Conduite a tenir lors de stéatose hépatique

La stéatose hépatique est une affection métabolique de la vache laitière difficile à cerner (voir la ^{FIGURE “Mécanismes d’apparition de la stéatose hépatique;”}). Elle consiste en l’accumulation anormale de lipides et de triglycérides dans le parenchyme hépatique. Dans le premier mois de lactation, dans les conditions d’élevage laitier usuelles, au moins 20 % des vaches d’un troupeau peuvent être considérées en situation de stéatose modérée. Ce chiffre peut atteindre, dans certains élevages, 65 % des animaux.

La forme clinique, assez rare, est due à des erreurs dans la conduite d’élevage. Dans les cheptels où la forme sub-clinique est fréquente, 5 à 24 % de formes cliniques peuvent parfois être observées, plus ou moins sévères et parfois mortelles [d]. Lors de forme aiguë de stéatose dans l’immédiat post-partum, les succès thérapeutiques sont faibles. Lors de forme sub-clinique, beaucoup plus fréquente, la difficulté réside dans le peu de symptômes pathognomoniques, alors que les conséquences sont multiples à ce stade, sur la santé de la vache comme pour ses performances zootechniques. Cet article propose une marche à suivre pour détecter la stéatose en élevage, puis présente les traitements disponibles et les mesures préventives à mettre en place.

Première étape : présomption clinique

Il n’existe aucun symptôme caractéristique. Les vaches laitières en état de stéatose hépatique ne sont pas toujours cliniquement atteintes d’insuffisance hépatique.

Le contexte peut toutefois être évocateur : la stéatose est surtout observée chez les vaches trop grasses au vêlage, dans la semaine qui suit le part. Une production laitière élevée accentue le déficit énergétique donc le risque de stéatose.

1. Forme aiguë

Un abattement marqué, une parésie, un ralentissement de l’activité du rumen, une anorexie totale ou partielle et des signes de cétose peuvent être observés, mais aucun symptôme ne permet d’établir un diagnostic de certitude. Lors de stéatose aiguë, plusieurs signes cliniques peuvent survenir concomitamment : une fièvre de lait, une non-délivrance, un déplacement de la caillette à gauche, une métrite puerpérale ou une mammite affectant plusieurs quartiers simultanément (voir la ^{FIGURE “Conséquences de la stéatose hépatique de la vache laitière”}). L’état “d’obésité;” des animaux, la période par rapport au vêlage, l’intensité des signes cliniques et des échecs aux traitements habituels des affections associées (en particulier cétoses, fièvres de lait et mammites) permettent de formuler une suspicion. Les signes cliniques s’aggravent pour aboutir souvent à la mort en quelques jours, en dépit des traitements mis en place.

2. Forme modérée

Les symptômes observés sont les mêmes que dans la forme aiguë, mais moins marqués. Les chances de guérison sont plus élevées. Les conséquences pathologiques (cétoses, non-délivrance, métrites, mammites) et zootechniques (chute de la lactation et du taux protéique du lait, reprise de l’activité ovarienne retardée) ne sont cependant pas négligeables [c].

3. Forme sub-clinique

Une infiltration lipidique du foie peut induire une stéatose sub-clinique qui se manifeste alors par des signes non spécifiques. La présence excessive de lipides dans le parenchyme du foie diminue ses capacités de néoglucogenèse. Or cette voie métabolique constitue la principale source de glucose des vaches laitières [⁴, ⁵]. Comme précédemment, la stéatose sub-clinique a des conséquences pathologiques, mais elles ne sont pas caractéristiques de l'affection.

Deuxième étape : examens complémentaires

Le recours à des examens complémentaires permet de confirmer le diagnostic, donc de mettre rapidement en place une thérapeutique adaptée. Il arrive que la stéatose hépatique soit une trouvaille nécropsique : l’observation de foies jaunâtres, friables, graisseux et volumineux chez des vaches autopsiées, alors qu’aucun diagnostic de stéatose n’avait pu être posé du vivant de l’animal, doit inciter à suspecter ultérieurement cette affection chez d’autres vaches du même élevage (^{PHOTO 1}).

1. Biochimie sanguine

Lorsque le cabinet vétérinaire est équipé d'un analyseur, les dosages sériques permettent d’estimer l’intégrité du foie et son fonctionnement [e]. S’ils montrent un grand intérêt diagnostique, les dosages enzymatiques possèdent peu de valeur pronostique (pas de corrélation entre l’ampleur de l'augmentation des valeurs et l’intensité de la stéatose) (voir le ^{TABLEAU “Coefficients de corrélation de différents constituants plasmatiques avec le niveau d’infiltration lipidique du foie;”}).

Les paramètres biochimiques sanguins qui peuvent être mesurés sont (voir le ^{TABLEAU “Valeurs usuelles de paramètres sanguins pertinents lors de stéatose;”}) :

- la bilirubine totale (qui augmente lors de stéatose) ;

- l’aspartate amino-transférase (ASAT ou SGOT), mais elle manque de spécificité (lésions musculaires, cardiaques ou lors de décubitus) ;

- la gamma-glutamyl transférase (GGT) (estimation stricto sensu de l’intégrité hépatique) ;

- le β-hydroxybutyrate (BHBA), un corps cétonique qui traduit le déficit énergétique, le risque de cétose et, par conséquent, de stéatose hépatique (les corps cétoniques urinaires ou lactés augmentent aussi) ;

- les acides gras non estérifiés (AGNE) : une hausse marquée signe une lipomobilisation intense, donc un risque majeur de stéatose.

Les acides biliaires augmentent, le cholestérol sérique et la glycémie peuvent diminuer.

Le dosage de l’haptoglobine sérique entre cinq et quinze jours post-partum semble une voie prometteuse, mais peu de données sont disponibles sur les valeurs usuelles et peu de laboratoires pratiquent ce dosage.

L’ornithine carbamyl transférase (OCT), la glutamate déshydrogénase (GLDH) ou la sorbitol déshydrogénase (SDH) présentent aussi un intérêt mais ne peuvent être dosés avec les analyseurs habituels de cabinets vétérinaires.

Les phosphatases alcalines (PAL) et la lactate déshydrogénase (LDH) semblent peu utiles chez les ruminants.

2. Biopsie hépatique

À l’aveugle ou sous contrôle échoguidé, après une anesthésie locale, un rasage et une incision cutanée, un punch à biopsie est introduit à droite, dans le 10^e ou le 11^e espace intercostal, en direction de la pointe du coude. La biopsie peut aussi être effectuée lors d’une laparotomie exploratrice. Elle est toutefois encore rarement réalisée en raison des coûts et du délai de réponse pour l’histologie (deux jours), alors que dans les formes cliniques, la rapidité d’intervention est capitale. Les techniques de flottation permettent en revanche d’obtenir un résultat immédiat (voir le ^{TABLEAU “Relation entre le degré d’infiltration hépatique et la flottation”}). La simple aspiration hépatique à l'aide d'une aiguille fine permet en outre un examen cytologique au microscope, qui apporte de nombreux renseignements après coloration (abondance de vacuoles graisseuse au grossissement x 400 après coloration Héma-tek®) [d].

Même si elles permettent d’objectiver l’infiltration lipidique du foie, ces techniques ont toutefois peu de valeur pronostique, sauf lors de stéatose suraiguë qui se caractérise alors par une infiltration lipidique quasi totale.

3. Endoscopie

L'endoscopie permet d’observer un foie volumineux, jaunâtre, friable et souvent une vésicule biliaire de grande taille. Cet équipement n’est toutefois pas encore répandu en médecine vétérinaire courante (en raison de son prix).

L'endoscope est introduit du côté droit en deux sites :

- 5 cm en avant de la pointe de la hanche et 8 à 10 cm au-dessous des apophyses lombaires.

- 5 cm en arrière de la dernière côte et 8 à 10 cm au-dessous des apophyses lombaires.

4. Échographie

Après un rasage et l'application d’un gel lubrifiant, une sonde de 3,5 MHz placée du côté droit explore les espaces intercostaux 12 à 6. Cette technique permet de visualiser les stéatoses marquées. Elle n’est cependant pratiquée qu’en milieu hospitalier (les échographes de terrain ne sont pas suffisamment précis) et le praticien ne dispose pas d’images de référence.

Troisième étape : traitement

Même si les chances de guérison sont minimes, l'instauration d’un traitement s’avère indispensable lors de forme clinique [⁴]. La décision thérapeutique dépend du pronostic, de la valeur génétique de l’animal et de la volonté du propriétaire.

Le traitement vise à :

- restaurer la glycémie ;

- réduire la lipolyse adipeuse ;

- relancer la néoglucogenèse ;

- assurer une certaine “hépatoprotection” ;

- traiter les affections associées.

Les mesures mises en place sont les mêmes que lors de cétose. Il convient d'encourager la reprise de l’ingestion [³, ⁴].

1. Administration de glucose (ou de précurseurs)

L’administration de glucose ou de ses précurseurs permet de rétablir la glycémie et de diminuer la lipolyse, en diminuant le déficit énergétique. L’afflux d’AGNE vers le foie diminue alors.

Lors de formes cliniques graves, du dextrose hypertonique (50 %) est administré lentement (perfusion d'au moins 500 ml sur 24 heures), ou du dextrose isotonique mélangé à un soluté isotonique de chlorure de sodium (0,45 %) à la dose de vingt litres sur 24 heures.

Le relais peut ensuite être pris par l’administration orale de précurseurs du glucose, dans la ration ou directement à la sonde oropharyngée (drenchage) lorsque l'animal n'a pas d'appétit. Différents précurseurs du glucose peuvent être utilisés :

- le propionate (125 à 250 g/j) ;

- le propylène-glycol (250 à 500 g/j en deux prises pendant quatre jours au minimum) ;

- le glycérol (stimulant de l’appétit, 200 à 600 g/j), mais son efficacité thérapeutique est controversée et il a plutôt un intérêt préventif.

2. Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes relancent la néoglucogenèse. La dexaméthasone est principalement utilisée, à la dose de 10 à 30 mg/vache par voie intramusculaire ou intraveineuse (de nombreuses spécialités sont commercialisées). Les autres corticoïdes ne possèdent pas d’avantages supplémentaires et ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les bovins.

Les éventuels effets secondaires des corticoïdes sur le système immunitaire dans ce contexte et à ces doses ne sont pas documentés. Or de nombreuses infections surviennent lors d’état stéatosique (mammite, métrite). Dans le doute, il convient donc de ne pas abuser des traitements corticoïdes et de ne pas prolonger inutilement les administrations (une ou deux administrations).

3. Insuline et glucagon

L’insuline présente un intérêt lors de stéatose pour diminuer la lipolyse adipeuse [¹]. Le coût élevé des formes disponibles en médecine vétérinaire aux doses préconisées chez la vache (Caninsulin®⁽¹⁾ 200 à 300 UI/j) limite toutefois son usage. La rareté des publications sur ce sujet rend son utilisation difficile. Le glucagon présente aussi un intérêt mais ce traitement, comme l'insuline, est coûteux et nécessite de recourir à un médicament humain [³].

4. Niacine

La niacine (ou nicotinamide ou vitamine PP) est un anti-lipolytique qui accroît l’oxydation des acides gras et limite ainsi leur accumulation dans le foie [³, c, d]. Elle est administrée par voie orale à la dose de 6 g/j. La niacine est associée à d’autres composants dans de nombreuses spécialités (Cétophyton® et Céto-lact® par exemple), indiquées pour le traitement de la cétose des vaches laitières.

5. Hépatoprotecteurs

• La méthionine et la lysine réduisent la production hépatique de corps cétoniques et augmentent la production de glucose et la sécrétion de very low density lipoproteins (VLDL), qui constituent des voies d’excrétion des lipides et des triglycérides du foie. Ces acides aminés sont administrés sous forme injectable, à la dose de 10 g/j lors de stéatoses cliniques. Un relais oral est possible avec des formes protégées des dégradations ruminales (Smartamine®, 12 à 15 g/j).

• La choline augmente la synthèse des phospholipides qui facilitent l’excrétion des triglycé­rides du foie. Elle est administrée sous forme injectable (2 g/j) puis orale avec une forme protégée des dégradations ruminales (10 à 20 g/j). De nombreux suppléments alimentaires en contiennent, pour diverses indications (par exemple “transitions alimentaires”, notamment pour Ipacholine®).

6. Stimulants de l’appétit

Pour stimuler l'appétit, du sorbitol et de la carnitine peuvent par exemple être administrés. Lors d'administration orale, il convient de s’assurer que le principe actif est présenté sous une forme protégée des dégradations ruminales. Les études exhaustives manquent pour prouver leur efficacité et déterminer les doses et les durées optimales de traitement, ainsi que leurs éventuels effets indésirables. Le transfert du jus de rumen d’une vache en bonne santé à l’animal malade peut aussi permettre de restaurer l’appétit.

Quatrième étape : prévention

1. Prophylaxie diététique

Des principes actifs indiqués pour le traitement de la stéatose peuvent aussi être utilisés à titre préventif. Pour des cheptels ou des rations à risque, la pertinence économique de la prévention semble établie car les principes actifs prescrits ont un coût modéré. Ils peuvent également participer à la couverture du déficit énergétique du début de lactation et à la prévention de la cétose clinique ou sub-clinique.

• En premier lieu, il convient de limiter le déficit énergétique en apportant du propylène glycol ou du propionate. L’administration peut par exemple débuter avant le vêlage. Les doses sont identiques aux doses thérapeutiques.

• La niacine, incorporée dans la ration à la dose de 6 g/j (dose identiques au traitement), permet de réduire la lipolyse adipeuse et d'éviter l’afflux des AGNE vers le foie.

• L’infiltration graisseuse du foie peut être limitée grâce aux hépatoprotecteurs (choline, lysine) administrés par voie orale sous des formes protégées vis-à-vis des dégradations ruminales. L’intérêt médical et économique d’autres suppléments reste à valider, ainsi que leur posologie et leur devenir dans la panse.

2. Prévention alimentaire

Afin de limiter la lipolyse adipeuse, il convient d'éviter que les vaches soient trop grasses au vêlage. La note d'état corporel optimale au moment du part avoisine 3,5. Tout excès énergétique pendant la période sèche prédispose à la stéatose (ainsi qu'à la cétose).

• Les tarissements trop longs, parfois pratiqués en raison d’un dépassement de quota ou chez des vaches qui tardent à devenir gestantes, sont à proscrire. La note d’état corporel doit rester stable entre le tarissement et la parturition (voir le ^{TABLEAU “Variations d’état au tarissement et perte de poids} ). Plus une vache est grasse au vêlage, plus elle maigrit en début de lactation et s’expose donc à la stéatose et à la cétose. En outre, les animaux qui reprennent trop d’état pendant la période sèche maigrissent davantage par la suite. Ainsi, la reprise d’état doit avoir lieu en fin de lactation. L’accès à volonté des vaches taries à la ration de lactation constitue le risque majeur. Ces dernières doivent absolument être nourries séparément ou, mieux, recevoir la ration de production mais en quantité restreinte.

• Il convient en outre de maintenir un appétit optimal en péripartum afin de limiter la fonte du tissu adipeux [c]. Le volume ruminal est conservé en distribuant des fourrages fibreux (foin ou paille) pendant le début de la période sèche (ajoutés la ration de lactation distribuée en quantité limitée). Il convient aussi d’assurer une bonne digestibilité des concentrés distribués en lactation. Une réduction du temps de tarissement (cinq à six semaines) peut ainsi être utile chez certains animaux pour limiter la diminution du volume de la panse et la réduction de la taille des papilles (observée lors de régimes riches en fibre, souvent distribués à ce stade). Un régime hyper-énergétique peut également être introduit plus précocement. Il semble par ailleurs que les apports azotés jouent un rôle. Ainsi, à densité énergétique égale, une ration plus riche en protéines limite la fonte adipeuse et l’afflux des AGNE vers le foie, donc le risque de stéatose hépatique.

• La flore ruminale s’adapte lentement au changement alimentaire. Le passage de la ration de tarissement à celle de lactation peut induire une diminution de la digestibilité des aliments et de l’appétit, deux facteurs responsables de stéatoses. Il est donc intéressant de distribuer la même ration aux deux catégories de vaches (seule la quantité diffère). Avant le vêlage, les quantités de concentrés doivent en outre être augmentées progressivement, sur trois semaines environ.

Bien connaître la stéatose permet de mieux sensibiliser les éleveurs à cette affection. La contrôler (sachant qu’elle est souvent associée à la cétose) permet d’assurer une bonne lactation en quantité et en qualité (taux optimaux) et une bonne reprise de la fécondité [a].

Si elle est connue de longue date, sa fréquence sous forme sub-clinique et ses retentissements économiques dans un contexte de baisse de prix du lait méritent que le praticien s’investisse davantage sur ce sujet. Divers travaux sont en cours pour améliorer la détection des stéatoses au sein de l’élevage (dosage de l’haptoglobine, biopsies, etc.). La pertinence économique de certains moyens diététiques proposés pour la prévenir reste en outre à préciser.

• (1) Médicament hors RCP.

• 1 - Andersen JB, Mashek DG, Larsen T et coll. Effects of hyperinsulinaemia under euglycemic condition on liver fat metabolism in dairy cows in early and mid-lactation. J. Vet. Med. Assoc. 2002;49:65-71.
• 2 - Bobe G, Ametaj BN, Young JW et coll. Potential treatment of fatty liver with 14-day subcutaneous injections of glucagons. J. Dairy Sci. 2003;86:3138-3147.
• 3 - Bobe G, Young JW, Beitz DC. Pathology, etiology, prevention and treatment of fatty liver in dairy cows. J. Dairy Sci. 2004;87:3105-3124.
• 4 - Durand D, Gruffat D, Chilliard Y et coll. Stéatose hépatique : mécanismes et traitements nutritionnels chez la vache laitière. Point Vét.1995;27(n° spécial “Maladies métaboliques des ruminants”):61-70.
• 5 - Jean-Blain C. Adaptation ou défaillance hépatique au cours du cycle de reproduction chez les ruminants. Point Vét. 1995;27 (n° spécial “Maladies métaboliques des ruminants”):9-16.