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ORTHOPÉDIE DU CHIEN
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Petra Buck*, Didier Mathon**
Fonctions :
*Albrecht-Dürer-Str. 28
85579 Neubiberg, Allemagne
**UP chirurgie, ENV Toulouse
23, chemin des Capelles
31076 Toulouse Cedex
Une luxation bilatérale de stade III chez un bichon âgé de six semaines est corrigée par une chondroplastie de la trochlée fémorale et une plastie de la capsule articulaire, technique adaptée aux particularités du chiot.
Un bichon mâle âgé de six semaines est présenté en consultation pour une démarche anormale des postérieurs observée depuis l’âge de trois semaines.
• Selon son propriétaire, le chiot tient ses membres postérieurs écartés en permanence, avec une rotation externe (PHOTO 1). Les autres chiots de la portée se déplacent normalement et grandissent sans anomalies de la démarche ni défaut d’aplombs.
• À l’examen à distance, le chiot se déplace avec les pieds en rotation externe selon un angle d’environ 90° et présente un défaut de mobilité des deux postérieurs (au niveau des grassets). L’impotence fonctionnelle est nette, la foulée des postérieurs est réduite et l’animal se déplace avec les deux postérieurs rassemblés.
• Excepté le défaut de la démarche, l’examen clinique ne révèle aucune autre anomalie.
• L’examen orthopédique montre une rotation externe d’environ 90° de la jambe et du pied, associée à une luxation latérale bilatérale permanente des rotules. La luxation est réductible mais incoercible. La mobilisation du grasset est limitée en flexion et en extension. La palpation des grassets semble gêner l’animal, mais ne déclenche pas de douleur. Aucune amyotrophie des postérieurs n’est constatée.
• L’ensemble des éléments cliniques permet d’établir le diagnostic de luxation latérale des deux rotules : permanente, réductible et incoercible. La classification de Putnam-Singleton est normalement destinée aux luxations médiales de la rotule. Elle peut toutefois être appliquée aux luxations latérales [6] ; le cas décrit correspond à un stade III.
Les images observées sur les clichés radiographiques réalisés sont similaires pour les deux grassets. Aucune déformation des axes osseux n’est visible.
Le traitement chirurgical a pour objectif :
– derétablirrapidementdesrapports anatomiques normaux des articulations fémoro-tibio-patellaires (réduire la luxation de la rotule et corriger la rotation externe du pied et de la jambe simultanément) ;
– d’éviter les séquelles liées à la persistance de la luxation de la rotule (contracture et fibrose du muscle quadriceps qui devient fléchisseur et non plus extenseur du grasset ; ankylose ; déformations osseuses ; etc. [1, 8, 11]).
Lorsque cette affection orthopédique évolue, le risque d’impotence fonctionnelle irréversible est majeur. Informé de l’évolution probable en l’absence d’intervention chirurgicale et de la nécessité de traiter le plus tôt possible, le propriétaire donne son accord pour la correction chirurgicale.
Le jour de l’intervention, l’animal est âgé de sept semaines et pèse 1,3 kg, ce qui justifie un protocole anesthésique et une technique chirurgicale adaptés.
• Certaines précautions sont nécessaires, car le métabolisme hépatique n’est pas encore complètement mature et les réserves énergétiques sont faibles chez le chiot. Aucune prémédication, ni aucune induction avec des anesthésiques injectables n’est donc utilisée. L’animal est placé dans une cage à induction avec un mélange d’oxygène et de vapeurs de sévoflurane(1) (Sévorane®, Abott).
• Dès que le chiot ne présente plus de mouvements volontaires, l’induction est poursuivie au masque avec le même mélange, jusqu’à l’obtention d’une narcose suffisante pour l’intubation avec une sonde endotrachéale de 2,5 mm de diamètre.
• L’entretien de l’anesthésie est réalisé avec un circuit ouvert (circuit de Bain), avec un débit d’oxygène de 1 l/min et un pourcentage de vapeur anesthésique de 2 %.
• Une voie veineuse est mise en place sur une veine radiale avec un cathéter de 0,67 mm de diamètre (Surflo® IV cathéter). L’animal est perfusé en phase peropératoire avec un mélange d’un tiers de NaCl (chlorure de sodium 0,9 % Aguettant®) et de deux tiers de soluté glucosé salé 5 % (glucose 2,5 %, chlorure de sodium 0,45 %, Aguettant®), administré avec un pousse-seringue selon un débit de 10 ml/kg/h.
• Les paramètres cliniques habituels sont surveillés pendant l’anesthésie grâce à un moniteur multiparamétrique : capnographie, oxymétrie, pression artérielle, électrocardiogramme (Hewlett Packard Viridia 24C®).
Un suivi de la glycémie est réalisé afin d’adapter la fluidothérapie en cas d’hypoglycémie (mesures toutes les trente minutes à l’aide du Glucotrend®).
• Des injections de morphine(1) (0,1 mg/kg par voie veineuse) sont effectuées “à la demande” en peropératoire, et répétées quatre et huit heures après la fin de l’anesthésie pour assurer l’analgésie.
• La durée de l’anesthésie est de cent vingt minutes, la préparation de l’animal et la réalisation de l’intervention comprises.
• Les membres postérieurs du chiot sont tondus de la hanche jusqu’au tarse. Pour prévenir l’hypothermie, l’animal est placé entre deux bouillottes recouvertes d’une alèse.
Après une préparation aseptique, les deux grassets sont opérés au cours de la même intervention.
La technique chirurgicale est la même pour les deux grassets, avec la réalisation successivement de :
– une incision cutanée rectiligne, médiale au ligament patellaire et à la rotule, depuis la tubérosité tibiale jusqu’au quart distal de la cuisse ;
– une incision du fascia médial du genou puis de la capsule articulaire, en suivant la même ligne que celle de l’incision cutanée. L’accès à la trochlée fémorale est immédiat car la rotule est déjà luxée ;
– une chondroplastie d’enfoncement de la trochlée fémorale : dans un premier temps, un volet en U de cartilage articulaire à la surface de la trochlée est découpé au bistouri. La zone d’attache proximale est conservée (PHOTO 2). Ce volet est ensuite récliné et une découpe d’une gorge au bistouri (lame n° 11) est réalisée dans le cartilage épiphysaire (PHOTO 3). Le volet est alors remis en place (PHOTO 4) ;
– une incision capsulaire et fasciale longitudinale de libération située latéralement à la rotule ;
– la vérification de la stabilité de la rotule entre les lèvres de la trochlée ;
– des sutures de recouvrement médiales sur la capsule articulaire et le fascia (PDS® déc. 1,5 ; Éthicon) (PHOTO 5) ;
– un surjet sous-cutané (Vicryl® déc. 1,5 ; Éthicon) ;
– des points cutanés simples séparés (Éthicrin® déc. 1,5 ; Éthicon) ;
– un pansement collé.
La réalisation de la chondroplastie des deux grassets dure quatre-vingt-dix minutes.
Une antibioprophylaxie à base de céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg) est mise en place trente minutes avant le début de l’intervention puis à la fin de celle-ci.
Le chiot est mis au repos strict pendant les cinq jours qui suivent l’intervention. À l’issue de cette période, une rééducation est mise en œuvre par le propriétaire de l’animal : elle consiste à lui faire effectuer des mouvements de flexion et d’extension des grassets plusieurs fois par jour pendant quelques minutes.
• Un suivi radiographique et clinique mensuel de l’animal est effectué pendant trois mois et un dernier contrôle est réalisé à la fin de sa croissance.
• Quinze jours après l’intervention, l’animal se déplace correctement, mais une rotation externe des deux pieds subsiste. Les rotules sont stables et en place dans leurs néotrochlées. Aucune douleur à la palpation-pression n’est mise en évidence. La mobilité des grassets est encore limitée en flexion et en extension. La radiographie confirme l’absence de récidive de la luxation patellaire.
• Deux mois après l’intervention, la locomotion du chien s’améliore, mais il court encore avec les postérieurs rassemblés ; la rotation externe des deux jambes s’atténue. La mobilisation des deux grassets est non douloureuse et physiologique. L’image radiographique des plaques de croissance des fémurs est normale et ces derniers se sont allongés. Les rotules sont en place (PHOTO 6).
• Un mois plus tard, le chien se déplace normalement. Les rotules sont toujours en place et stables, mais une rotation externe bilatérale du pied d’environ 10° persiste.
• Lorsque le chien a atteint sa taille définitive, une dernière visite de contrôle révèle que la croissance des fémurs n’a pas été affectée par l’intervention et qu’il subsiste une légère instabilité de la rotule droite sans pour autant qu’une luxation soit possible. Les aplombs des postérieurs sont normaux (PHOTOS 7 ET 8).
Chez le chiot, les luxations latérales congénitales de la rotule de stade III (luxation permanente, réductible et incoercible) ou IV (luxation permanente, irréductible et incoercible) se caractérisent dès la naissance par une démarche anormale et une incapacité à utiliser correctement les membres postérieurs.
Elles ne représentent que 2 % des cas de luxation de rotule (98 % des luxations sont médiales) [4] et se rencontrent principalement chez les chiens de petite taille. Les luxations de stades III et IV sont beaucoup plus rares chez le nouveau-né que les luxations de stades I et II [3].
• Il convient d’obtenir le réalignement de l’appareil extenseur et la stabilisation de la rotule dans la trochlée fémorale afin de rendre fonctionnelle l’articulation du grasset [1, 5, 10], et cela avant même de procéder aux sutures.
• La précocité du traitement est essentielle. Une correction à l’âge de huit semaines ou moins est indiquée [3], au risque de voir apparaître ultérieurement diverses complications [9] :
– coxa valga ;
– antéversion excessive de la partie distale du fémur ;
– hypoplasie du muscle vaste médial ;
– genu valgum ;
– rotation externe du postérieur atteint.
À ce stade, la récupération fonctionnelle ne peut plus être obtenue. Le seul traitement envisageable est alors l’arthrodèse [7, 11].
• Un diagnostic précoce est difficile à établir en raison de la laxité articulaire des très jeunes animaux et du manque de sensibilité de l’examen radiographique d’un squelette à peine minéralisé. Certains auteurs affirment qu’il convient d’attendre l’âge d’au moins un mois pour analyser correctement les troubles locomoteurs [3, 5].
• Un certain nombre de traitements chirurgicaux souvent utilisés en association lors de luxation latérale de la rotule sont décrits dans la littérature.
Les techniques qui peuvent être mises en œuvre pour les tissus mous (ligament et capsule) sont :
– le chevauchement médial du rétinacle ;
– les sutures rotuliennes et tibiales anti- rotatoires ;
– la desmotomie capsulaire ;
– la transposition du muscle droit antérieur de la cuisse (myoplastie des vastes) [1, 2, 11].
Les techniques applicables aux tissus cartilagineux et osseux sont :
– le creusement de la gorge trochléaire (trochléoplastie, sulcoplastie, chondroplastie) ;
– la transposition de la tubérosité tibiale ;
– la patellectomie ;
– l’ostéotomie correctrice fémorale ou tibiale [1, 2, 10, 11].
• Dans le cas décrit, les données du traitement chirurgical sont les suivantes :
– immaturité du squelette et défaut de minéralisation ;
– présence au voisinage du site opératoire de la plaque de croissance distale du fémur et du noyau d’ossification de la tubérosité tibiale ;
– absence de déformation osseuse.
• Le choix de la technique doit prendre en compte ces éléments et intégrer la capacité du squelette et des articulations d’un animal aussi jeune à s’adapter aux modifications des contraintes mécaniques induites par la correction chirurgicale.
L’absence de déformation osseuse et l’intégrité des cartilages de croissance ont conduit à écarter d’emblée les techniques d’ostéotomies correctrices.
En outre, l’incompétence mécanique d’un tissu osseux si peu minéralisé ne permet pas, d’envisager la tenue durable d’implants métalliques (vis, broche). Ces caractéristiques de l’os du chiot et le souci de ménager les cartilages de croissance ont amené à ne pas retenir des techniques employant des plaques vissées ou des broches (ostéotomies correctrices, transposition de la tubérosité tibiale).
La myoplastie des vastes n’a pas semblé opportune compte tenu du risque de développement d’adhérences entre le quadriceps et le périoste du fémur, ce qui expose l’animal à un éventuel syndrome d’enraidissement du grasset.
Pour réduire la luxation de la rotule et rétablir l’alignement de l’appareil extenseur une chondroplastie de la trochlée fémorale a donc été réalisée, assortie d’un geste sur la capsule articulaire qui associe un recouvrement médial et une incision de relâchement sur le versant latéral [2].
• La réduction de la luxation a entraîné la correction immédiate de la rotation externe de la jambe de 60°. Le temps capsulaire complémentaire a pour but d’exercer une force de rappel médial sur le dispositif rotulien et d’assurer sa contention dynamique. Si cette dernière est insuffisante, une technique de pexie peut être utilisée en complément, mais cela n’a pas été nécessaire dans ce cas.
• Aucun pansement contentif n’a été mis en place à la suite de ces interventions. Le risque d’adhérences intra-articulaires lié à l’emploi des techniques de chondroplastie et de capsuloplastie est en effet majoré par une immobilisation postopératoire. Celle-ci est en outre le plus souvent réalisée en extension, ce qui prédispose l’animal à une ankylose, voire à un syndrome de raidissement du grasset.
À l’inverse, la mobilisation précoce des deux grassets est d’autant plus indiquée chez ce chiot que l’examen clinique initial montre un défaut d’amplitude articulaire bilatéral.
La présence simultanée de deux pansements contentifs (type Robert-Jones) sur les grassets de ce chiot aurait en outre considérablement entravé sa locomotion.
• La récupération postopératoire est particulièrement rapide chez les jeunes chiens. Selon une étude [5], la majorité des chiots s’appuient à l’arrêt après trois jours et mettent le membre opéré en charge après sept à quatorze jours. Entre une et trois semaines après l’intervention, ils sont capables de marcher normalement.
• Les résultats obtenus dans le cas décrit sont comparables puisque, deux semaines après l’intervention selon le propriétaire et au cours de la première visite postopératoire, l’animal se déplace correctement sur ses quatre membres. L’alignement de l’appareil extenseur obtenu en phase postopératoire s’est maintenu.
La rotation externe de la jambe n’a cessé de s’améliorer jusqu’à la fin de la croissance. La raison de cette évolution progressive vers la récupération d’aplombs normaux n’est pas facile à analyser. Elle est probablement due à la croissance osseuse et musculaire et à l’adaptation capsulo-ligamentaire progressive de l’articulation du grasset.
La chondroplastie à l’âge de sept semaines des luxations rotuliennes latérales est une technique intéressante car elle permet le traitement de la luxation et le rétablissement de l’axe de l’appareil extenseur sans temps osseux délicat et sans risque majeur de lésion des cartilages de croissance, lorsque sa mise en œuvre est précoce. Une attitude attentiste peut en revanche conduire à des malformations osseuses et à des séquelles musculaires et articulaires quasi définitives, à l’origine d’une impotence fonctionnelle. Dans le cas présenté, la technique employée a permis une récupération fonctionnelle satisfaisante. Elle mérite d’être appliquée plus largement lors de luxations bilatérales chez le chiot, afin de déterminer son efficacité.
Une luxation de la rotule réductible mais incoercible est classée de stade III selon la classification de Putnam-Singleton.
Les luxations rotuliennes à expression clinique précoce chez le chiot sont rares et doivent être prises en charge sans délai en raison de leurs séquelles potentielles.
Leur correction est indiquée avant l’âge de huit semaines.Au-delà, le risque de survenue de complications qui compromettent définitivement la récupération fonctionnelle est élevé.
Dans le cas décrit, l’emploi d’un pansement contentif postopératoire est potentiellement risqué, en raison du risque d’ankylose de l’articulation du grasset.
La « plasticité » du squelette de ce chiot permet d’obtenir le réalignement de l’appareil extenseur du grasset sans temps osseux délicat.
Un diagnostic précoce est difficile à établir en raison de la laxité articulaire des très jeunes animaux et du manque de sensibilité de l’examen radiographique d’un squelette à peine minéralisé.
