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CANCÉROLOGIE DU FURET
PRATIQUER
Cas clinique
Auteur(s) : Vincent Defalque*, Claude Carozzo**
Fonctions :
*Interne, département
des Animaux de Compagnie
**Unité Pédagogique
de chirurgie
et d’anesthésiologie
Département des animaux
de compagnie
ENVL, 1 avenue Bourgelat,
BP 83, 69280 Marcy-l’Étoile
Le furet est devenu un animal de compagnie populaire ces dernières années. Il convient de savoir diagnostiquer et traiter une de ses affections les plus rencontrées aux États-Unis : l’insulinome.
La découverte d’une tumeur pancréatique sécrétante, appelée insulinome, est commune chez le furet domestique aux États-Unis [1,9]. Elle reste cependant anecdotique en Europe continentale. Cette endocrinopathie a fait l’objet de nombreuses publications dans la littérature vétérinaire de langue anglaise.
• Un furet putoisé mâle castré âgé de cinq ans, présente depuis trois semaines des épisodes de troubles neurologiques (ataxie, faiblesse musculaire généralisée) et de ptyalisme récurrents qui motivent à deux reprises la consultation chez le vétérinaire traitant.
• Des examens biochimiques motivés par la récurrence de troubles nerveux (voir le TABLEAU “Résultats des examens biochimiques lors de deux consultations consécutives chez le vétérinaire traitant”) révèlent une hypoglycémie franche qui, associée à l’anamnèse, satisfait à de nombreux critères appelés “triade de Whiple” (voir l’ENCADRÉ “La triade de Whiple est un élément clé du diagnostic de l’insulinome chez les carnivores domestiques”) [4].
Les symptômes régressent en effet après que le furet a mangé. Une élévation des concentrations sériques des alanine-amino transférases et des phosphatases alcalines est également notée. À partir de ces éléments, le furet est référé pour une suspicion d’insulinome. Aucun traitement n’est instauré à ce stade.
• L’examen général à l’admission montre un abattement modéré. Le reste de l’examen complémentaire ne révèle aucune anomalie. L’animal pèse 1 400 g.
• Une échographie abdominale est réalisée. Un nodule hypoéchogène de 6 à 7• mm de diamètre est identifié en région abdominale crâniale gauche, caudalement à l’estomac (PHOTO 1). Cette découverte est compatible avec un insulinome, mais pourrait aussi évoquer une adénomégalie. Le reste des structures abdominales est exploré et ne révèle rien d’anormal. Aucun autre examen complémentaire n’est réalisé.
• Un traitement à base de prednisone((1)) (0,5 mg/kg deux fois/j par voie orale) est prescrit, en attente d’une intervention chirurgicale. Le propriétaire ne parvient pas à administrer le traitement et le furet est présenté à la consultation d’urgence le lendemain.
L’animal est en décubitus latéral.
Une ataxie, une parésie et des tremblements des membres pelviens sont observés.
Le furet frotte son museau avec ses pattes antérieures, signe pathognomonique de la nausée dans cette espèce.
La glycémie est de 0,48 g/l.
Une perfusion de glucose 5 % est alors administrée par voie intraveineuse à la vitesse de 6 ml/h (100 ml/kg/j).
Untraitementàbasede prednisolone(1) (0,5 mg/kg par voie intramusculaire) est également instauré.
Après quelques heures de ce traitement, l’animal est alerte et vif et se remet à manger. Sa glycémie est dans les limites des valeurs usuelles (0,95 g/l).
• Un jeûne de trois heures est instauré avant la chirurgie. L’animal est prémédiqué par voie intraveineuse (0,1 mg/kg de morphine(2) et 0,01 mg/kg de glycopyrrolate(1)). Puis il est anesthésié par une induction au masque et un entretien après intubation endotrachéale à l’isoflurane. L’administration de glucose 5 % est maintenue tout au long de l’intervention chirurgicale à une vitesse doublée (12 ml/h).
Après une laparotomie médiane, une exploration attentive de l’ensemble des organes abdominaux est effectuée : elle permet de visualiser une masse nodulaire de 6 mm de diamètre sur le lobe gauche du pancréas (PHOTO 2). La glande surrénale droite apparaît kystique. Le lobe caudé du foie présente des kystes translucides (PHOTO 3).
L’exérèse du lobe gauche est réalisée par une technique conventionnelle de “fracture-suture” après la ligature des vaisseaux issus de l’artère et de la veine splénique, ce qui permet de préserver la rate. La méthode dite de “fracture-suture”, est en effet plus rapide qu’une dissection fine du parenchyme pancréatique suivie de la ligature des conduits et des vaisseaux pancréatiques. Il s’agit de disséquer précautionneusement la zone lésée du pancréas et la partie en aval. Une ligature en masse avec du fil irrésorbable est ensuite pratiquée à la base de la portion à exciser. Lorsque la ligature est serrée, le parenchyme se déchire et les vaisseaux et les conduits sont ainsi ligaturés, puis le tissu situé distalement à la ligature est excisé.
En l’absence de signes cliniques (alopécie) associés à cette découverte, la surrénalectomie droite n’est pas réalisée. La plaie chirurgicale est refermée de manière classique.
• En phase postopératoire, une hyperglycémie (avec un pic à 6 g/l), une glucosurie et une polyurie transitoires sont observées. La résolution spontanée en deux jours de ce diabète sucré s’accompagne de l’arrêt des traitements hyperglycémiants et de la mise en place d’une perfusion d’entretien à base de Ringer-lactate, complémenté en KCl (6 ml/h).
Un régime hyperprotéique, une antiobioprophylaxie (enrofloxacine(1) ; 5 mg/kg deux fois/j par voie sous-cutanée, poursuivie par voie orale pendant six jours) et une analgésie (morphine(2): 0,1 à 1 mg/kg par voie sous-cutanée ou intramusculaire à la demande) sont instaurés.
En raison d’un index mitotique bas, l’examen histopathologique de la pièce d’exérèse (PHOTO 4) conclut à un adénome des cellules des îlots de Langerhans pour lequel le pronostic, après exérèse, est bon (PHOTO 5).
Lors du contrôle deux semaines après l’intervention chirurgicale, l’état général est bon et la glycémie dans les limites de la normale. Onze mois après l’intervention chirurgicale, le furet est en parfaite santé.
L’insulinome, qui dérive des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas, entraîne une production accrue d’insuline en quantité suffisante pour provoquer des signes cliniques précoces et spécifiques. C’est une tumeur orthocrine (qui sécrète des hormones élaborées par le pancréas normal, telles que le glucagon, la somatostatine et le polypeptide pancréatique).
Tumeur du système APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation : capture et décarboxylation des précurseurs des amines biogènes) la plus courante du chien, elle est très rare chez le chat et très fréquente chez le furet [5]. Certaines cellules endocrines largement réparties dans l’organisme sous la forme de cellules isolées ou de petits îlots ont en commun des propriétés cytochimiques et fonctionnelles, telles que la capacité à synthétiser ou à métaboliser des amines biogènes (sérotonine ou adrénaline). Elles sont capables de capturer et de décarboxyler les précurseurs de ces amines. C’est pourquoi l’ensemble de ces cellules est appelé le système APUD. Les tumeurs du système APUD, ou « APUDomes », également appelées tumeurs du système endocrinien diffus, sont réparties le long de l’ensemble du tractus digestif.
• En Amérique du Nord, les tumeurs endocrines représentent environ 40 % des tumeurs du furet. Les tumeurs des îlots pancréatiques sont les plus fréquentes [9]. En Europe, il n’existe pas d’études sur leur incidence. Un cas d’insulinome a été décrit aux Pays-Bas [10].
Les furets atteints sont âgés de deux à sept ans et l’âge moyen est de cinq ans [1, 11].
Il n’existe pas de prédisposition sexuelle. En revanche, 71 % des animaux atteints sont stérilisés [9]. L’influence de la gonadectomie précoce sur l’incidence de l’hypercorticisme du furet a été clairement démontrée [12], ce qui n’est pas le cas de l’insulinome.
Aucune étude sérieuse n’a été publiée à ce jour sur l’éventuelle influence de l’alimentation sur l’incidence de l’insulinome.
• Des processus tumoraux qui affectent deux ou plusieurs glandes endocrines (thyroïde, surrénales, pancréas, etc.) chez un même individu sont décrits dans l’espèce humaine sous le nom de “syndrome néoplasique endocrine multiple”. Chez l’homme, une telle prolifération est presque toujours déterminée génétiquement [3, 7]. Ce syndrome a été décrit dans l’espèce bovine, équine et canine [2]. Il est donc possible que, chez le furet des facteurs génétiques jouent un rôle et qu’il puisse exister un lien entre les tumeurs pancréatiques et surrénaliennes. Cette hypothèse justifie l’exploration méthodique des organes abdominaux lors des examens complémentaires préopératoires (notamment l’échographie) ou au cours de l’intervention chirugicale.
• La grande majorité (94,2 %) des tumeurs des îlots pancréatiques sont des tumeurs fonctionnelles chez le furet [9]. La physiopathologie et la symptomatologie de l’insulinome (voir le TABLEAU “Incidence des signes cliniques observés lors d’insulinome chez le furet en comparaison avec l’espèce canine”) sont semblables à celle des carnivores domestiques.
Deux différences majeures entre le furet et les autres carnivores domestiques sont néanmoins à noter :
- les crises épileptiformes, qui représentent de loin le signe clinique le plus fréquemment observé chez le chien et le chat, ne sont observées que chez un furet sur cinq ;
- le ptyalisme, présent dans un cas sur deux chez le furet, n’a pas été rapporté chez les chiens et chez les chats. La cause du ptyalisme est mal connue, mais il semble que ce symptôme soit associé à de la nausée.
• Il convient de considérer les autres causes de ptyalisme, de faiblesse musculaire et de troubles neurologiques dans le diagnostic différentiel (voir le TABLEAU “Hypothèses diagnostiques en présence de ptyalisme, de faiblesse musculaire ou de troubles neurologiques chez un furet”).
Le diagnostic d’insulinome repose sur des éléments épidémiologiques, symptomatiques (triade de “Whipple”) et surtout, sur la réalisation d’examens biologiques et échographiques. Le diagnostic de certitude est histopathologique.
• Une glycémie à jeun (4 à 6 heures) inférieure à 0,6 g/l est très évocatrice d’un insulinome. La présence d’une hypoglycémie à jeun n’est toutefois pas spécifique de tumeurs sécrétantes d’insuline. Il pourrait donc être utile de réaliser une mesure simultanée de l’insulinémie (voir le TABLEAU “Valeurs normales de la glycémie et de l’insulinémie chez le furet”).
• Selon une étude sur 48 furets, une hyperinsulinémie est observée dans 83 % des cas [1]. Pour une mesure de l’insulinémie, il convient de faire parvenir 1 ml de sérum congelé dans un tube sec dans un délai de 24 heures à un laboratoire. Il est conseillé de s’assurer auparavant auprès du laboratoire de la faisabilité de ce dosage. Les examens hématologiques et les autres examens biochimiques ne sont pas spécifiques.
• L’échographie abdominale est la technique d’imagerie de choix. Cependant, les insulinomes et leurs métastases sont souvent de petite taille et la non-détection de nodules sur le pancréas ou dans le parenchyme hépatique ne permet pas d’infirmer une hypothèse d’insulinome.
La qualité de l’examen de cette région dépend en outre avant tout de l’expérience de l’opérateur.
• Dans une étude rétrospective relative à 23furets, l’échographie abdominale permet de révéler des nodules pancréatiques chez moins d’un furet sur quatre et des métastases hépatiques dans 13 % des cas. Une splénomégalie est observée dans 70 % des cas [1].
L’analyse histopathologique de la pièce d’exérèse permet de différencier l’hyperplasie, l’adénome et le carcinome des îlots pancréatiques. Des méthodes immunohistochimiques sont également décrites [1, 6].
• Lorsque la crise hypoglycémique se produit au domicile, le propriétaire peut appliquer du miel sur les muqueuses buccales de l’animal, en faisant attention à ne pas se faire mordre, puis consulter en urgence (voir l’ENCADRÉ “Protocole de traitement d’un furet en crise d’hypoglycémie dans le cadre d’une urgence”).
• Le traitement médical de l’animal stabilisé (voir l’ENCADRÉ “Indications du traitement médical chez un animal stabilisé”) fait appel à un régime alimentaire riche en protéine particulier et à l’administration de glucocorticoïdes. Il convient d’éviter les régimes riches en sucre car ils entraînent un “effet rebond” qui abaisse encore davantage la glycémie. En outre, le furet est peu apte à digérer les hydrates de carbone car son activité amylasique est faible. Il convient donc de distribuer un régime alimentaire riche en protéines, fractionné en plusieurs petits repas quotidiens.
• Les glucocorticoïdes ont un double effet hyperglycémiant, par inhibition de l’utilisation périphérique du glucose par les tissus et par la stimulation de la néoglucogenèse. Il convient de débuter le traitement avec la dose la plus faible, soit 0,5 mg/kg de prednisolone(3) deux fois par jour par voie orale, qui est ensuite augmentée graduellement pour déterminer la dose minimale efficace, en veillant à ne pas dépasser la dose maximale de 2 mg/kg.
• Il est difficile de se procurer en France le diazoxide(1) (Proglycem®) et l’ocréotide(1) (Sandostatine®).
L’exérèse chirurgicale de la tumeur permet de prolonger la vie du furet et d’améliorer sa qualité de vie (voir l’ENCADRÉ “Indications du traitement chirurgical”).
• Une période de jeûne préopératoire de 3 à 10heures est instaurée. Un soluté de glucose 5 % est administré pendant l’opération afin de prévenir l’hypoglycémie qui résulte de la libération d’insuline due aux manipulations de la tumeur. Il convient en outre de veiller à lutter contre l’hypothermie per et postopératoire, à laquelle les furets sont particulièrement sensibles.
• La pancréatectomie partielle est le traitement de choix. Ses éventuelles complications sont le diabète sucré iatrogène, l’hypoglycémie persistante, et la pancréatite aiguë.
Il est nécessaire de surveiller étroitement la glycémie et la glucosurie pendant les 48 heures postopératoires.
Le diabète sucré, qui s’explique par l’atrophie des cellules β de la partie saine du pancréas et le catabolisme très rapide de l’insuline, est diagnostiqué lors de glycémies supérieures à 3 g/l et de glucosurie associée à une polyurie. Il se résout généralement spontanément dans les deux à quatorze jours suivant l’opération.
Une hypoglycémie persiste chez 53 % des furets opérés, ce qui nécessite un traitement médical adjuvant [1].
Contrairement à l’homme et au chien, le risque de pancréatite postopératoire est rare.
• Un régime riche en protéines est présenté à l’animal le plus rapidement possible après le réveil, en petites quantités, toutes les trois heures.
Chez un furet préalablement traité pendant une longue période avec des corticoïdes, il est recommandé de diminuer progressivement la dose sur plusieurs semaines après l’intervention chirurgicale.
Les données à valeur pronostique sont rares chez le furet. Il existe une corrélation négative entre le taux de survie et la durée des signes cliniques qui précèdent le diagnostic [4].
Il convient en outre d’informer les propriétaires que des récidives peuvent se produire malgré l’exérèse chez 33 % des furets, dans les dix mois qui suivent l’intervention chirurgicale [1].
Les insulinomes sont les tumeurs les plus fréquentes chez le furet. Les symptômes diffèrent sensiblement de ceux qui sont observés chez le chien et chez le chat.
Le diagnostic repose essentiellement sur des éléments épidémiologiques et cliniques, la satisfaction à un certain nombre de critères, et le recours à des examens biochimiques et échographiques. L’imagerie médicale connaît certaines limites qui peuvent conduire à recourir à une laparotomie exploratrice.
Les traitements médicaux et chirurgicaux sont palliatifs, mais améliorent qualitativement et quantitativement la vie de l’animal. Deux molécules, le diazoxide(3) et l’ocréotide(3), pourraient à l’avenir être à la base de protocoles de chimiothérapie.
(1) Pas d’AMM validée pour cette indication dans cette espèce.
(2) Médicaments à usage humain.
(3) Médicaments réservé à l'usage hospitalier.
1 La glycémie à jeun est anormalement basse.
2 Le développementde troubles neurologiques est associé à cette hypoglycémie.
3 La disparition de ces troubles est observée suite à l’administration de glucose ou à la prise de nourriture.
L’insulinome, qui dérive des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas, entraîne une production accrue d’insuline en quantité suffisante pour provoquer des signes cliniques précoces et spécifiques.
En Amérique du Nord, les tumeurs endocrines représentent environ 40 % des tumeurs du furet.
Les furets atteints sont âgés de deux à sept ans et l’âge moyen est de cinq ans.
Une glycémie à jeun inférieure à 0,6 g/l est très évocatrice d’un insulinome.
L’échographie abdominale est la technique d’imagerie de choix.
Le traitement médical de l’animal stabilisé fait appel à un régime alimentaire riche en protéine et à l’administration de glucocorticoïdes.
La pancréatectomie partielle est le traitement de choix. Une hypoglycémie persiste chez 53 % des furets opérés, ce qui nécessite un traitement médical adjuvant.
1 Stabilisation préopératoire (deux à trois semaines)
2 Refus de la chirurgie par le propriétaire
3 Risque anesthésique élevé
4 Exérèse chirurgicale impossible ou incomplète
5 Présence de métastases lors du diagnostic
6 Persistance de l’hypoglycémie après la chirurgie
7 Récidive après la chirurgie
1 Furet âgé de moins de six ans
2 Suspicion d’hypercorticisme concomitant
3 Absence ou insuffisance de réponse au traitement médical
Aux Docteurs M-F. Perron, M. Hugonnard, Goy-Thollot et Barthezn.
A special thank you to Dr. Nicole Palmieri of Minneapolis.
1 Prise de sang à la veine jugulaire avec une seringue d’1 ml et une aiguille orange courte (16 mm) de 25G. Mesure de la glycémie.
2 Pose d’un cathéter jaune de 24G dans une veine céphalique ou dans la veine jugulaire.
3 Perfusion de glucose 30 % à raison de 1 à 2 ml/kg jusqu’à l’amélioration des signes cliniques, puis relais au glucose 5 %.
4 Administration de glucocorticoïdes à action rapide à la dose de 0,25 à 0,5 mg/kg deux fois par jour, par voie sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse ou orale. Au besoin, augmenter graduellement la dose jusqu’à une dose maximale de 2 mg/kg.
5 Mise au repos. En cas de crise convulsive, administrer 1 à 2 mg de diazépam(2) (Valium®) par voie intraveineuse.
6 Nourrir toutes les trois heures avec un aliment complet hyperprotidique ou de la viande. Éviter les hydrates de carbone.
Après la disparition des signes cliniques, fractionner graduellement l’administration de glucose. Suivre la glycémie. Ajuster les doses de corticoïdes.
