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IRM DU CHIEN ET DU CHAT
Pratiquer
IMAGERIE
Auteur(s) : Nicolas Granger*, Jean-Laurent Thibaud**, Stéphane Blot***
Fonctions :
*Unité de neurologie
ENV Alfort7
av. du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
**Unité de neurologie
ENV Alfort7
av. du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
***Unité de neurologie
ENV Alfort7
av. du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen incontournable en neurologie. Elle autorise le diagnostic d’affections jusqu’alors difficilement décelables : maladies inflammatoires, dégénératives ou vasculaires.
Depuis les premières descriptions en 1980d’imagesanormalesdu système nerveux central chez l’homme [1, 2], la progression de l’imagerie par résonance magné-tique (IRM) dans le diagnostic des maladies du système nerveux central a été constante. En France, l’IRM est disponible depuis deux ans pour les animaux de compagnie. Cet examen est actuellement indispensable en neurologie car, d’une part, il apporte des informations supplémentaires par rapport au scanner ou à la myélographie et, d’autre part, il permet de diagnostiquer des maladies jusqu’alors non identifiables.
Nous présentons dans une première partie les bases nécessaires à la compréhension et à l’utilisation de l’IRM en neurologie. Nous abordons ensuite les indications de cet examen dans l’exploration des principaux syndromes nerveux rencontrés chez le chien et chez le chat.
L’IRM en neurologie
L’examen clinique est le point de départ de la démarche diagnostique qui permet de localiser, au sein du système nerveux, l’origine des symptômes. L’IRM valide la localisation anatomique et précise la nature et l’extension des lésions.
L’IRM est fondée sur l’enregistrement d’un signal électromagnétique émis par les protons des différents tissus biologiques alors que la radiographie et le scanner utilisent l’atténuation des rayons X à travers la matière [3, 4]. Chaque proton de l’organisme se comporte comme l’aiguille aimantée d’une boussole. Lorsque l’organe à examiner est placé dans un champ magnétique, tous les protons libres s’orientent selon l’axe du champ magnétique pour atteindre un état d’équilibre. Pour créer une image, un second champ magnétique est apporté (excitation), qui permet de déplacer les protons hors de leur position d’équilibre. À l’arrêt de l’excitation, le retour des protons dans leur position initiale d’équilibre (relaxation) génère un champ magnétique transformé en un signal enregistré par la machine. L’intensité du signal dépend de la quantité de protons libres dans le milieu, de la composition biochimique du milieu et du moment d’enregistrement du signal. En IRM, l’image n’est donc pas modifiée par la densité des tissus tels que l’os car celui-ci n’émet pas de signal, ses protons étant liés.
En choisissant le moment d’enregistrement du signal, les images peuvent être pondérées en mode T1 ou T2 (voir la FIGURE “Signaux des tissus en modes T1 et T2 en comparaison avec le scanner”). Dans le mode T1, plus les tissus sont riches en eau, plus l’image est noire (le liquide cérébrospinal ou LCS apparaît noir par exemple) (PHOTO 1A). Dans le mode T2, plus les tissus sont riches en eau, plus l’image est blanche (le LCS apparaît blanc par exemple) (PHOTO 1B).
La substance grise qui contient naturellement beaucoup d’eau est plus noire que la substance blanche en T1 et plus blanche en T2. Ces deux modes sont complémentaires, et l’un ne représente pas le négatif de l’autre. L’étude des lésions en IRM est facilitée par l’injection intraveineuse d’un produit de contraste paramagnétique (gadolinium) qui se distribue dans le tissu interstitiel : les lésions richement vascularisées apparaissent avec un hypersignal sur les séquences en mode T1.
L’IRM est un examen d’imagerie du système nerveux plus sensible et plus spécifique que le scanner (PHOTO 1C) car il donne une meilleure résolution en contraste des tissus (voir les TABLEAUX “Intérêts comparés du scanner et de l’IRM de la boîte crânienne” et “Intérêts comparés de la myélographie, du scanner et de l’IRM du rachis”).
Avec l’IRM, il est possible de séparer plus spécifiquement deux tissus différents, ce qui permet de corréler l’image à la nature histologique de la lésion [5]. En IRM, l’étude multiplanaire (coupes transversales, sagittales : PHOTO 2, et dorsales : PHOTO 3) précise la topographie des lésions (limites, origine, relation avec le système ventriculaire).
La conjonction d’une anomalie de signal couplée à la localisation anatomique, obtenues par IRM, peut être en outre pathognomonique de certaines maladies (carence en thiamine par exemple).
L’IRM est un examen coûteux et encore peu disponible. Les machines actuellement disponibles en France dans le domaine vétérinaire possèdent des bas champs (0,2 à 0,3 Tesla). La résolution spatiale et en contraste des images est alors limitée lors de l’exploration du système nerveux des animaux de petite taille.
Jusqu’à 4,5 Tesla, un champ magnétique n’entraîne aucun risque biologique ni génétique. Les contre-indications absolues sont rares en médecine vétérinaire car les pacemakers et les implants vasculaires et cérébraux ne sont pas développés. Les corps étrangers métalliques (globe oculaire par exemple) peuvent être arrachés. La présence de métal proche d’une région d’intérêt va entraîner des artefacts en modifiant le champ magnétique local. Cet inconvénient est surtout fréquent au niveaudurachis(pucesélectroniques cependant non altérées par les champs magnétiques,prothèses métalliques). Les contre-indications sont donc surtout relatives. L’IRM est un examen long (une heure à une heure et demie) qui doit être réalisé sous anesthésie générale. L’animal doit donc pouvoir supporter celle-ci.
De multiples affections (néoplasique, inflammatoire, vasculaire, etc.) de la fosse antérieure de l’encéphale sont à l’origine de crises convulsives. L’imagerie de l’encéphale est nécessaire mais non suffisante pour déterminer la nature de ces maladies, et d’autres examens sont plus indiqués lors de maladies métaboliques par exemple. Selon l’affection suspectée, le scanner et l’IRM ont des indications et des performances différentes.
Si le scanner permet, le plus souvent, d’identifier un processus néoplasique, l’IRM apparaît toutefois d’une meilleure sensibilité [5, 6], tout particulièrement pour le diagnostic des tumeurs gliales chez les chiens de race brachycéphale, chez lesquels l’image scanner peut être normale (PHOTOS 4A ET 4B). D’une manière générale, les tumeurs cérébrales présentent un hyposignal en mode T1 et un hypersignal en mode T2 [6]. L’IRM différencie en outre les lésions secondaires (œdème, hémorragie, nécrose) des lésions primitives et contribue ainsi à l’évaluation du pronostic.
L’IRM autorise une description plus précise des lésions inflammatoires et permet de mettre en évidence de très petits granulomes. Ainsi, certaines encéphalites (méningo-encéphalomyélite granulomateuse notamment) n’entraînent ni effet de masses, ni modification de la densité du parenchyme au scanner [7]. Les granulomes inflammatoires peuvent en revanche produire des images similaires aux tumeurs, à la fois en IRM et au scanner. Dans ce cas, seule la biopsie à l’aide d’un cadre de stéréotaxie (système permettant à la fois de déterminer la position d’une lésion au cours des examens d’imagerie et la réalisation d’une biopsie chirurgicale à l’aiguille dans un second temps) détermine la nature histologique de la lésion.
Les lésions vasculaires (encéphalopathie ischémique féline par exemple) peuvent être à l’origine de crises convulsives et leur diagnostic requiert obligatoirement l’IRM. Dans le cadre de l’exploration des crises convulsives chez le chien et le chat, seule l’IRM permet de conclure à l’absence d’anomalie structurelle de l’encéphale, et donc d’aboutir au diagnostic d’épilepsie idiopathique. Attention cependant, en contrepartie de sa grande précision, l’IRM peut révéler des lésions qui sont la conséquence et non la cause des crises convulsives [8].
En résumé, il convient de prescrire l’IRM lors de crises convulsives chez les chiens de race brachycéphales, chez les chiens chez lesquels un accident vasculaire est suspecté et chez tous les chats.
Les noyaux des nerfs crâniens (situés dans le tronc cérébral) et leur racine sont entourés par une couche osseuse épaisse. En raison de cette disposition anatomique, ces structures sont mal visualisées par le scanner. L’IRM constitue alors l’examen de choix lorsque les signes cliniques font suspecter une atteinte du tronc cérébral (PHOTOS 5A, 5B, 6A ET 6B).
Lors de syndrome vestibulaire périphérique, l’IRM permet une évaluation précise des structures de l’oreille moyenne et interne et des huitièmes nerfs crâniens [10]. Sur des images en mode T2, le liquide contenu dans le labyrinthe membraneux (canaux semi-circulaires et cochlée) apparaît blanc, contrastant avec les structures du labyrinthe osseux qui apparaissent noires. Lors d’otite interne chronique, un comblement par du tissu fibreux du labyrinthe membraneux apparaît sous la forme d’un hyposignal en mode T2. Lors de labyrinthite ou d’inflammation de la bulle tympanique, une prise de contraste est observée en mode T1 (hypersignal) au niveau du labyrinthe membraneux ou sur le contour interne de la bulle tympanique. Elle est due à une rupture de la barrière hémato-périlymphatique.
En outre, des syndromes vestibulaires cliniquement périphériques trouvent une origine centrale qui a plus de chance d’être mise en évidence par l’IRM.
Le scanner permet en revanche une étude anatomique précise des structures osseuses de l’oreille moyenne et interne contenues dans la partie pétreuse de l’os temporal, que l’IRM évalue mal. Ainsi, les informations apportées par le scanner et l’IRM lors de syndrome vestibulaire périphérique sont complémentaires.
Les structures osseuses épaisses qui entourent le cervelet limitent son exploration par le scanner. Ainsi, comme pour les nerfs crâniens et le tronc cérébral, l’IRM est indispensable dans l’exploration du parenchyme cérébelleux (PHOTO 7). Grâce à la disponibilité de l’IRM en France dans le domaine vétérinaire, de nouvelles maladies dégénératives ont pu être caractérisées [9].
Les syndromes vestibulaires centraux sont explorés de la même manière que le tronc cérébral.
En résumé, l’IRM est l’examen à prescrire lors d’ataxie vestibulaire ou cérébelleuse. Dans un contexte clinique évoquant des complications d’otite externe, un scanner peut suffire à préciser l’extension des lésions.
Le scanner est recommandé dans les vingt-quatre heures qui suivent à un traumatisme crânien ayant entraîné l’apparition de symptômes nerveux, car cet examen est plus accessible et ne nécessite qu’une anesthésie de courte durée. Il permet d’étudier finement les lésions osseuses de la boîte crânienne et met en évidence les lésions hémorragiques (hyperdensité visible entre zéro et huit jours après le traumatisme). L’œdème associé est en revanche mal évalué par le scanner. En IRM, dans les vingt-quatre premières heures, un hématome donne un isosignal à la substance grise en T1 comme en T2, car l’oxyhémoglobine présente n’a pas de propriété paramagnétique [6]. L’IRM est donc moins intéressante à ce stade.
Après la phase aiguë, l’évolution des lésions est mieux caractérisée par l’IRM en raison des propriétés physiques du fer contenu dans le sang : l’oxyhémoglobine est convertie en désoxyhémoglobine, puis en méthémoglobine et en hémosidérine [6]. Dès la vingt-quatrième heure, en mode T2, l’hématome passe en hyposignal et un œdème périphérique est bien visible sous la forme d’un hypersignal. Vers la fin de la première semaine apparaît une couronne d’hypersignal périphérique visible en T1 qui progresse de façon centripète pour occuper toute la lésion en deux à trois semaines.
L’IRM permet donc la visualisation et la datation des hémorragies.
Dans les vingt-quatre premières heures d’un accident artériel ischémique, les séquences IRM en T2 sont plus sensibles que le scanner puisque 80 % des patients humains ont une IRM anormale alors que seulement 60 % ont un scanner anormal dans les vingt-quatre premières heures [6]. L’œdème intracellulaire ou cytotoxique est la manifestation la plus précoce de l’infarctus. L’ischémie entraîne un afflux d’eau dans les cellules et se traduit par un hypersignal de la substance blanche et grise en T2. L’œdème intraparenchymateux ou vasogénique est la conséquence non spécifique de multiplesprocessuspathologiques. Il correspond à une rupture de la barrière hémato-méningée, avec le passage d’un infiltrat riche en protéines dans les espaces extracellulaires cérébraux intraparenchymateux. Lors d’accident artériel ischémique, l’œdème apparaît plus tardivement sous la forme d’un hyposignal en T1 et d’un hypersignal en T2, concernant la substance blanche. Les lésions ischémiques ont un contour souvent géométrique.
Lors d’atteinte médullaire, l’IRM du rachis est l’examen d’imagerie qui permet d’explorer la plus grande partie du diagnostic différentiel élaboré par le clinicien (causes compressives et non compressives). Elle permet en effet une excellente visualisation des tissus mous : moelle épinière, racine des nerfs, LCS, sac dural, graisse épidurale, ligaments extra-médullaires, disque intervertébral (PHOTO 8A). En mode T2 et sur une coupe sagittale, l’IRM donne une image “myélographique” de la moelle épinière (PHOTO 8B) car les structures médullaires sont soulignées par l’hypersignal naturel du LCS, sans injection d’un produit de contraste au contact de la moelle. Les structures osseuses sont souvent plus détaillées par le scanner (fractures vertébrales), mais il convient d’avoir localisé précisément la lésion avant l’examen [4].
Lors de hernie discale, l’IRM permet à la fois l’étude des disques intervertébraux et de leur position, et des conséquences de leur déplacementcontre lamoelle(arachnoïdite, hématome épidural, compression des racines nerveuses, œdème médullaire ou myélomalacie) [6, 11]. Les disques intervertébraux normaux sont caractérisés par un hypersignal en T2 et un hyposignal en T1 (photos 8a et 8b). Les disques intervertébraux dégénératifs apparaissent noirs ou très gris en T2, en raison de leur déshydratation.
Les kystes arachnoïdiens sont identifiés dans une partie des cas par la myélographie mais l’IRM apporte des informations complémentaires : lésions médullaires associées, précisions sur la localisation et la latéralisation de la lésion (indications chirurgicales), syringomyélie associée [12].
Les tumeurs rachidiennes peuvent avoir trois localisations : extradurale, intradurale ou intramédullaire. L’IRM permet de mettre en évidence ces lésions et d’en préciser l’extension, ce qui n’est pas possible avec les autres examens d’imagerie (PHOTO 9) [13].
Les embolies fibro-cartilagineuses ne sont que rarement suspectées à la myélographie. Les conséquences de ces lésions vasculaires (ischémiques) sont en revanche visibles à l’IRM en mode T2 sous la forme d’un hypersignal au sein de la moelle (PHOTO 10).
En résumé, l’IRM, hormis lors de lésions dynamiques, est l’examen de choix du rachis, particulièrement lors de lésions intramédullaires (syringomyélies, tumeurs, granulomes).
L’IRM est un outil indispensable en neurologie vétérinaire, mais coûteux et encore peu disponible. Une bonne connaissance de ses indications est profitable car cet examen suffit à l’établissement du diagnostic dans de nombreux cas. L’utilisation de machines de hauts champs magnétiques en médecine vétérinaire devrait permettre de réduire les temps d’examen, de préciser certaines lésions avec une finesse presque histologique, et d’aider ainsi à l’établissement du diagnostic et du pronostic des maladies du système nerveux chez le chien et chez le chat.
L’IRM est fondée sur l’enregistrement de l’émission d’un signal électromagnétique émis par les protons des différents tissus biologiques, et l’image n’est donc pas modifiée par la densité des tissus tels que l’os.
L’IRM est un examen d’imagerie du système nerveux plus précis que le scanner, car il permet une analyse anatomique (mode T1) et en contraste (mode T2) des tissus.
L’IRM est un examen long (une heure à une heure et demie) qui doit être réalisé sous anesthésie générale.
Dans le cadre du diagnostic de l’épilepsie essentielle chez le chien, seule l’IRM permet de conclure à l’absence d’anomalie structurelle de l’encéphale.
L’IRM constitue l’examen de choix lorsque les signes cliniques font suspecter une atteinte du tronc cérébral
Lors de syndrome vestibulaire périphérique, l’IRM permet une évaluation précise des structures de l’oreille moyenne et interne et des nerfs crâniens VII et VIII.
Lors d’atteinte médullaire, l’IRM du rachis est l’examen d’imagerie qui permet de couvrir la plus grande partie du diagnostic différentiel élaboré par le clinicien.
