Traitement d’une fistule thoracique chez un chien

Les fistules septiques chroniques constituent un défi thérapeutique. Les interventions chirurgicales sans exérèse de l’élément responsable de la fistule conduisent à des récidives. Le cas présenté montre les limites de la fistulographie et l’intérêt de l’échographie dans l’exploration des fistules septiques, comme technique alternative à l’examen tomo-densitométrique. Le marquage des fistules au bleu de méthylène a facilité la recherche du corps étranger lors de l’intervention chirurgicale.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Un chien berger belge malinois mâle, âgé de quatre ans, est présenté à la consultation pour des fistules thoraciques chroniques qui évoluent depuis un an. Trois tentatives d’exploration chirurgicale et de parage des fistules ont été réalisées chez trois confrères différents. La récidive a été la règle. Les multiples traitements antibiotiques n’ont apporté qu’une amélioration passagère. Le propriétaire rapporte, peu avant l’apparition des fistules, la survenue d’un choc en région thoracique crâniale. Le chien vit à l’extérieur.

2. Examen clinique

Le chien est en bon état général. Sa température rectale est de 39,1 °C. Trois pertuis de fistules sont observés : un sur le poitrail et deux sur l’hémithorax droit, crânialement et ventralement (^{PHOTO 1}). Le membre thoracique droit est amyotrophié et une asymétrie est notée à la palpation du garrot, en regard de la cinquième vertèbre thoracique. Les nœuds lymphatiques rétromandibulaires et préscapulaires sont de taille augmentée. Le chien manifeste une douleur à la palpation de l’hémithorax droit en regard des pertuis. Le reste de l’examen clinique est normal.

L’examen clinique permet d’établir un diagnostic de fistules thoraciques septiques chroniques, dont la cause peut être un trauma osseux avec un foyer infectieux secondaire ou un corps étranger migrant.

3. Examens complémentaires

Radiographie thoracique sans préparation

Un examen radiographique du thorax (incidences dorsoventrale et profil droit) est réalisé. Ce dernier ne met en évidence aucune anomalie des structures cardiovasculaires, respiratoires et ostéo-articulaires. Seul un gonflement des tissus mous est observé ventralement en regard des troisième, quatrième et cinquième côtes. Aucune image suggérant une atteinte pleurale ou intrathoracique n’est observée à ce stade.

Fistulographie

• Sous anesthésie générale, une sonde de Foley est introduite dans chacun des pertuis. Une fois les ballonnets gonflés, 20 ml de produit de contraste iodé (iohexol, Omnipaque® 300) sont injectés sous pression et répartis dans chaque sonde. Dès la fin des injections, deux clichés orthogonaux du thorax sont à nouveau effectués, et comparés aux clichés sans préparation.

• Trois trajets fistuleux sous-cutanés sont visualisés dans la paroi thoracique droite, en regard du cœur et du sternum (^{PHOTO 2}). Aucun corps étranger n’est mis en évidence. Aucune fuite pleurale du produit de contraste n’est à noter : ce dernier reste confiné dans les trajets fistuleux. L’absence de fuite suggère une complète intégrité de la plèvre ou est inhérente aux limites de la fistulographie.

La réalisation d’une échographie thoracique est alors envisagée pour localiser plus précisément les fistules et rechercher un éventuel corps étranger.

Échographie thoracique

• L’examen est réalisé à l’aide d’un échographe Diasus (Dynamic Imaging®) équipé d’une sonde linéaire électronique de 26 mm, de haute fréquence (8 à 16 MHz). Après une tonte soignée de la région, un gel de couplage est réparti sur la peau. L’examen systématique de la région commence par la côte la plus crâniale. La côte est alors observée dans un plan de coupe transversale puis, longitudinale, qui part de la portion proximale de celle-ci, en direction du sternum. Chaque espace intercostal est ensuite examiné de la même manière.

• De nombreux trajets fistuleux sous-cutanés sont observés. Ils sont hypo-échogènes, linéaires et parfois délimités par une ligne hyperéchogène. L’un d’entre eux atteint la jonction chondrocostale de la quatrième côte à droite. Les irrégularités de contours osseux de la côte suggèrent une périostite réactionnelle (^{PHOTO 3}). Cette irrégularité n’étant observée que sur une seule jonction chondrocostale, une minéralisation secondaire à l’âge est peu probable.

Ce trajet fistuleux s’enfonce dans les plans musculaires profonds des muscles intercostaux situés entre la quatrième et la cinquième côte.

L’examen échographique oriente vers l’hypothèse d’un séquestre osseux post-traumatique sur la quatrième côte ou d’un corps étranger migrant.

4. Diagnostic

Le diagnostic de multiples fistules thoraciques qui intéressent le flanc droit, associées à une forte suspicion de périostite, mais sans atteinte de la plèvre, est établi. L’origine de ces fistules reste toutefois inconnue.

5. Traitement et évolution

Soins préopératoires

Une perfusion de soluté de lactate de Ringer (10 ml/kg/h, par voie intraveineuse) est administrée. L’analgésie est réalisée à l’aide de morphine⁽¹⁾ (0,2 mg/kg, par voie intramusculaire) et d’un patch de fentanyl (Durogésic®⁽¹⁾ 75 µg/h). Une antibiothérapie à large spectre est débutée (céfalexine, Rilexine® 20 mg/kg toutes les deux heures, par voie intraveineuse). Les trajets fistuleux sont marqués au bleu de méthylène, afin de guider le chirurgien dans son exploration et dans la recherche d’un éventuel corps étranger (voir l’ENCADRÉ « Marquage des fistules sous contrôle échographique »).

Intervention chirurgicale

L’animal est placé en décubitus latéral gauche. Le membre thoracique droit est levé. Un abord thoracique est réalisé à droite dans la région des pertuis, par dissection des muscles grand dorsal, pectoraux moyen et profond, rhomboïde et serratus. Les trajets fistuleux sont explorés en profondeur jusqu’à la quatrième côte. Le marquage au bleu de méthylène s’étendant en direction de la plèvre, il est décidé de rompre le vide pleural et de placer l’animal sous ventilation assistée. Des adhérences entre la plèvre et le lobe crânial droit du poumon sont notées, ainsi qu’une zone inflammatoire en regard de la quatrième côte. L’exploration manuelle de cette zone permet le retrait d’un épillet (folle avoine) long de 1,5 cm (^{PHOTO 4}) et situé cranio-médialement à la côte. Une exérèse totale des tissus fistulisés est réalisée, ainsi qu’une résection costale partielle en raison de la suspicion d’une périostite réactionnelle à l’échographie. Un rinçage intra- et extrathoracique abondant est effectué à l’aide de sérum physiologique tiède. La pose d’un drain thoracique à aspiration continue permet le rétablissement du vide pleural et prévient les collections liquidiennes intrathoraciques pendant les premiers jours qui suivent l’intervention. En raison des nombreux décollements de tissus en région axillaire et des mouvements du bras, responsables de collections séro-hémorragiques, un drain de Penrose de 25 cm de long est placé (^{PHOTO 5}) et des points d’appui sous-cutanés sont réalisés.

Soins postopératoires

Le suivi postopératoire est réalisé dans une structure spécialisée en soins intensifs. Les problèmes majeurs sont les difficultés respiratoires, la douleur et les risques septiques.

• L’animal présente des difficultés respiratoires. La fonction cardiovasculaire est suivie par la réalisation d’un électrocardiogramme, par les mesures, non invasive et invasive, de la pression artérielle et par la mesure des gaz du sang. La vidange du drain permet l’extraction d’un liquide séro-hémorragique. Le drain est retiré lorsque sa production est inférieure à 2 ml/kg/h (soit le deuxième jour postopératoire, J+2). Un épisode de crépitations pulmonaires et d’emphysème sous-cutané dans l’hémithorax droit est observé le lendemain de l’opération. Il rétrocède spontanément.

Pour lutter contre la douleur, de la morphine⁽¹⁾ est administrée selon le protocole usuel, qui fait référence aux scores de douleur, toutes les quatre heures jusqu’à trente-six heures postopératoires (0,1 à 0,4 mg/kg de morphine⁽¹⁾ par voie intra-musculaire). Un bloc pleural est réalisé toutes les six heures (bupivacaine 0,5 mg/kg, complété par de l’eau pour préparation injectable). Le patch de fentanyl⁽¹⁾ est retiré à J+3.

Pour limiter les risques septiques, de la céfalexine est administrée toutes les six heures par voie intraveineuse, puis par voie orale (20 mg/kg). Le pansement est changé quatre fois par jour. Des productions sont extraites par le drain de Penrose jusqu’à J+4, date à laquelle il est retiré. La cicatrice est alors sèche, sauf dans le creux axillaire droit. L’animal est rendu à ses propriétaires à J+4, en bon état général.

Évolution

L’antibiothérapie à base de céfalexine est poursuivie par voie orale pendant quinze jours. Le pansement est changé chez le vétérinaire traitant qui retire les points à J+12. Dix mois après l’intervention chirurgicale, aucune récidive n’a été observée.

Discussion

1. Étiologie des fistules septiques acquises

Les fistules acquises mettent en communication l’élément responsable de la fistule avec le milieu extérieur. Le trajet fistuleux suit les zones de moindre résistance tissulaire. La cause de fistules septiques acquises la plus fréquente chez le chien et chez le chat est la pénétration d’un corps étranger (60 à 70 % des cas cliniques de fistules selon les études [a, ²]). Les morceaux de bois [⁷] et les épillets constituent la majorité des corps étrangers [⁶]. Quarante-six pour cent des fistules par corps étrangers sont ainsi dues à des épillets [²]. Les épillets peuvent pénétrer par inhalation, migrer dans le poumon sans provoquer de lésion majeure et gagner l’espace pleural et les muscles intercostaux. Les symptômes respiratoires précoces et transitoires passent parfois inaperçus. Les épillets inhalés sont retrouvés majoritairement dans la paroi abdominale ou thoracique, en regard de la ligne d’attache du diaphragme, entre le neuvième et le douzième espace intercostal [²].

Les autres causes de fistules septiques acquises sont les tissus infectés ou nécrosés, principalement les racines dentaires, les os ou les cartilages du conduit auditif, et les fils de suture irrésorbables tressés.

Le corps étranger ou le tissu infecté/nécrosé entraîne une réaction inflammatoire chronique due à une exagération de la phase cicatricielle de détersion [a]. Un liquide purulent, séreux ou séro-hémorragique emprunte le trajet fistuleux et entretient celui-ci. Les micro-organismes se multiplient, protégés de la phagocytose par les corps étrangers. Les plus fréquents sont les bactéries anaérobies, notamment Actinomyces sp. (présent dans la flore buccale), et la flore cutanée [²].

2. Diagnostic

Le traitement des fistules septiques nécessite l’exérèse de l’élément responsable. Les interventions chirurgicales « en aveugle » sont toutefois généralement décevantes car les trajets fistuleux peuvent être longs, sinueux, difficiles à suivre et ne conduisent pas toujours au corps étranger. Le recours à l’imagerie médicale apparaît comme une étape préliminaire essentielle à toute intervention chirurgicale : elle permet de visualiser les trajets fistuleux et la présence d’un corps étranger (voir la ^{FIGURE « Critères de choix de l’examen d’imagerie »}).

Radiographie sans préparation

La radiographie sans préparation a pour but de mettre en évidence un éventuel agent causal et/ou ses effets sur les structures avoisinantes. Si les clichés réalisés précèdent une fistulographie, ils servent également de référence (à confronter aux clichés réalisés avec un produit de contraste), ainsi qu’au réglage des constantes. La radiographie sans préparation permet toutefois rarement d’identifier la cause de la fistule, sauf lorsqu’il s’agit d’un corps étranger radio-opaque [⁷]. Dans ce cas, des clichés orthogonaux sont réalisés afin de localiser précisément le corps étranger.

La radiographie peut montrer les gonflements des tissus mous, les productions périostées sur des structures osseuses adjacentes et parfois des adhérences pleurales [², ³].

Fistulographie

La fistulographie est un examen dont l’efficacité est limitée. Pour être interprétable, elle doit être réalisée dans les meilleures conditions. Cet examen pouvant être douloureux, il est souhaitable de le réaliser chez un animal tranquillisé ou anesthésié. Il est indispensable, avant la réalisation d’un examen avec produit de contraste, de réaliser un examen sans préparation, ici deux clichés orthogonaux du thorax. Le produit de contraste est injecté sous pression à l’aide d’un cathéter ou d’une sonde de Foley. Les fuites de produit de contraste sur la peau sont à proscrire pour éviter les images artéfactuelles. Cette technique permet la mise en évidence partielle ou complète des trajets fistuleux, de déterminer si des communications existent entre eux, et la présence de corps étrangers s’ils ne sont pas trop petits. La capacité de distension et de marquage de ces canaux dépend en partie de la mise sous pression que l’opérateur parvient à appliquer dans la fistule, sans répandre de produit de contraste en dehors des canaux. La fistulographie permet l’identification de la cause de la fistule dans 58 % des cas [³]. Sa spécificité est de 100 % et sa sensibilité de 87 %.

Dans le cas décrit, la fistulographie n’a pas permis de mettre en évidence la contiguïté d’un des trajets fistuleux avec la plèvre, ni la profondeur exacte du cul-de-sac de ce dernier, situé sous la côte, probablement en raison du nombre élevé de canaux et de leurs nombreuses communications. Il a été impossible de contenir le produit de contraste dans les canaux et de dilater complètement la totalité de ceux-ci. La superposition de toutes les structures thoraciques rend difficile la distinction précise des trajets et leur localisation spatiale. La tomodensitométrie permet de s’affranchir de cette superposition, mais son coût et sa disponibilité en limitent encore l’utilisation.

La perméabilité du trajet fistuleux change en outre au cours du temps et selon l’intensité du drainage. La fistulographie est surtout utile pour reconnaître la position et l’extension de la fistule [⁶], les données cliniques ou des radiographies sans préparation étant souvent trompeuses.

Au cours des interventions chirurgicales très délabrantes, une exérèse des tissus colorés en bleu est réalisée. Cette technique peut conduire à l’exérèse de corps étrangers non visibles sans coloration.

Échographie

Les corps étrangers (morceaux de bois, métal, verre, pierre, plastique, etc. [⁵]) sont détectés à l’échographie. Leur taille, leur composition et leur localisation sont toutefois des facteurs limitants. L’image échographique d’un corps étranger est hyperéchogène et associée, soit à un cône d’ombre, soit à des réverbérations [⁴, ⁵] L’échographie n’a pas permis de mettre en évidence l’épillet dans le cas décrit, mais il a été possible de visualiser la réaction périostée sur la jonction chondrocostale, de suivre en profondeur les trajets fistuleux hypo-échogènes contenant parfois un liquide anéchogène. Lors de l’examen échographique, il est important de ne pas exercer une pression trop forte, afin de ne pas écraser les canaux, ce qui les rend difficiles à visualiser. Dans ce cas, l’échographie a constitué une solution alternative intéressante au scanner, refusé par le propriétaire :

- des signes indirects d’un corps étranger migrant ont pu être mis en évidence et ont motivé une nouvelle intervention chirurgicale ;

- elle a permis la réalisation d’un marquage précis des trajets fistuleux au bleu de méthylène afin de guider l’acte chirurgical.

Des modifications de structure osseuse ou des tissus mous non détectées à la radiographie peuvent être visualisées par échographie [¹]. Ainsi, dans le cas décrit, la lésion inflammatoire de la quatrième côte observée à l’échographie a orienté vers une intervention chirurgicale à thorax ouvert et une résection costale.

L’échographie est un outil diagnostique disponible, moins onéreux que le scanner et ne nécessitant pas de mesure de radioprotection.

Tomodensitométrie

L’intérêt de la tomodensitométrie pour la recherche des corps étrangers et des tissus infectés/nécrosés à l’origine de fistules chroniques ou récidivantes a été démontré [a, b]. L’examen tomodensitométrique est précédé de l’injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé ionique (ioxitalamate, Télébrix® 35⁽¹⁾, 2 ml/kg [a, b]). Le trajet fistuleux richement vascularisé en raison de la réaction inflammatoire chronique est marqué par le produit de contraste. Des coupes transversales de 5 à 10 mm d’épaisseur sont réalisées. Les coupes débutent en regard de l’orifice externe de la fistule et se poursuivent en amont et en aval jusqu’à la disparition des images de produit de contraste. Dans le cas décrit, le scanner a été envisagé mais n’a pas été réalisé pour des raisons de budget et de disponibilité du propriétaire.

3. Traitement chirurgical

Le traitement des fistules chroniques ou récidivantes est chirurgical. Il consiste à retirer le corps étranger, éventuellement les trajets fistuleux, et à assurer le drainage. L’infection bactérienne étant secondaire, les traitements antibiotiques effectués seuls sont inefficaces ou n’apportent qu’une amélioration temporaire.

Retrait du corps étranger

La réaction inflammatoire chronique est entretenue par la présence d’un corps étranger ou d’un tissu infecté/nécrosé. Son exérèse est donc essentielle pour éviter toute récidive. Des corps étrangers de petite taille (0,8 x 4,6 mm) ont pu être détectés lors d’interventions chirurgicales [²]. Le corps étranger est parfois non visible à l’œil nu lorsqu’il est enfoui dans les tissus. La seule solution alternative consiste à éliminer l’ensemble des tissus fistulisés. Le marquage préalable des trajets fistuleux au bleu de méthylène prend alors tout son sens. Les corps étrangers ne sont fréquemment détectés qu’après une dissection minutieuse des tissus excisés. Le taux de réussite d’un parage large avec exérèse de l’élément responsable et antibiothérapie est supérieur à 96 % [²].

Retrait des trajets fistuleux

Faut-il retirer la totalité des trajets fistuleux ? Il a été démontré que, dans la mesure où les trajets ne sont pas nécrosés, le simple retrait des corps étrangers permet d’obtenir une guérison complète et rapide [a]. Dans les autres cas, cependant, il est nécessaire de retirer l’ensemble des tissus nécrotiques, inflammatoires, prolifératifs ou suspects d’infection. Le marquage au bleu de méthylène facilite le suivi des trajets fistuleux parfois discrets [⁶].

Dans le cas décrit, la résection de la quatrième côte a permis d’écarter tout risque de récidive (par l’entretien de l’infection chronique) et d’ostéomyélite.

4. Antibiothérapie

Il aurait été souhaitable de réaliser un antibiogramme sur l’épillet retiré en raison de la chronicité et de la récidive des fistules. Toutefois, les récidives survenues pendant une année étaient plus probablement dues à la persistance du corps étranger qu’à un mauvais ciblage de l’antibiothérapie. La céfalexine, choisie dans le cas décrit pour le traitement antibiotique, est active contre les germes Gram+, dont les anaérobies, et contre la plupart des germes Gram-. Elle est aussi active contre les bactéries de la flore cutanée, notamment les staphylocoques et le streptocoques. La céfalexine est indiquée, entre autres, pour le traitement des infections osseuses et cutanées.

5. Drainage

La mise en place d’un drain est indiquée lorsqu’une accumulation de fluide est suspectée. Les fistules étant entretenues par l’écoulement même d’un liquide, il apparaît essentiel d’instaurer un drainage postchirurgical. Des drains de Penrose sont utilisés après intervention chirurgicale [², ⁷]. Ils sont retirés après trois à cinq jours, lorsqu’ils ne produisent plus [⁶]. Un drainage pleural peut aussi être mis en place si un épanchement séropurulent est suspecté dans la cavité thoracique.

Les fistules acquises sont fréquentes chez le chien et chez le chat. La recherche du corps étranger par imagerie évite les échecs des interventions chirurgicales « en aveugle ». Le scanner est l’examen de choix cependant, l’échographie, ainsi que la fistulographie et le marquage au bleu de méthylène, sont des méthodes alternatives intéressantes en l’absence de scanner. Ces examens nécessitent toutefois une bonne maîtrise des techniques de réalisation et de leur interprétation, et un investissement dans du matériel échographique.

• (1) Médicament à usage humain.

• 1 - Armbrust LJ, Biller DS, Radlinsky MG et coll. Ultrasonographic diagnosis of foreign bodies associated with chronic draining tracts and abcesses in dogs. Vet. Rad. Ultrasound. 2003 ; 44 : 66-70.
• 2 - Frendin J, Greko C, Hellmen E et coll. Thoracic and abdominal wall swellings in dogs caused by foreign bodies. J. Small Anim. Pract. 1994 ; 35 : 499-508.
• 3 - Lamb CR, White RN, McEvoy FJ. Sinography in the investigation of draining tracts in small animals : retrospective review of 25 cases. Vet. Surgery. 1994 ; 23 : 129-134.
• 4 - Penninck D, Mitchell SL. Ultrasonographic detection of ingested and perforating wooden foreign bodies in four dogs. J. Amer. Vet. Med. Assoc. 2003 ; 223(2): 206-209.
• 5 - Shah ZR, Crass JR, Ovarec DC et coll. Ultrasonographic detection of foreign bodies in soft tissues using turkey muscle as a model. Vet. Radiol. Ultrasound. 1992 ; 33(2): 94-100.
• 6 - Swain SF, Henderson RA. Chronic wounds, sinus tracts, and fistulae. Small animal wound management. 2^nd ed. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 1997 : 134-140.
• 7 - Yanofsky G, Bonneau NH, Breton L. Fistulography as an aid in the diagnosis of a non radiopaque foreign body in a dog. Can. Vet. J. 1986 ; 27 : 291-292.