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Dermatologie du chien
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EN QUESTIONS-RÉPONSES
Auteur(s) : Geneviève Marignac*, Christine Prost**
Fonctions :
*Maître de conférences Service de parasitologie ENVA
94704 Maisons-Alfort Cedex
**Consultante en Dermatologie Région Rhône-Alpes
26, rue des Tilleuls
69330 Pusignan
Une fois les complications infectieuses traitées, la désensibilisation est l’option thérapeutique de choix pour gérer durablement une dermatite atopique.
L’atopie est un état caractérisé par une prédisposition génétique à produire en excès des anticorps réaginiques (IgE) à la suite d’une exposition à des antigènes ordinaires de l’environnement. L’atopie entraîne une maladie allergique à expression respiratoire, ophtalmologique ou cutanée [11, 15].
L’objectif d’une immunothérapie spécifique (ITS), ou vaccinothérapie allergénique selon le récent consensus de l’OMS, communément appelée « désensibilisation », est de rendre un individu tolérant à l’allergène auquel il est sensibilisé et qui est responsable de ses symptômes [4]. Elle consiste à lui administrer des doses croissantes de cet allergène.
Si l’éviction reste la meilleure des thérapeutiques d’une maladie allergique, elle est difficile à mettre en œuvre mais les mesures hygiéniques qui peuvent être prises en particulier pour nos animaux de compagnie s’avèrent souvent insuffisantes. L’immunothérapie spécifique est le seul traitement capable de modifier l’évolution naturelle de la maladie allergique. Tous les autres traitements sont symptomatiques.
Chez l’homme, l’ITS est indiquée dans la rhinite et l’asthme allergiques potentiellement sévères ou susceptibles de s’aggraver à moyen ou long terme. Pour l’OMS, l’un des avantages à instituer une immunothérapie précocement est de pouvoir prévenir la détérioration d’une rhinite en asthme et d’empêcher l’évolution de l’asthme en une forme irréversible. L’ITS préviendrait également les nouvelles sensibilisations chez les patients atopiques monosensibilisés [1, 5, 6].
Il s’agit d’un traitement au long cours qui permet une amélioration visible au bout de quelques mois, parfois partielle [13, 14]. Son coût est modique si on le compare à celui des traitements symptomatiques, et, contrairement à ce qui est observé dans l’espèce humaine, chez le chien, les effets secondaires sont quasi inexistants.
Chez le chien, la dermatite atopique (DA) est une dermatose prurigineuse chronique à forte prédisposition familiale et raciale, associée le plus souvent à un état d’hypersensibilité à des allergènes présents dans l’environnement. La dermatite atopique concernerait 3 à 15 % de la population canine [13]. Le diagnostic de dermatite atopique est avant tout clinique.
Une réponse positive à une intradermo-réaction (IDR) ou à une sérologie n’est pas, à elle seule, une indication de désensibilisation. Les résultats des tests d’allergie servent de base au choix de la composition de la solution pour l’ITS en fonction des commémoratifs recueillis sur l’environnement de l’animal.
Une fois les complications infectieuses traitées, l’ITS est une option thérapeutique majeure dans le traitement d’une DA.
La désensibilisation est indiquée quand :
1 le diagnostic clinique de dermatite atopique a été posé et suivi d’examens complémentaires de base permettant d’éliminer toute autre cause, en particulier parasitaire ou fongique (raclages cutanés négatifs, culture mycologique négative, etc). En effet, les réactions croisées entre les acariens de la poussière de maison et divers acariens ectoparasites (Sarcoptes scabiei, Otodectes cynotis, etc.) sont fréquentes ;
2 une sensibilisation à certains aéroallergènes (acariens, pollens, voire moisissures) a été mise en évidence soit par des IDR soit par des tests sérologiques fiables ;
3 l’éviction des allergènes en cause est impossible ou à effet limité ;
4 les traitements symptomatiques ne sont pas satisfaisants (amélioration insuffisante, effets secondaires trop importants, etc.).
S’agissant d’un traitement à long terme, il est indispensable de susciter la motivation et la disponibilité des propriétaires.
Un tour d’horizon avec le propriétaire permet de lui faire comprendre l’intérêt d’une désensibilisation, mais aussi ses limites et le caractère indispensable de son implication dans le traitement.
1 La dermatite atopique est une affection plurifactorielle, qui met en jeu des facteurs génétiques, immunologiques, infectieux et environnementaux [9, 10].
• Facteurs génétiques : tous les auteurs décrivent une forte prédisposition raciale et familiale d’ailleurs constatée par tout clinicien s’intéressant à la DA. Cependant, les facteurs génétiques intervenant ne sont pas exactement connus ; tout au plus peut-on dire qu’il existe probablement plusieurs facteurs de régulation génique comme chez l’homme. Ce point est essentiel, car il permet de faire comprendre au propriétaire de l’animal allergique que l’atopie est une affection possible à « gérer », mais qui ne peut « guérir », et d’expliquer sa récurrence et sa chronicité.
• Facteurs immunologiques : il existerait, comme chez l’homme, un dérèglement de la réponse lymphocytaire T au profit des lymphocytes TH2 synthétisant des cytokines pro-inflammatoires. Une synthèse accrue d’immunoglobulines E et G s’en suivrait selon un mécanisme complexe faisant intervenir de nombreux médiateurs.
• Facteurs environnementaux : le lien pneumallergènes/DA est le mieux connu tant chez l’homme que chez le chien. La majorité des chiens atopiques sont allergiques à des pneumallergènes : acariens, pollens, phanères ou moisissures [9]. Dermatophagoides farinae, l’un des acariens dits « de la poussière de maison », remporte la palme des allergènes sensibilisants. Les puces interviennent également comme facteurs déclenchants de la DA. Le rôle des allergènes alimentaires est moins connu. Certains cas de DA répondent à un régime d’éviction, mais rien ne prouve qu’il existe un lien pathogénique entre aliments et DA, chez le chien.
• Facteurs infectieux : la peau atopique est particulièrement colonisée par des agents infectieux dont Staphylococcus intermedius et Malassezia pachydermatis. Ceux-ci joueraient un rôle antigénique et favoriseraient, entre autres, la synthèse de protéine A (protéine synthétisée par les staphylocoques et ayant une activité surperantigénique [7]). La dermatite atopique est fréquemment compliquée d’une pyodermite bactérienne et/ou d’une dermatite à Malassezia qu’il conviendra de traiter en priorité.
• Facteurs comportementaux : il est désormais acquis que la dermatite de léchage fait partie de la panoplie des lésions décrites dans la DA. La présence d’une anxiété liée à la dermatite atopique n’est pas clairement établie chez le chien, mais, dans ce cas, le léchage permettrait un soulagement à la fois du prurit et de l’anxiété. Dans le cas d’un animal atopique présentant des troubles comportementaux avérés, les lésions peuvent prendre des proportions considérables et il est nécessaire de mener une thérapie comportementale préalablement ou en parallèle avec le traitement de la DA.
2 La désensibilisation est un traitement de longue haleine, mais c’est le seul, avec l’éviction, qui soit causal.
3 L’objectif est une amélioration sensible de l’état de l’animal, et un allégement ou un arrêt des traitements symptomatiques, en particulier des corticoïdes. La désensibilisation permet souvent une amélioration satisfaisante, voire une guérison clinique. Les soins d’entretien (shampooings, hygiène auriculaire, etc.) doivent toutefois être maintenus.
4 La désensibilisation doit être effectuée douze mois (au minimum neuf mois) avant de pouvoir juger de son efficacité.
5 L’observance ou la non-observance du traitement est ce qui différencie de la façon la plus évidente une désensibilisation réussie d’un échec [13]. Ce facteur est dépendant des propriétaires, mais aussi largement du praticien. Ainsi, Lloyd Reedy considérait que s’il réussissait à atteindre une observance de 84 %, cela venait de ses encouragements et de son implication dans le suivi [13].
Le principe de base d’une ITS est l’induction d’une tolérance. Chez le chien, en Europe, des extraits retards, soit adsorbés sur hydroxyde d’alumine soit sur gel préformé de phosphate de calcium, sont utilisés. Le protocole est beaucoup plus simple qu’avec les extraits aqueux utilisés par nos confrères américains ou canadiens. Des doses faibles de la solution allergénique sont injectées par voie sous-cutanée à un rythme rapproché. Puis les doses seront augmentées progressivement avec des intervalles d’injections plus grands jusqu’à atteindre la dose maximale que l’animal puisse tolérer [12]. L’efficacité d’une ITS est rigoureusement dépendante de la dose cumulée.
Néanmoins, les protocoles de désensibilisation proposés par les laboratoires producteurs ont été établis empiriquement. S’il est important de s’y conformer dans les grandes lignes, en particulier au début de l’induction, par la suite le protocole est adapté en fonction des réactions de l’animal [13, 14].
Dans quels cas modifier le protocole proposé par le laboratoire producteur ?
1 Exacerbation des symptômes suite à l’injection ou apparition d’effets indésirables (voir l’ENCADRÉ « Effets indésirables de la désensibilisation à surveiller »).
Il s’agit du cas de figure le plus fréquent, en tout cas le plus facile à identifier. Dans les heures ou les quelques jours qui suivent l’injection, l’animal se remet à se gratter ou présente une rechute des complications infectieuses (pyodermite, otite, dermatite à Malassezia, etc.). Il est alors nécessaire de baisser la dose lors de la prochaine injection. Il peut arriver, dans des cas rares, que les symptômes de dermatite atopique d’un chien, même de grande taille, soient correctement traités avec une dose ne dépassant pas 0,2 ml une fois par mois.
2 Réapparition des symptômes dans les jours ou les semaines précédant l’injection.
Ce cas de figure se présente le plus souvent lorsque la dose d’entretien a été atteinte. Le consensus est de ne pas dépasser la dose de 1ml à chaque injection. Les injections sont donc faites de façon plus rapprochée : tous les quinze jours ou toutes les trois semaines.
Il peut arriver que l’on modifie à la fois le rythme et les doses des injections. Le but est de trouver la posologie et la fréquence des administrations permettant que l’état clinique de l’animal soit satisfaisant et non de se conformer à un protocole. Le propriétaire est directement impliqué dans ce suivi : il doit s’astreindre à tenir un petit journal de bord où il notera chaque jour puis chaque semaine les lésions qu’il remarque et le score du prurit de son animal ; ses notes serviront de base aux modifications apportées au protocole.
Il est nécessaire de distinguer les rechutes de la dermatite atopique de l’apparition d’autres dermatoses. En effet, une ITS ne change rien au fait que l’éviction des puces reste nécessaire et qu’il faut continuer de surveiller l’apparition de complications (folliculite bactérienne, dermatite/otite à Malassezia, etc.) pour les traiter.
Dans la pratique courante, en France, pour des raisons de coût et de commodité évidentes pour le propriétaire, les injections de désensibilisation sont couramment effectuées par celui-ci, d’autant qu’aucun effet secondaire grave (choc) n’a été décrit chez le chien à ce jour. Ces injections se font par voie sous-cutanée, ne sont pas douloureuses et sont en général bien faites par les propriétaires. Il faut noter que, dans certains pays, cette pratique n’est pas autorisée.
Du point de vue strictement médical et dans l’optique de la réussite de la désensibilisation, le suivi à chaque injection est très important car il permet une adaptation immédiate du protocole et de relancer la motivation du propriétaire. C’est cette dernière raison que Lloyd Reedy [13] évoque pour expliquer l’observance record de 84 % qu’il obtenait.
Par ailleurs, l’étude d’Ed Rosser montre qu’une adaptation du protocole à chaque chien en fonction des variations cliniques observées durant la désensibilisation donnerait de meilleurs résultats (96 % d’amélioration) qu’un suivi à la lettre du protocole (77 %) [14]. La différence est significative. Selon lui, les chiens dont le prurit augmente de façon persistante alors qu’ils ont été au moins six mois sous désensibilisation ne seraient pas des échecs de la désensibilisation mais des animaux auxquels une dose trop importante d’allergène spécifique a été injectée. La solution proposée par cet auteur est donc que, suite à une discussion avec le propriétaire, le praticien réévalue la dose à injecter avant chaque injection. Ed Rosser considère que ce service est justifié si l’on considère le gain en efficacité de la désensibilisation.
En pratique quotidienne, à partir du journal de bord tenu par le propriétaire, un entretien avec le praticien, soit téléphonique soit à la clinique, avant chaque injection, permet de déterminer la dose appropriée qui sera soit maintenue soit modifiée à nouveau la fois suivante selon les observations du propriétaire.
A moins d’une demande particulière du client, ce suivi est effectué tous les trois ou six mois dès stabilisation de l’état de l’animal, le client faisant lui-même les injections dans l’intervalle. L’observance est améliorée par un suivi régulier de l’état de l’animal qui valorise l’acte de désensibilisation prescrit par le praticien.
Si la désensibilisation est efficace, il faut la continuer.
Si elle échoue, il faut la remettre en question.
L’expérience de la majorité des allergologues vétérinaires est qu’en cas d’efficacité de la désensibilisation, un traitement instauré depuis moins de trois ans de suite est fréquemment associé à des rechutes [13]. En pratique, la plupart des dermatologues vétérinaires considèrent qu’il s’agit d’un traitement à vie : même après plusieurs années de désensibilisation, un arrêt de l’ITS peut être suivi de rechute. Il est préférable d’espacer les injections toutes les six à huit semaines plutôt que de les arrêter. C’est moins onéreux et moins contraignant que revenir à des traitements symptomatiques répétés.
Une des grandes raisons de l’arrêt de désensibilisations chez les patients humains en cas d’efficacité est l’apparition possible d’effets secondaires systémiques graves (MAI, insuffisance rénale, etc.). Cela n’a jamais été mis en évidence chez le chien.
C’est souvent au moment du renouvellement de la commande des flacons d’entretien que les propriétaires d’animaux atteints de dermatite atopique tendent à arrêter la désensibilisation. L’institution de lettre de rappels, du type de celles utilisées pour les vaccins, pourrait être envisagée. Si au bout de neuf à douze mois, l’amélioration est nulle ou insuffisante, il est nécessaire de réévaluer entièrement le cas :
1 Le suivi a-t-il été rigoureux ?
2 Une baisse de vigilance quant à la présence de puces dans l’environnement ou une gestion insuffisante des complications (pyodermite, dermite à Malassezia) en cas de rechute en cours de désensibilisation sont les causes les plus fréquentes du sentiment d’échec ressenti par le propriétaire, et un simple rétablissement de ces éléments peut renverser la tendance [observation des auteurs].
3 La dermatite atopique est-elle vraiment l’hypersensibilité dominante chez ce chien ? Si le régime n’a pu être fait, ou s’il n’a pas été fait correctement, c’est peut-être le moment de le reprendre.
4 La solution de désensibilisation contient-elle véritablement les allergènes les plus importants pour cet animal ? Ce cas est à envisager en particulier en cas de changement d’environnement (une nouvelle sensibilisation est possible) ou si une polysensibilisation a été diagnostiquée. Dans ce dernier cas, la validité du test utilisé en premier lieu est aussi à réévaluer. Outre-Atlantique, il est courant de mélanger 15 ou 20allergènes. La fréquence plus importante des pollinoses chez les chiens américains est peut-être une explication. En Europe, un consensus établit de ne pas mélanger plus de 5allergènes dans le même flacon. Apparemment, les taux de réussite ne diffèrent pas de façon significative entre les deux rives de l’océan…
5 Réévaluation du diagnostic. S’agit-il d’une dermatite atopique ? d’une allergie ?
Fréquence des contrôles ?
Une fois la dose d’entretien établie, une ou deux visites de suivi par an sont nécessaires. Il s’agit de vérifier que les traitements sont correctement suivis et que la désensibilisation n’est pas arrêtée. En effet, en cas de succès de la désensibilisation, il est fréquent que celle-ci soit arrêtée par le propriétaire pensant sincèrement que ce traitement est devenu inutile. Dans l’état actuel de nos connaissances, la dermatite atopique est considérée comme une affection incurable.
Oui. Tous les traitements, y compris corticoïdes à doses non immunosuppressives, sont autorisés. La désensibilisation mettant plusieurs mois avant d’être efficace, un traitement symptomatique peut être continué, en particulier celui des complications (folliculite bactérienne, otite externe, dermatite à Malassezia, etc.) qui peuvent réapparaître tant que la maladie allergique n’est pas contrôlée. Toutefois, la prise de corticoïdes peut masquer les effets positifs ou négatifs de l’ITS, et en particulier empêcher une bonne observance du traitement. Les modifications nécessaires au protocole pourraient être plus difficiles à détecter.
Le suivi d’une désensibilisation est régi par des règles empiriques relativement simples. Mais leur application dans la pratique quotidienne demande un suivi attentif de la part du praticien et une bonne observance de la part du client. Comparativement aux traitements symptomatiques, la désensibilisation est peu coûteuse et présente des effets secondaires minimes (moins de 5 % dans une étude sur 78 chiens [3]). L’éviction des aéro-allergènes étant impossible à envisager, l’immunothérapie spécifique est le traitement de choix de la dermatite atopique.
Aucun cas de choc mortel n’a été décrit à ce jour chez le chien.
Si l’animal présente l’un des symptômes suivants, le protocole de désensibilisation doit être revu à la baisse (diminution du dosage, ralentissement de la fréquence à laquelle la dose est augmentée) [15] :
– augmentation du prurit dans les jours qui suivent l’injection ;
– polypnée persistante associée à une agitation ;
– léthargie, abattement ;
– vomissements, avec ou sans diarrhée ;
– angioœdème facial ;
– urticaire localisée ou généralisée ;
– anaphylaxie (rarissime).
Dans une étude sur soixante-dix-huit chiens [15], seulement quatre chiens ont présenté des effets secondaires : une réaction au site d’injection, deux réactions anaphylactiques plus ou moins marquées et un cas de crise épileptiforme. L’ITS n’a été suspendue que dans un cas d’anaphylaxie.
Une réponse positive à une intradermo-réaction (IDR) ou à une sérologie n’est pas, à elle seule, une indication de désensibilisation.
Il convient d’effectuer un diagnostic clinique de DA et d’éliminer les autres causes possibles avant d’entreprendre un diagnostic allergologique, puis une ITS.
La durée minimale de la désensibilisation est de neuf à douze mois avant de juger son effet, mais, lorsqu’elle est efficace, elle doit être poursuivie à vie.
Il est nécessaire de se conformer en premier lieu au protocole indiqué par le laboratoire qui produit la solution d’allergènes, puis d’adapter celui-ci aux signes cliniques de l’animal.
La réussite de la désensibilisation dépend étroitement de la qualité du suivi, qui doit être régulier, afin d’adapter le protocole et de relancer la motivation du propriétaire.
