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CHIRURGIE OSSEUSE CANINE
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Thierry Boulet
Fonctions : Clinique vétérinaire
10, rue de la Croix-de-Pierre
72290 Saint-Mars-sous-Ballon
Une luxation coxo-fémorale récidivante chez une chienne briard adulte est traitée par une triple ostéotomie pelvienne (TOP). La guérison osseuse et fonctionnelle obtenue est satisfaisante.
Une chienne femelle de race briard âgée de quatre ans et pesant 35 kg est présentée à la consultation pour une récidive de luxation coxo-fémorale droite traumatique.
Cette chienne adulte a été classée A selon la nomenclature de la Fédération cynologique internationale (FCI) lors d’un dépistage radiographique officiel de dysplasie coxo-fémorale.
Un mois auparavant, une luxation coxo-fémorale a été diagnostiquée par le vétérinaire traitant suite à une chute de plusieurs mètres. Ce dernier a réalisé une réduction à foyer fermé sous anesthésie générale, suivie d’une immobilisation externe par pansement d’Ehmer.
Un contrôle radiographique un mois plus tard révèle une récidive de luxation et motive la présentation de l’animal à la consultation. La chienne présente une boiterie avec suppression d’appui du postérieur droit.
Les examens clinique et radiographique révèlent une luxation presque complète de la tête fémorale droite, sans fracture associée (PHOTO 1).
Les examens hématologique, biochimique et électrocardiographique ne révèlent pas d’anomalie.
Une première intervention de réduction sanglante par abord cranio-latéral de la hanche est réalisée. La tête fémorale réintègre sans difficulté la cavité acétabulaire et aucune effraction de la capsule articulaire n’est notée en cours d’intervention.
Une suture ilio-fémorale est réalisée avec deux rubans de polyamide (Ethicrin®), grâce à deux forages osseux au travers du corps de l’ilium et du col fémoral (technique de Meij-Hazewinkel-Nap modifiée). Les sutures sont effectuées de façon classique. Un traitement antibiotique postopératoire, associé à un anti-inflammatoire et à une restriction stricte d’activité sont prescrits.
L’évolution postopératoire est bonne avec une reprise d’appui totale en trois semaines sur le membre opéré.
Une radiographie de contrôle sous anesthésie générale un mois après l’intervention ne révèle aucune anomalie. La chienne présente alors un appui normal.
Trois mois après l’intervention, la propriétaire signale un appui irrégulier sur le membre opéré. Une consultation révèle alors une récidive de la luxation.
Un examen radiographique complémentaire du bassin est réalisé (PHOTO 2).
Une radiographie pelvienne ventro-dorsale en exerçant une abduction forcée et une rotation externe au niveau des grassets (cliché dit “en grenouille”) (PHOTO 3) objective des acétabulums de profondeur physiologique et une réintégration de la tête fémorale luxée au fond de la cavité articulaire lors de l’abduction.
Un défaut de couverture dorsale par le sourcil acétabulaire est noté sur la hanche luxée comparativement à la hanche controlatérale. Elle présente un signe d’Ortolani positif sous anesthésie générale.
Une estimation de la pente acétabulaire dorsale par une radiographie en position DAR (dorsal acetabular rim) ne contre-indique pas une triple ostéotomie pelvienne (TOP) (PHOTO 4).
À l’issue de cet examen, une intervention chirurgicale de TOP est donc choisie pour traiter la luxation coxo-fémorale récidivante.
Les premiers temps chirurgicaux sont identiques à ceux décrits précédemment. Une arthrotomie exploratoire permet l’ablation d’un amas tissulaire graisseux, qui contient des résidus de ligament rond. La capsule articulaire est suturée à points séparés à l’aide d’un fil résorbable tressé (Vicryl®, décimale 3, aiguille ronde).
La plaque de triple ostéotomie choisie est une plaque Chancrin précontournée à 30°. Le défaut de recouvrement acétabulaire dorsal et l’absence de potentiel de croissance résiduel conduisent en effet à choisir une angulation de plaque élevée.
Chez l’adulte, la consolidation de l’ostéotomie iliale peut être longue car il ne possède plus de potentiel de croissance osseuse. Le grand format de l’animal ainsi que son niveau d’activité physique conduisent à renforcer le montage par adjonction d’une plaque 3 D 2,7 mm, posée sur la face ventrale de l’ilium (PHOTOS 5a et 5b) [7, 8, 9].
Un antibiotique (céfalexine, 30 mg/kg deux fois par jour par voie orale pendant sept jours) et un anti-inflammatoire (méloxicam, 0,1 mg/kg/j par voie orale pendant quinze jours) sont prescrits après l’intervention.
La reprise d’appui intervient cinq jours après l’intervention et les points cutanés sont retirés douze jours après l’intervention.
La récupération fonctionnelle est satisfaisante et un contrôle téléphonique deux mois et demi après l’intervention décrit un appui permanent à l’arrêt et intermittent à la course.
Des contrôles clinique et radiologique sont effectués trois mois et demi après l’intervention et permettent d’observer (PHOTO 6) :
- un appui physiologique du membre opéré ;
- une absence de douleur à la manipulation ;
- une restriction légère de l’amplitude articulaire en extension ;
- une consolidation osseuse de l’ostéotomie iliale ;
- une évolution dégénérative modérée de la hanche droite.
L’articulation coxo-fémorale est une énarthrose(1) naturellement rétentive stabilisée par des tissus mous (capsule articulaire, muscles fessiers péri-articulaires, labrum acétabulaire), par des ligaments intra-articulaires (ligament transverse de l’acétabulum et ligament rond), par sa conformation osseuse (labrum, acétabulum, tête fémorale) et par un facteur hydrostatique (effet de dépression intra-articulaire) (voir les figures “Structures ligamento-capsulaires de l’articulation coxo-fémorale” et “Anatomie de l’articulation coxo-fémorale du chien et du chat”) [10, a].
La luxation coxo-fémorale traumatique est une affection fréquente qui représente 90 % de toutes les luxations. Elle est dans la majorité des cas (90 à 95 % des cas selon les auteurs) cranio-dorsale et s’accompagne de lésions des tissus mous : rupture du ligament rond, avulsion ou déchirure de la capsule articulaire [3].
Dans 60 à 85 % des cas [11], la luxation coxo-fémorale résulte d’un accident de la voie publique. Durant le traumatisme initial, si une rotation externe du fémur continue à s’exercer après que le col fémoral soit entré en contact avec la partie caudale de la lèvre acétabulaire, le fémur agit comme un bras de levier et la tête fémorale est forcée latéralement. Le ligament rond, la partie crâniale de la capsule articulaire et le fessier profond sont rompus, et la contraction des muscles fessiers déplace la tête fémorale crânialement à l’acétabulum [15]. Une étude expérimentale a prouvé que la luxation ne se produit pas après que la capsule, le ligament rond ou le sourcil acétabulaire dorsal aient été enlevés séparément. En revanche, elle se produit chez un grand nombre d’animaux si la capsule et le ligament rond sont enlevés simultanément [19]. Toutes les luxations coxo-fémorales cranio-dorsales aboutissent à une image radiographique identique, bien qu’elles résultent d’un traumatisme impliquant des vecteurs, des forces et des vitesses différents [10].
Des cas de luxation coxo-fémorale spontanée sont également rapportés. Trostel et coll. évoquent un accident de la voie publique dans 60 % des cas de luxation et décrivent les cas de quatre chiens (trois femelles et un mâle) de grand format, tous obèses, qui ont présenté des luxations coxo-fémorales bilatérales spontanées sans commémoratifs de traumatisme ni signes de dysplasie coxo-fémorale. Aucun signe d’évolution articulaire dégénérative n’est trouvé chez ces animaux et leurs acétabulums sont de profondeur normale. Ils ont tous été traités initialement par une réduction à foyer fermé, dont l’échec a conduit à utiliser différentes techniques de stabilisation chirurgicale : prothèse de capsule, “toggle pin”, brochage transacétabulaire, broche de De Vita, triple ostéotomie, prothèse totale de hanche. Aucune méthode n’a semblé supérieure aux autres et des récidives ont conduit à des excisions-arthroplasties de la tête et du col fémoraux, voire à l’euthanasie [19].
Meij rapporte également un cas de luxation spontanée chez un yorkshire terrier qui présente un défaut de profondeur de l’acétabulum [15].
Les objectifs du traitement chirurgical sont la réduction de la luxation, le maintien de cette réduction et la restauration d’une fonction articulaire physiologique à long terme [14].
La réduction ne peut être le critère unique de l’évaluation du résultat des différentes techniques chirurgicales : la récupération fonctionnelle de mauvaise qualité d’une hanche réduite peut en effet imposer une éventuelle excision-arthroplastie (ou prothèse totale de hanche) secondaire [10].
À l’exception de la triple ostéotomie pelvienne, toutes les techniques décrites partagent le principe mécanique postopératoire de prévention de la rotation externe fémorale et de maintien de l’adduction du membre [18].
• Lorsque les conditions suivantes sont réunies, la réduction manuelle à foyer fermé sous anesthésie doit toujours être réalisée car elle permet de réduire les lésions associées avant un éventuel temps chirurgical [6, a] :
- absence de lésion orthopédique sur un autre membre ;
- absence de fracture intra-articulaire de la tête fémorale (arrachement-avulsion du ligament rond qui se traduit par la présence d’un fragment osseux au sein du cotyle, visible à la radiographie) ou de l’acétabulum ;
- luxation cranio-dorsale ;
- luxation récente (moins d’une semaine selon l’expérience de l’auteur).
La réduction manuelle à foyer fermé obéit à un protocole précis qui associe des mouvements de rotation externe, d’élévation, de traction et de levier sur le fémur (voir la figure “Pathogénie de la luxation coxo-fémorale”). Une contention externe postopératoire par pansement d’Ehmer est préconisée [2, a].
Lors de dysplasie coxo-fémorale avancée avec des remaniements marqués de la conformation acétabulaire, la tentative de réduction manuelle est inutile. Des échecs de réduction à foyer fermé sont fréquemment rapportés [16, 19].
• Les traitements chirurgicaux proposés sont nombreux.
L’abord chirurgical de l’articulation coxo-fémorale luxée est cranio-latéral. Il permet de pratiquer une arthrotomie suivie d’un nettoyage articulaire : l’exérèse des résidus de ligament rond est impérative pour favoriser le maintien à long terme de la congruence articulaire. Une capsulorraphie peut alors être réalisée. Si une laxité élevée de la capsule est constatée, une plicature est indiquée. Lors de désinsertion complète de la capsule du sourcil acétabulaire, des techniques de réimplantation-suture ont été décrites [6]. Les autres temps chirurgicaux sont alors uniquement complémentaires et leur objectif est de renforcer le maintien de la réduction articulaire.
• Braden a décrit en 1988 une technique de prothèse de capsule réalisée en insérant deux vis dans le rebord acétabulaire dorsal et une dans le col fémoral, sur lesquelles sont noués deux brins synthétiques de façon à assurer une contention dorso-latérale de la tête du fémur. Cette technique originale comprend une ostéotomie du grand trochanter et une suppression d’appui postopératoire (pansement d’Ehmer) qui ne font aujourd’hui plus partie de la technique de prothèse capsulaire. L’utilisation d’un implant synthétique de Lygeron a aussi été décrite [1, 6, a].
• Différents auteurs ont décrit des ostéotomies du grand trochanter avec une réinsertion distale après ostectomie cunéiforme de l’about distal du fémur afin d’améliorer la stabilité articulaire en augmentant le pouvoir d’abduction des fessiers moyen et profond et du muscle piriforme. Des doutes sur le maintien dans le temps ont été émis, en raison de la tension musculaire ainsi créée [6]. Cette technique a été préconisée, associée à d’autres protocoles chirurgicaux dont notamment la triple ostéotomie pelvienne [12, 16, 19].
• Meij et coll. ont présenté en 1992 une technique de stabilisation extra-articulaire par un matériel synthétique non résorbable multifilament, passé en huit entre deux tunnels osseux forés dans l’ilium et le grand trochanter [15]. Cette méthode de suture ilio-fémorale qui a pour but de limiter la rotation externe et l’adduction du fémur a été modifiée en 2001 par Martini qui propose d’utiliser une suture résorbable dont les chefs sont noués en position caudale au col fémoral [14]. Shani et coll. ont mis au point une technique de suture extracapsulaire réalisée entre l’insertion tendineuse du muscle droit de la cuisse et du grand trochanter, ce qui dispense du temps osseux ilial [18].
• Une technique qui utilise une broche de fort diamètre, insérée caudo-crânialement, de la tubérosité ischiatique jusqu’à l’ilium (enclouage de De Vita) et qui assure une contention de la tête fémorale a été préconisée par certains auteurs. Des brochages transarticulaires ou l’utilisation de dispositifs assurant une solidarisation du fond de la cavité acétabulaire au grand trochanter au travers de tunnel osseux (“toggle pin“) sont décrits. Ils visent à créer une prothèse synthétique de ligament rond et mettent en œuvre des systèmes d’ancrage au fond de la cavité acétabulaire. Les risques de dommage cartilagineux articulaire et d’évolution arthrosique articulaire ultérieure sont élevés [6].
• Le ligament sacro-(spino)-tubéral a aussi été proposé comme prothèse naturelle passée entre l’acétabulum et le fémur [17].
• L’excision-arthroplastie tête-col fémoral et la prothèse de hanche sont également des traitements de la luxation coxo-fémorale sans conservation de la structure articulaire primitive.
• La triple ostéotomie pelvienne est une solution thérapeutique à part entière.
La triple ostéotomie pelvienne est une technique classique de traitement de la subluxation coxo-fémorale du jeune chien dysplasique. La ventro-version acétabulaire obtenue par l’ostectomie du pubis et les ostéotomies de l’ischium et de l’ilium augmente le degré de recouvrement acétabulaire dorsal, améliore la congruence articulaire et réduit les contraintes mécaniques qui s’exercent sur les tissus mous péri-articulaires [10].
Plusieurs études ont rapporté la réalisation d’une triple ostéotomie dans le cadre de la gestion chirurgicale des luxations coxo-fémorales et en ont fait une indication chirurgicale [4, 5, 9, 10, 12, 16, 19]. Cette technique est alors utilisée seule ou associée à une transposition du grand trochanter, à une capsulorraphie ou à une prothèse synthétique de capsule.
Haburjak et coll. ont réalisé une série de dix-neuf triples ostéotomies pour traiter des luxations coxo-fémorales. Parmi ces dix-neuf cas, seuls cinq chiens présentaient une dysplasie coxo-fémorale modérée à sévère [10].
Murphy et Katcherian étudient des populations de chiens en majorité dysplasiques [12, 16].
Trostel rapporte une série de chiens de grand format à luxation coxo-fémorale spontanée bilatérale dont aucun ne présente de signes de dysplasie coxo-fémorale (signes d’affection dégénérative arthrosique évidente de la hanche et acétabulum pathologique) [19].
Comme Haburjak et coll. [10], il convient sans doute de distinguer deux populations parmi les chiens atteints d’une luxation coxo-fémorale : ceux qui ne présentent pas d’anomalies de conformation de la hanche et qui peuvent être traités par une technique conventionnelle, et les candidats à une technique chirurgicale de sauvetage de leur hanche (dysplasie) fracture intra-articulaire ou luxation chronique récidivante.
Les auteurs rapportent des échecs chirurgicaux avec l’ensemble des techniques étudiées : prothèse de capsule [16, 19], prothèse de hanche et triple ostéotomie, transposition du trochanter et “toggle pin” [19]. En particulier dans les cas de luxation bilatérale spontanée, aucune technique de stabilisation chirurgicale n’a semblé supérieure aux autres [19].
Murphy et coll. déterminent trois critères pour choisir de réaliser une triple ostéotomie pelvienne lors de luxation :
- absence de commémoratifs de boiterie du postérieur liée à la dysplasie avant le traumatisme ;
- absence d’amyotrophie et de dégénérescence arthrosique marquée [16] ;
- absence de dégénérescence arthrosique marquée.
L’intérêt de la triple ostéotomie pelvienne est de réaliser une stabilisation articulaire de la luxation en intervenant sur un site à distance du traumatisme principal. L’augmentation de la couverture fémorale par l’acétabulum renforce le support dorsal du mécanisme de la hanche et diminue les contraintes sur les tissus mous péri-articulaires ou prothétiques restants pour la contention articulaire [10]. Une arthrotomie exploratoire de l’articulation coxo-fémorale reste indiquée lors de toute technique de réduction chirugicale, notamment pour réaliser l’exérèse des débris de ligament rond.
Cette chienne de race de grande taille a présenté une luxation cranio-dorsale de la hanche suite à un saut d’une grande hauteur. Une réduction à foyer fermé, suivie d’une suture ilio-fémorale par des fils synthétiques, n’a pas permis le maintien de la réduction à terme. Les cas de luxation spontanée rapportés par Trostel et coll. évoquent également des récidives de luxations jusqu’à onze mois après l’intervention [19]. Les clichés radiographiques du bassin ne montrent pas d’affection dégénérative des hanches. En revanche, une insuffisance de recouvrement acétabulaire du côté de la luxation apparaît nettement, avec une concavité du rebord acétabulaire dorsal particulièrement nette sur le cliché radiographique dorso-ventral. Il est toutefois difficile de classer cette chienne comme étant atteinte d’une dysplasie coxo-fémorale évidente. Il est envisageable que ce défaut de recouvrement de la tête fémorale ait entraîné, suite à la rupture du ligament rond, des traumatismes répétés des tissus mous péri-articulaires et qu’après la première intervention de suture ilio-fémorale, lors de la perte progressive des qualités mécaniques de la suture synthétique, ces traumatismes aient favorisé la récidive de luxation coxo-fémorale. Il aurait sans doute été judicieux lors de la première opération de réaliser une arthrotomie de nettoyage articulaire, malgré l’état apparemment normal de la capsule. L’âge adulte et le format de l’animal ont conduit à mettre en place une technique de renforcement de l’ostéosynthèse iliale par une deuxième plaque ventrale lors de la triple ostéotomie. Une prothèse synthétique de capsule articulaire aurait pu être indiquée afin de compléter cette TOP.
Ce cas clinique permet d’illustrer l’utilisation de la technique de triple ostéotomie pelvienne dans la gestion chirurgicale des luxations coxo-fémorales. De nombreuses méthodes ont été étudiées et proposées, sans qu’aucune n’offre la garantie d’une absence totale de récidive. L’option thérapeutique doit être choisie en étudiant les caractéristiques anatomiques de l’articulation atteinte, ainsi que la nature exacte du dommage articulaire. La triple ostéotomie pelvienne est une technique lourde qui trouve cependant sa place dans cet arsenal thérapeutique. Lors d’une luxation coxo-fémorale sur un bassin dysplasique, le choix d’une méthode de réduction et sa stabilisation à foyer ouvert posent une vraie difficulté. Une technique chirurgicale permettant de traiter anatomiquement la dysplasie et de réduire la luxation coxo-fémorale peut alors offrir une solution alternative intéressante.
(1) Énarthrose : articulation de la classe des diarthroses, dont les surfaces articulaires sont des segments de sphère ou de sphéroïde, l’un convexe, l’autre concave.
La triple ostéotomie pelvienne peut être proposée sous certaines conditions comme le traitement d’une luxation coxo-fémorale.
La triple ostéotomie pelvienne augmente le recouvrement dorsal de la tête fémorale et accroît la stabilité de la hanche.
La consolidation osseuse d’une ostéotomie iliale est plus difficile à obtenir chez un chien adulte que chez un chien en croissance.
Une triple ostéotomie pratiquée chez un chien adulte, lourd et actif est une indication de renforcement de la synthèse de l’ostéotomie iliale par association d’une plaque ventrale et d’une plaque latérale à l’ilium.
Remerciements au Dr D. Mathon de l'ENV de Toulouse.
a - Cours du CES de traumatologie ostéo-articulaire et d’orthopédie animale. 2000-2001.
Autefage A. Radiographie de la hanche et coxométrie. Biomécanique de la hanche. Traitement de la dysplasie coxo-fémorale.
Genevois JP. La dysplasie coxo-fémorale.
Asimus E. Luxation de la hanche.
b - Dejardin LM. Triple ostéotomie pelvienne. Cours avancé de pathologie articulaire. Bandol. Octobre 2004.
c - Vezzoni A. Complications in triple pelvic osteotomy. Proceeding 11th Animal Scientific Meeting ECVS. Vienne. 2002 : 289.
