congénitale de la queue qui tend à se replier sur elle-même (en spirale) est observée. Les vertèbres coccygiennes exercent alors une pression sur la région périnéale. Cela entraîne des affections cutanées (inflammation, pyodermite, ulcération, abcès) parfois exacerbées par le prurit, le léchage ou les morsures. La région est douloureuse et une odeur désagréable est souvent associée. Les races à risque sont le bouledogue anglais, le carlin, le boston-terrier, le schipperke ou le chat manx [a, ¹, ⁴, ⁹].

1. Caudectomie associée à la résection des plis

Lors de caudectomie associée à la résection des plis (^{PHOTOS 6A}, ^6B, ^6C ET ^6D), l’animal est placé en décubitus sternal.

Une suture en bourse est mise en place sur l’anus et une attention toute particulière est portée sur la préparation du site chirurgical.

L’extrémité de la queue est soulevée à l’aide d’une pince à champ et une incision est réalisée à sa base, en restant à distance des marges de l’anus. Une dissection mousse est effectuée afin de séparer les vertèbres coccygiennes des tissus mous, des muscles coccygiens et élévateurs de l’anus. L’amputation est réalisée avec une pince de Liston rostralement à la déviation coccygienne. Les saignements de l’artère coccygienne sont contrôlés par électrocoagulation.

2. Caudectomie seule

Chez le bouledogue anglais, en particulier, la conformation de la queue en spirale est une caractéristique souvent appréciée des propriétaires et des éleveurs, qui manifestent une réticence vis-à-vis de l’exérèse complète des plis de la queue. Une technique alternative consiste en une caudectomie de la région vertébrale déviée, sans exérèse des plis de la queue (^{PHOTOS 7A}, ^7B, ^7C ET ^7D).

Une incision est réalisée quelques centimètres en avant de la terminaison de la queue et une dissection mousse permet d’exposer la base de la déviation vertébrale. Un examen radiographique préalable peut aider à localiser cette région. La dernière vertèbre normale est coupée avec une pince de Liston. L’exérèse de la partie distale de la queue et une fermeture cutanée sont effectuées. Cette technique ne supprime pas tous les plis de peau, mais résout les dermatites causées par la déviation ventrale et la pression des vertèbres coccygiennes qui s’exerce sur la région périnéale.

Comment pratiquer la résection des plis de la vulve ?

• Les dermatites périvulvaires résultent de plis de peau redondants autour de la vulve et/ou d’un enfoncement juvénile de la vulve. Ces conditions se retrouvent dans les races brachycéphales, chez les chiennes obèses ou les femelles castrées très jeunes. L’enfouissement de la vulve entraîne une rétention des urines et des sécrétions vaginales, avec une accumulation dans les plis périvulvaires qui favorise la prolifération bactérienne et les ulcérations (^{PHOTO 8}) [⁶]. Les signes cliniques incluent une douleur périnéale, une inflammation cutanée, une odeur forte de cette région et une infection du tractus urinaire. Une épisioplastie est indiquée après assainissement de la zone par un traitement médical.

• Lors de résection des plis de la vulve (épisioplastie) (^{PHOTOS 9A}, ^9B ET ^9C), l’animal est placé en décubitus sternal, la région périnéale est relevée sur le bord de la table et les pattes arrière pendent vers le sol. Une suture en bourse est placée sur l’anus et la queue est attachée en hauteur.

L’excès de peau à retirer est déterminé par une plicature de la peau entre le pouce et l’index, le but étant d’enlever la peau redondante sans créer de tension sur la suture en phase postopératoire.

Une résection en forme de croissant de lune est réalisée autour de la vulve, les deux pointes se situant latéralement et ventralement à la commissure vulvaire. La première incision cutanée est pratiquée à un centimètre des bords de la vulve. La seconde incision, plus large, est guidée par la quantité de peau à réséquer. La peau qui forme le croissant de lune est enlevée par dissection mousse des tissus sous-cutanés. Après apposition des plans sous-cutanés, trois points cutanés sont placés à 9, 12 et 3 heures afin de guider la fermeture de la plaie.

La résection chirurgicale des plis de peau résout efficacement les dermatites qui leur sont associées. La mise en place d’un traitement médical avant l’intervention chirurgicale est bénéfique car elle réduit la population bactérienne, l’inflammation cutanée et l’exsudation, d’où de meilleures conditions d’hygiène pour le geste chirurgical. Le respect des principes de la chirurgie cutanée et un acte chirurgical adapté à chaque localisation permettent de prévenir les complications.

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