Comparaison entre une colle chirurgicale et un fil de suture

La colle chirurgicale est étudiée depuis le milieu des années 1960. Tous les dérivés du cyanoacrylate ont fait l’objet d’études chez l’homme dans différentes disciplines : en chirurgie vasculaire, en ophtalmologie, en chirurgie orthopédique, intestinale, urologique, etc.

Peu d’études ont en revanche été réalisées dans le domaine vétérinaire. Les animaux de laboratoire ont pourtant largement contribué au développement technique et pratique de ces colles.

Pour les vétérinaires, la colle peut représenter un gain de temps lors de petites sutures et être utilisée dans des applications variées (fixation de sonde ou de cathéter, traitement des ulcères cornéens ne dépassant pas la moitié de l’épaisseur du stroma, etc.). Il s’agit certainement d’une évolution technologique à suivre.

Stérilisation selon une seule méthode

• Le but de l’étude réalisée est double.

1 Comparer l’“efficacité” clinique de la suture cutanée au n-butyl-2-cyanoacrylate (Vetbond® , 3M Santé animale) et celle au fil irrésorbable polyamide (Monosof® déc. 2, nylon, US S/DG Sutures, Tyco healthcare) lors des ovariectomies de chattes.

2 Étudier (d’après leurs réponses à un questionnaire) l’impact de la technique sur les propriétaires et leur intérêt pour cette technique de suture, c’est-à-dire l’effet esthétique.

• L’étude est rétrospective. Elle inclut quatre-vingt-deux chattes stérilisées entre le 1erseptembre 2002et le 1^er septembre2003. Seules soixante-dix-neuf chattes sont prises en compte dans la première partie de l’étude car trois propriétaires n’ont pas présenté leur animal pour le contrôle de la plaie. Ils ont toutefois répondu au questionnaire.

Leschattes stérilisées de septembre à mars sont suturées au fil et celles de mars à septembre avec la colle (dans la mesure où le propriétaire l’accepte).

• Toutes sont stérilisées par deux praticiens (les deux auteurs) selon la méthode du crochet : tonte du site opératoire (pas de rasage), désinfection et préparation conventionnelles du site (povidone iodée), incision cutanée médiane sous-ombilicale de 2 cm environ, incision de la ligne blanche, ablation des ovaires à la lame froide après extériorisation au crochet et ligature des pédicules (Polysorb® déc. 2, braided lactomer 9-1, USS/DG Sutures, Tycohealthcare), suture musculaire (deux points simples, Polysorb®), un point sous-cutané (Polysorb® déc. 2).

La suture cutanée est réalisée avec des fils (deux à trois points simples, Monosof® déc.2) dans le premier lot et avec une colle (n-butyl-2 cyanoacrylate) dans le second lot. Une dose de 20 mg/kg d’amoxicilline est administrée à chaque chatte pendant la préparation chirurgicale.

Toutes les plaies cutanées sont couvertes d’un pansement transparent (Tegaderm®1624W, 3M Healthcare).

• Les plaies sont contrôlées dix jours après l’intervention parles deux praticiens. Quatre paramètres sont alors évalués :

- le prurit durant la cicatrisation ;

- l’érythème sur la plaie et en marge proche (5 mm) ;

- l’œdème sur la plaie et en marge proche (5 mm) ;

- la qualité générale de la plaie.

• La méthode du X² est employée pour comparer les deux lots en termes de prurit, d’érythème et d’œdème. Par simplification, deux qualifications sont retenues : absent ou présent.

• Un questionnaire volontairement très simple est distribué aux propriétaires des chattes.

Deux questions sont posées :

- trouvez-vous intéressant le principe de la colle chirurgicale ? (Réponses : oui/non/sans avis) ;

- pour une future intervention de ce type, si le vétérinaire vous propose de choisir entre fils et colle pour la suture, faites-vous un choix et si oui lequel ? (Réponses : fils/colle/selon l’avis du vétérinaire).

Qualité de la cicatrisation

D’après les résultats obtenus dans les deux lots (voir les TABLEAUX complémentaires “Qualitéde la cicatrice lors de suture cutanée avec des fils”,et “Qualité de la cicatrice lors de collage de la plaie cutanée” sur Planete-vet), aucune différence significative n’est observée :

- pour le prurit (2 = 0,25, donc P < 0,05) ;

- pour l’érythème (2 = 0, 44, donc p < 0,05) ;

- pour l’œdème (2 = 0,67, donc p < 0,05.

Aucune différence significative de la qualité de la cicatrisation n’est mise en évidence entre les techniques de fermeture de la plaie cutanée (voir le ^{TABLEAU “Qualité générale de la plaie à dix jours”}).

Aucun granulome n’a été observé à long terme.

Satisfaction des propriétaires

D’après l’analyse des réponses au questionnaire (voir les TABLEAUX complémentaires “Intérêt des propriétaires pour la colle biologique” et “Choix des propriétaires pour une prochaine intervention” sur Planete-vet), les propriétaires (de toutes les chattes quelle que soit la méthode de fermeture) montrent un intérêt réel pour le collage chirurgical. Beau­coup demanderont toutefois l’avis de leur vétérinaire lors d’une prochaine intervention. Une large proportion (73 %) des propriétaires des animaux ayant été suturés par la colle choisirait de nouveau ce mode de suture. Ceci constitue un bon indice de satisfaction.

La colle… mais associée à des sutures

Si la preuve de l’efficacité des colles n’est plus à faire chez l’homme, leur utilisation en chirurgie vétérinaire reste délicate. La réaction de l’animal vis-à-vis de sa plaie représente en effet une difficulté supplémentaire qu’il est essentiel de prendre en considération.

Le but initial de ce travail était de tester la tolérance cutanée de cette colle biologique chez le chat et d’en tirer éventuellement profit pour une cicatrisation moins prurigineuse et moins inflammatoire qu’avec certains fils. Il a donc été choisi de comparer la colle chirurgicale à un fil réputé pour sa tolérance locale.

La colle a été utilisée conjointement à d’autres sutures (musculaires et sous-cuta­nées). Les chattes des deux lots ont cependant été stérilisées dans les mêmes conditions opératoires. La seule variable était la technique de fermeture cutanée.

À appliquer sur une plaie sèche

Les monomères de cyanoacrylate qui constituent les colles passent de l’état liquide à l’état solide par polymérisation. Cette réaction est catalysée par une infime quantité d’eau présente à la surface des tissus [3]. D’après notre expérience, il est indispensable de sécher convenablement le site opératoire avant d’appliquer la colle car sa solidification est trop rapide et fragile sur une plaie sanguinolente. Cette colle n’est en outre pas biodégradable et elle peut provoquer des réactions de type granulome à corps étranger. La colle doit donc être déposée sur une ligne de suture bien jointive.

Peu solide au début…

De nombreuses études chez le rat, le chien, le porc et l’homme montrent la qualité correcte de cicatrisation des plaies avec les colles. Dans la plupart d’entre elles, aucune inhibition, ni aucun retard de cicatrisation n’ont été observés [1, 5, 8, 14, 17, 19, 23]. La facilité d’application et les réactions inflammatoires induites varient selon les dérivés du cyanoacrylate utilisés [1, 4, 8, 14, 22]. Chez l’homme, pour lequel les colles sont fréquemment indiquées lors de plaies faciales, l’irritation ou la douleur lors de l’application sont des critères pris en compte dans les études [5].

Toutes les études réalisées sur des modèles animaux montrent deux points essentiels.

1 La colle ne confère pas une solidité satisfaisante à la plaie pendant les premiers jours [19, 23], mais la qualité de la cicatrisation est in fine équivalente à celle obtenue avec une suture conventionnelle (test d’étirement et d’absorption d’énergie) [23].

2 Les plaies refermées selon les deux méthodes ne présentent pas de différence histologique [19, 23].

… mais rapidement occlusive

L’intérêt majeur de la colle réside dans l’occlusion précoce de la plaie, c’est-à-dire dans sa capacité à rendre la plaie imperméable au passage de substances ou d’organismes exogènes. Une étude compare chez le rat la vitesse d’occlusion entre des plaies fermées avec du Prolène 5-0 et du butyl-2-cyanoacrylate. La plaie est occluse en66 +/- 5secondes avec la colle contre 401 +/- 17 secondes avec les points de suture [23].

Ceci pourrait expliquer pourquoi les plaies fermées avec les colles chirurgicales présentent peu de complications septiques [1, 4, 5, 8, 9, 14, 17, 19, 22, 23]. Les effets bactéricides des esters du cyanoacrylate seraient une autre explication. Une étude ophtalmologique a démontré l’effet bactériostatique du butyl-2-cyanoacrylate sur les germes Gram positifs et, dans une moindre mesure, sur les germes Gram négatifs [7].

L’aspect esthétique n’est pas à négliger comme le montre l’étude présentée ici ou d’autres réalisées chez l’homme ou les modèles animaux [1, 5, 14, 17]. La plaie est souvent plus esthétique pendant et au terme de la cicatrisation sans fil cutané.

Un surjet intradermique peut également dispenser d’une suture cutanée, mais l’absence de moyen physique visible pour maintenir les bords de la plaie peut être mal acceptée par les propriétaires.

Utilisation interne encore expérimentale

Les applications potentielles de ces biomatériaux d’adhésion sont variées. L’effet hémostatique des colles a été prouvé en cardiologie⁽¹⁾ [16], en odontologie [2, 10, 15] ou en gastro-entérologie⁽¹⁾ [6]. Leur utilisation interne⁽¹⁾ a été éprouvée chez l’animal de laboratoire ou chez l’homme, pour renforcer les anastomoses intestinales⁽¹⁾ [20, 21] en complément de sutures conventionnelles, et pour les sutures vésicales⁽¹⁾ [11]. Une étude sur les entéroplicatures a montré l’efficacité de la colle pour prévenir les récidives des intussusceptions intestinales chez le chat⁽¹⁾ [12].

Ces produits ont été largement étudiés en ophtalmologie pour le traitement de sulcères cornéens chez l’homme, mais aussi chez l’animal avec le n-butyl-2-cyanoacrylate (Vetbond®) [13]. Ces utilisations internes n’en sont toutefois qu’au stade expérimental.

La colle est facile d’utilisation. La réelle difficulté est toutefois de ne pas en appliquer une trop grande quantité et de positionner correctement les bords de la plaie avant l’application. Le gain de temps est réel. Un flacon de 3 ml de colle (environ 16,20€ HT, prix centrale) permet de réaliser une quarantaine de sutures de 2 cm. Une fois le flacon ouvert, la colle doit toutefois être utilisée rapidement (deux mois de conservation si les conditions de stockage sont optimales et sans humidité).

La colle a été utilisée avec succès pour des sutures de plaie sans tension (entropion, petites plaies de retrait de broches par exemple, etc.). Les saignements ou les suintements marqués (après une arthroscopie notamment) empêchent un bon collage. La graisse sous-cutanée n’est en revanche pas gênante si les bords de la plaie sont correctement positionnés.

Une des perspectives attendues est le développement de composés biodégradables (mais toujours dérivés du cyanoacrylate). Comparables aux fils résorbables, ces colles constitueront certainement une aide précieuse pour la réalisation des cystotomies [18], des entérotomies ou des anastomoses intestinales.

• (1) Hors résumé des caractéristiques du produit (RCP). La colle chirurgicale vétérinaire Vetbond® (3M) n’est indiquée que pour un usage externe.