Intérêt de la physiothérapie

Ces dernières décennies, la médecine vétérinaire a réalisé de nombreux progrès dans les domaines du diagnostic, des techniques chirurgicales, des traitements médicaux et des soins pré- et postopératoires. La nécessité d’une prise en charge performante pour une récupération fonctionnelle optimale des troubles orthopédiques et neurologiques est alors apparue. L’instauration d’un traitement étiologique ne constitue en effet que la première étape d’une période de récupération qui peut être longue et imparfaite [13, 26].

Au sens général du terme, la physiothérapie est la thérapeutique par les moyens physiques :

- le mouvement ou “kinésithérapie” au sens littéral du terme ;

- les agents thermiques (cryo- et thermothérapie) ;

- les courants électriques (électrostimulation neuromusculaire) ;

- les ondes sonores (ultrasonothérapie) ;

- la lumière (laser) ;

- les champs magnétiques, etc.

Certaines techniques sont connues depuis l’Antiquité, comme le massage ou l’application de froid ou de chaleur. D’autres sont plus récentes, comme les ultrasons, le laser ou les ondes de choc.

La physiothérapie offre ainsi une large panoplie de méthodes qui peuvent être associées dans un programme de rééducation fonctionnelle (voir l’ENCADRÉ “Les techniques de base de la physiothérapie”).

Quelles applications en médecine vétérinaire ?

• Les techniques “manuelles” constituent la base de tout protocole de rééducation fonctionnelle. Elles font appel aux massages et aux exercices de kinésithérapie passive et active. Ces derniers travaillent sur les amplitudes articulaires, l’équilibre, la proprioception, la coordination des mouvements, etc. Lorsqu’ils sont réalisés dans l’eau, l’efficacité de ces exercices est potentialisée par les propriétés physiques du milieu aquatique.

• Les techniques dites “instrumentales” exploitent les effets physiologiques de l’application sur le corps d’agents physiques tels que la chaleur (thermothérapie), le froid (cryothérapie), l’électricité (électrostimulation neuromusculaire, ionisations), les ultrasons thérapeutiques, les champs magnétiques, etc. Plus récemment, les ondes de choc extracorporelles, connues jusqu’ici pour leurs applications chez l’homme et chez le cheval, ont fait leur apparition en physiothérapie canine [2]. Ces techniques “instrumentales” nécessitent l’emploi d’un matériel spécifique mais pas forcément onéreux (exemple de la glace ou de la poche de froid lors de cryothérapie).

• En médecine humaine, les applications de la physiothérapie s’étendent à de nombreux domaines : affections de l’appareil locomoteur, neurologie, gynéco-urologie, pathologie respiratoire et cardiovasculaire, dermatologie, anesthésiologie, stimulation du système nerveux autonome, etc., qui constituent autant de champs d’investigation futurs pour la physiothérapie vétérinaire. Elle reste toutefois actuellement chez le chien et le chat presque exclusivement une thérapeutique complémentaire des affections locomotrices. Son rôle est désormais considéré comme essentiel dans les jours et les semaines qui suivent les traumatismes ostéo-articulaires et neuromusculaires, et pour la prise en charge des affections chroniques (arthrose, maladie discale) [7, 12, 17, 27].

Quels sont les bénéfices de la physiothérapie ?

Les mécanismes d’action des diverses techniques de physiothérapie ne sont parfois pas complètement élucidés, mais la grande majorité des auteurs, en médecine humaine comme en médecine vétérinaire, s’accorde sur leur efficacité [3, 18, 20, 21, 22]. Les études cliniques et expérimentales rapportent ainsi toujours une amélioration significative de la récupération fonctionnelle, souvent en quelques séances [4, 9, 10, 15, 17].

1. Sur le mouvement

La majorité des rhumatologues et des orthopédistes s’accorde sur la nécessité d’une reprise précoce de l’appui et de la marche lors du traitement d’une affection de l’appareil locomoteur (^{PHOTOS 1} ET ²). L’architecture, la physiologie et le métabolisme des organes de la locomotion sont en grande partie déterminés par les facteurs mécaniques liés au mouvement.

Il est actuellement admis que le sens et l’orientation des forces, d’une part, et les cycles de mise en charge/suppression de charge, d’autre part, sont à l’origine de phénomènes piézo-électriques qui conditionnent :

- l’orientationdesfibresdestissusde connexion (ligaments, tendons, muscles, fascias, conjonctif) ;

- le maintien du cartilage articulaire par la production continue des fibres et de la substance fondamentale. La déformation mécanique des cellules cartilagineuses jouerait également un rôle dans ce processus [5]. La qualité du liquide synovial détermine la capacité de synthèse du cartilage et les cycles de mise en charge de l’articulation permettant le transport des nutriments et de l’eau vers le cartilage ;

- la morphologie générale des os (faces sollicitées en flexion ou en traction) et leur architecture (orientation des travées d’os spongieux). Les efforts en flexion qui s’exercent sur l’os induiraient des modifications de la matrice de collagène se traduisant par des modifications de la répartition des charges électriques. La diminution des charges négatives dans la région de l’os affecté stimulerait l’activation des ostéoclastes, d’où une augmentation de la résorption et de la destruction du tissu osseux. Une augmentation des charges négatives, à l’inverse, stimule les ostéoblastes qui favorisent la production de tissus osseux [5].

Trois conditions sont néfastes pour l’appareil locomoteur :

- les contraintes supraphysiologiques rencontrées lors des efforts violents de type “sportif” ;

- les contraintes anormales qui s’exercent lors d’un défaut d’aplomb ou d’une instabilité. Le sens et l’orientation des efforts sur les surfaces articulaires se trouvent modifiés, avec une dominante de contraintes en torsion et tangentielles auxquelles les structures ostéo-articulaires (cartilages, formations fibrocartilagineuses comme les ménisques) sont peu adaptées ;

- l’immobilisation prolongée en raison d’une lésion (entorse, fracture, etc.) ou par nécessité du traitement médical ou chirurgical. Déjà perturbé par l’affection, le métabolisme de ces structures, dont une grande partie de l’énergie est d’origine mécanique, est fortement modifié par le manque de mobilité [1, 6].

2. Sur le cartilage et l’os sous-chondral

Une mise en charge non physiologique ou l’absence prolongée ou chronique des cycles charge/décharge conduisent à un déficit trophique et à une diminution de synthèse de la substance fondamentale du cartilage [5]. Son élasticité et sa résistance mécanique diminuent, d’où un amortissement moins efficace des efforts qui s’exercent sur l’os sous-chondral, ce qui favorise le développement et la progression des processus dégénératifs de type arthrose.

3. Sur l’os

La déminéralisation de l’os survient dès une très courte période d’inutilisation. L’ostéoporose peut alors se développer à la suite d’une immobilisation ou d’une ostéosynthèse mal réalisée [6].

4. Sur l’appareil capsulo-ligamentaire et les tendons

Lorsqu’ils ne sont plus sollicités correctement, capsule et ligaments articulaires se rétractent et se fibrosent, d’où une perte de mobilité articulaire et un déficit proprioceptif. L’immobilisation d’une articulation implique une chute de la production et une réorganisation de la matrice de collagène, accompagnées de la formation d’adhérences entre les fibres, d’où une diminution encore plus marquée des capacités de charge des ligaments et des tendons. Les capacités d’étirement de ces organes passifs du mouvement diminuent jusqu’à 20 % après seulement quatre semaines d’immobilisation [5, 16].

5. Sur les muscles

Les cycles contraction/relâchement/étirements sont nécessaires au métabolisme et au fonctionnement du muscle. Lors d’immobilisation prolongée, l’absence de ces sollicitations est préjudiciable au corps charnu qui montre un processus dégénératif (fibrose, rétraction), avec la formation d’adhérences entre les faisceaux d’un muscle, d’une part, et entre les muscles adjacents, d’autre part. Avec la diminution des possibilités de raccourcissement ou d’allongement, le muscle se rétracte et se fibrose (^{PHOTO 3}). L’ischémie favorise cette dégénérescence et augmente la fatigabilité du muscle.

6. Sur la cicatrisation des tissus traumatisés

Le mouvement est également un facteur d’amélioration de la trophicité, ce qui favorise la revascularisation, la cicatrisation et la réorganisation des tissus traumatisés, ainsi que le drainage et l’élimination des métabolites et des déchets de l’inflammation. Ces conditions sont nécessaires pour réduire la douleur, éviter ou limiter la formation d’adhérences et assurer une récupération fonctionnelle optimale.

7. Sur la physiologie générale

La mobilité des organes locomoteurs est essentielle pour une circulation sanguine et lymphatique correcte et par conséquent pour le déroulement des grandes fonctions du corps, notamment des systèmes cardiovasculaire, digestif, hépatique et urinaire. Une immobilisation prolongée s’accompagne d’une baisse des capacités cardiorespiratoires, des fonctions de détoxification hépatique et d’élimination urinaire, ainsi que de dysfonctions du transit digestif. Des troubles du comportement peuvent également survenir. Cela est bien connu chez le cheval pour lequel des tics peuvent apparaître après seulement une semaine de confinement au box.

Quels sont ses objectifs thérapeutiques ?

L’objectif de la rééducation est d’assurer une récupération fonctionnelle optimale et plus rapide après un traumatisme ou une maladie, tout en potentialisant les effets du traitement médical ou chirurgical. La physiothérapie apporte des solutions complémentaires dans de nombreuses situations (voir l’ENCADRÉ “Propriétés thérapeutiques de la physiothérapie”).

• La douleur peut être à l’origine d’immunodépression, d’inappétence, de cachexie et d’une diminution d’utilisation, donc de mobilité des segments affectés [13].

• La physiothérapie offre des modalités techniques efficaces adaptées à chaque stade de l’inflammation (aiguë, subaiguë, chronique), et réduit donc ses effets néfastes en favorisant l’accélération du temps de cicatrisation, donc de récupération de la mobilité de l’organe.

• La cicatrisation des tissus est accélérée par l’augmentation de la trophicité et le drainage des zones affectées.

• La physiothérapie permet de prévenir ou de lutter contre l’amyotrophie et contre les dégénérescences cartilagineuse, osseuse, tendineuse et ligamentaire.

• La levée de la sidération nerveuse (neuro­praxie) ou musculaire à la suite d’un traumatisme est obtenue (exemple typique du muscle quadriceps après une entorse du genou, une luxation traumatique de la rotule ou une chirurgie du ligament croisé crânial).

• L’amélioration du confort et de la mobilité générale du malade est recherchée par la levée des spasmes et des autres contractures réflexes qui apparaissent dans d’autres parties du corps en raison de réajustements posturaux compensatoires à la suite d’un traumatisme ou d’une dysfonction d’un tendon ou d’une articulation.

• Le système nerveux périphérique est stimulé (mais aussi le système nerveux autonome) par des massages appropriés ou l’électrostimulation de points spécifiques.

• L’état général de l’animal est amélioré par la préservation de ses capacités cardiorespiratoires et de résistance à la fatigue.

• La spécificité de la physiothérapie par rapport aux autres approches thérapeutiques est qu’elle offre des moyens de rééducation (au sens propre du terme) de l’animal convalescent : rééducation proprioceptive et rééducation du schéma moteur. À l’aide d’exercices passifs ou actifs appropriés, il s’agit de “réapprendre” à utiliser le segment lésé correctement en coordination avec les autres segments du corps (^{PHOTO 4}).

Quels sont les intérêts de la physiothérapie ?

La physiothérapie est avant tout une approche globale et raisonnée de l’animal. Il s’agit de traiter l’affection en cause, mais également de prévenir ses répercussions générales sur l’organisme, et en particulier sur l’ensemble de l’appareil locomoteur.

• Lors d’une lésion d’un membre, l’appui quadripodal impose une redistribution des forces nécessaires au soutien et à la locomotion sur les membres non lésés et les structures axiales. Ces derniers subissent alors les conséquences de la modification des charges. En outre, l’affection articulaire affecte également les autres parties de la chaîne articulaire et myo-fasciale, et le cercle vicieux du comportement sédentaire peut s’installer : diminution de l’activité musculaire et articulaire qui entraîne un accroissement de la détérioration des fonctions articulaires, d’où un gain de poids qui impose des contraintes exagérées sur des articulations malades [13].

• La physiothérapie constitue également un moyen de prévention des rechutes et/ou d’autres affections, en particulier chez un animal sportif avant et après l’effort, grâce à des exercices appropriés.

• Les techniques de physiothérapie sont non invasives, ce qui limite les risques de contaminations extérieures. Hormis les techniques d’ionisation et de phonophorèse médicamenteuses (administration percutanée de médicaments, respectivement au moyen d’un courant électrique ou d’ultrasons), elles agissent directement sur les tissus sans passer par des intermédiaires chimiques exogènes. Cela permet de limiter l’utilisation de produits pharmacologiques aux effets secondaires néfastes ou d’en diminuer les doses pour réduire leurs effets indésirables.

• La physiothérapie incite les propriétaires à une plus grande participation aux soins grâce à la prescription de gestes simples qu’ils peuvent réaliser régulièrement. Cela permet de les impliquer personnellement dans la récupération de leur animal (^{PHOTOS 5} ET ⁶).

• Elle n’implique pas nécessairement un investissement financier lourd en matériel, et peut ainsi être mise en œuvre en pratique vétérinaire quotidienne.

Quelles sont ses indications ?

• La physiothérapie est une thérapeutique de stimulation, de régulation et de réadaptation dont le but est de limiter les déficits fonctionnels (voir l’ENCADRÉ “Indications les plus courantes de la physiothérapie”) [5]. Sa première indication est la prise en charge après une chirurgie orthopédique ou neurologique : dysplasie des hanches, rupture de ligament du genou, luxations patellaires, hernies discales, fractures, etc. [7, 24, 26].

• Elle peut également s’avérer utile en période préopératoire, pour optimiser les effets du traitement chirurgical : par exemple, en redonnant du volume et une capacité de résistance à la fatigue à un groupe musculaire fortement atrophié, en améliorant la trophicité de la zone opératoire ou en diminuant une douleur ou une inflammation locale.

• Dans certains cas pour lesquels un traitement chirurgical n’est pas indiqué ou souhaité, la physiothérapie, associée éventuellement à d’autres thérapeutiques, peut constituer une alternative efficace : tendinites (sans rupture), bursites, entorses, douleurs musculaires, arthrose, certaines atteintes neurologiques (du plexus brachial, embolies fibrocartilagineuses, polyradiculonévrites), traitement conservateur de la rupture du ligament croisé crânial chez les races de très petite taille, et baisse de performance chez les chiens sportifs. Dans ce dernier cas, les techniques de la physiothérapie constituent un moyen efficace de préparation et de prévention des affections du sportif [25].

Comment établir un programme de rééducation ?

Le protocole de physiothérapie est ainsi mis en place après un examen clinique, orthopédique et neurologique complet et précis de l’ensemble de l’animal. Cet examen permet de dresser un bilan des statuts algique et fonctionnel, ce qui permet de fixer les priorités à court et à plus long termes.

• L’établissement du programme de rééducation fonctionnelle et le choix des techniques dépendent de ce bilan et de nombreux autres facteurs : maîtrise des techniques choisies, disponibilité du matériel nécessaire, disponibilité et motivation du propriétaire pour des séances régulières et un travail quotidien, coopération de l’animal et capacité à supporter une rééducation fonctionnelle.

• Un autre facteur essentiel à la mise en œuvre d’un protocole de rééducation fonctionnelle est l’évolution clinique de l’animal. Ce protocole doit en effet pouvoir évoluer avec la récupération de l’animal ou pouvoir être modifié en cas d’inefficacité, d’où la nécessité d’un contrôle régulier des progrès. Afin d’évaluer ces derniers, plusieurs critères peuvent être fixés : évaluation des charges imposées sur les membres, niveau d’activité quotidienne, perception de l’évolution par le propriétaire, évaluation de la douleur, mesure des volumes musculaires grâce à un mètre ruban (équipé d’un tensiomètre si possible), mesure des amplitudes articulaires grâce à un goniomètre, etc. [8, 23].

Les possibilités de combinaison entre les techniques de physiothérapie sont multiples. Elles peuvent également être associées à une thérapeutique pharmacologique ou à d’autres thérapies non pharmacologiques telles que l’acupuncture [14, 19], l’ostéopathie ou l’homéopathie, dans le cadre d’une “thérapeutique multimodale intégrée” [11].