La transplantation rénale lors d’insuffisance rénale chez le chat

L’insuffisance rénale chronique constitue, selon certains auteurs, l’une des premières causes de mortalité chez le chien et chez le chat. En France, des progrès déterminants ont été réalisés au cours de la dernière décennie dans la connaissance et le traitement médical de cette affection. Les vétérinaires américains, japonais et anglais, notamment, proposent depuis 1987 une alternative thérapeutique aux traitements médicaux : la transplantation rénale.

Les immunosuppresseurs : un facteur déterminant

La première transplantation d’un organe animal, un rein, a été réalisée en 1902 à Vienne, chez un chien (Emerich Ullmann, Vienna Medical Society Meeting). Dès 1905, des greffes rénales ont également été effectuées aux États-Unis chez des animaux et ont permis l’expérimentation de techniques de microchirurgie vasculaire actuellement toujours utilisées en médecine vétérinaire. Les progrès accomplis depuis chez différentes espèces ont permis d’améliorer la technique de transplantation. La découverte des traitements immunosuppresseurs (la 6-mercaptopurine en 1960, puis la ciclosporine en 1978) a en outre constitué une étape déterminante pour la réalisation pratique des greffes d’organes.

Des critères d’exclusion plus ou moins restrictifs

Idéalement, le candidat à une transplantation rénale ne devrait présenter aucune maladie intercurrente autre que l’insuffisance rénale chronique ou aiguë irréversible, qui puisse menacer sa survie ou celle du greffon (en raison, notamment, du risque représenté par l’administration à vie d’un traitement immunosuppresseur). L’évaluation médicale du receveur potentiel implique donc de nombreux examens (voir l’ENCADRÉ «Tests à réaliser chez le candidat à une transplantation rénale»).

Les critères d’exclusion sont plus ou moins restrictifs selon les équipes de transplantation. Certaines refusent les animaux atteints de cardiopathies, de diabète, d’affections hépatiques ou de maladies tumorales ou virales. D’autres estiment également que la découverte d’une hypertension artérielle, d’une maladie inflammatoire chronique intestinale ou d’une amyloïdose rénale (susceptibles d’amoindrir les chances de succès de la transplantation) justifie l’élimination du candidat. Les affections rénales, telles que le lymphome ou les pyélonéphrites, ne permettent pas d’envisager une greffe car elles sont susceptibles de détruire le greffon ou d’être exacerbées par l’administration d’un traitement immunosuppresseur.

À l’université vétérinaire du Wisconsin (États-Unis), l’âge n’est pas considéré comme un facteur limitant lorsque l’animal répond aux autres critères, même si les chats âgés de plus de dix ans ont un taux de survie significativement inférieur.

Le donneur est fourni, soit par le propriétaire du receveur, soit par le centre de transplantation. Classiquement, il s’agit d’un chat adulte, de grande taille (plus de 5nbsp;kg), jeune (âgé d’un à cinq ans) et en bonne santé. Un dépistage des affections intercurrentes les plus fréquentes est pratiqué. Une attention particulière est portée à la vérification de la fonction rénale. La compatibilité sanguine avec le receveur constitue l’élément déterminant lors du choix : donneur et receveur doivent posséder le même groupe sanguin [a]. La plupart des universités américaines précisent également que, le cas échéant, l’adoption du donneur par les propriétaires du receveur fait partie des engagements à respecter lors d’une transplantation.

40 % de survie à trois ans

Le faible recul possédé actuellement par les équipes chirurgicales incite à la prudence et la balance «risque encouru/bénéfice attendu» doit être clairement exposée aux propriétaires : selon certains auteurs, 59 à 70 % des animaux sont vivants six mois après l’intervention et 41 à 50 % après trois ans, en l’absence d’affection concomitante initiale [¹, ³]. L’université de Cornell (New York) annonce un taux de survie de 49 % à un an, tandis que l’université de Davis (Californie) fait état de 75 à 80 % de succès dans le même délai [a, b] ! Une grande hétérogénéité semble donc exister entre les différents centres de transplantation.

Les meilleures indications pour une transplantation rénale sont :

- les insuffisances rénales aiguës irréversibles (par exemple lors d’intoxication) ;

- les insuffisances rénales chroniques, lorsque l’animal perd du poids malgré un traitement adapté ou lors d’anémie marquée, de déséquilibres électrolytiques sévères ou de créatininémie supérieure à 40 mg/l : l’état de l’animal doit alors être stabilisé médicalement avant d’envisager la transplantation.

Afin d’optimiser les chances de succès, il est essentiel que l’animal receveur ne soit pas en phase ultime d’insuffisance rénale et que tous les moyens de réanimation nécessaires aient été préalablement mis en œuvre (perfusions, correction des déséquilibres hydro-électrolytiques, transfusion lors d’anémie, pose d’une sonde de gastrostomie lors d’anorexie, dialyse, etc.).

Des protocoles précis en phases pré-, per- et postopératoires

Le traitement immunosuppresseur débute vingt-quatre à quarante-huit heures avant l’intervention : 4 mg/kg de ciclosporine et 0,25 à 0,5 mg/kg de prednisolone sont administrés par voie orale au receveur, toutes les douze heures.

Les méthodes de conservation des organes permettent de réaliser le prélèvement du greffon avant toute intervention chez le receveur ; les deux opérations sont effectuées successivement par la même équipe. Selon le type de solution de conservation utilisée, la transplantation peut être différée de plusieurs heures (jusqu’à sept heures [³]) après le prélèvement du greffon.

Lors du prélèvement du rein, l’absence d’étirement de l’artère rénale et l’administration de perfusions de mannitol (1 ml/kg) et d’anesthésiques de la famille des alpha-sympatholytiques (tels que l’acépromazine, à la dose de 0,1 mg/kg) permettent de prévenir les risques de spasme artériel et de lésion ischémique et favorisent la «vidange» du greffon.

L’abdomen du donneur est ensuite refermé et l’animal est réveillé, tandis que le rein prélevé est perfusé (cathétérisation de l’artère rénale) et conservé dans un milieu adéquat (NaCl à 0,9 % réfrigéré contenant du glucose et de l’héparine).

Le receveur a été simultanément préparé pour la greffe. Un des deux reins est retiré pour laisser place au greffon. La technique chirurgicale d’implantation la plus fréquemment employée consiste en une anastomose latéro-terminale entre l’artère rénale et l’aorte d’une part, et entre la veine rénale et la veine cave d’autre part. L’utilisation d’un microscope opératoire et une maîtrise rigoureuse des techniques de microchirurgie sont indispensables à la réalisation des sutures vasculaires, dans un délai de soixante minutes après le retrait du rein de son milieu de conservation. Les vaisseaux urétéraux sont ligaturés afin de prévenir l’apparition d’une hématurie persistante et l’uretère est implanté sur la vessie (à l’aide d’un fil de polyglactine de type Vicryl® décimale 8-0) par une technique classique d’apposition des muqueuses (destinée à prévenir les risques de sténose). Le rein est ensuite stabilisé dans l’espace rétropéritonéal par une suture, puis la plaie de laparotomie est refermée.

Des complications parfois sévères

Les techniques chirurgicales et l’anesthésie peuvent entraîner la survenue d’accidents graves, tels que des thrombo-embolies sur le greffon. Les statuts cardiaque, hématologique (risques anémiques) et hydro-électrolytique du receveur nécessitent également une surveillance attentive. L’analgésie postopératoire constitue une priorité, mais la sensibilité particulière des chats greffés aux opiacés nécessite des précautions particulières ; à l’université vétérinaire du Wisconsin, le butorphanol est ainsi préféré au fentanyl.

L’hypotension (qui favorise la formation de thrombus), les hémorragies aux sites d’anastomoses et la sensibilité particulière des chats insuffisants rénaux aux molécules anesthésiques, constituent les principaux risques peropératoires. Les spasmes vasculaires peuvent être évités grâce à l’application d’acépromazine ou de chlorpromazine diluée (0,005 à 0,01 ml) sur l’artère rénale en cours d’intervention.

L’hypertension peut également constituer un risque postopératoire ; elle intervient vraisemblablement dans la pathogénie des troubles nerveux centraux (décrits chez 24 % des chats ayant bénéficié d’une greffe rénale [¹]). Les rétentions urinaires sont prévenues par l’administration de diazépam. Les thrombo-embolies, les chocs septiques et l’«arrachage» du greffon, ainsi qu’un défaut de fonctionnement de l’organe implanté sont des complications aiguës susceptibles de menacer la survie immédiate de l’animal greffé.

Des risques de rejet à long terme

À plus long terme, les risques de rejet, aigu ou chronique, de sténose urétérale et de complications septiques, doivent être pris en considération.

Le rejet aigu du greffon survient le plus souvent lorsque la concentration sérique en ciclosporine devient inférieure au seuil thérapeutique (300 à 600 ng/ml). Les symptômes sont alors ceux d’une insuffisance rénale (abattement, anorexie, vomissements, augmentation des concentrations en urée et en créatinine sériques). Le diagnostic de certitude est établi lorsque le dosage de la ciclosporine sanguine indique une valeur inférieure à 200 ng/ml et qu’une biopsie rénale confirme la destruction massive des néphrons. Seule une réponse positive rapide (baisse de la créatininémie) à un traitement antirejet agressif (ciclosporine, corticoïdes, perfusions) permet d’éliminer l’hypothèse de lésions irréversibles.

Moins fréquent, le rejet chronique du greffon est la conséquence de lésions d’hyperplasie progressive et irréversible de l’intima artérielle, qui aboutissent à une occlusion des vaisseaux et à une ischémie rénale. Il survient le plus souvent trois ans après la transplantation.

Avenir des transplantations

Malgré la complexité des protocoles et la sévérité des complications possibles, le pronostic des transplantations rénales chez le chat permet de considérer ce type d’intervention comme un traitement possible, voire accessible, des insuffisances rénales irréversibles. L’administration à vie d’un traitement immunosuppresseur contraignant et le coût élevé de la transplantation (6 500 à 8 000 $ la première année, auxquels s’ajoutent 3 000 à 4 000 $ si une dialyse préalable est nécessaire, puis 1 000 à 1 500 $ par an environ [a, b, c, d]) constituent toutefois un facteur limitant majeur à sa mise en œuvre. L’induction d’une tolérance immunitaire aux allogreffes, domaine actuellement exploré par de nombreuses équipes, représente une perspective d’avenir, malgré le débat éthique que les greffes suscitent.

• 1- Adin CA, Gregory CR, Kyles AE et coll. Diagnostic predictors of complications and survival after renal transplantation in cats. Vet. Surgery. 2001;30:515-521.
• 2- Katayama M, McAnulty JF. Renal transplantation in cats: patient selection and preoperative management. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 2002;11(24):868-872.
• 3- Katayama M, McAnulty JF. Renal transplantation in cats : techniques, complications and immunosuppression. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 2002;11(24):874-881.