Sémiologie radiographique de la prostate

Les affections prostatiques, fréquentes dans l'espèce canine, constituent un motif courant de consultation. La prostate est toutefois un organe assez peu accessible à l'examen clinique et les modifications des examens paracliniques envisageables (examen des urines), qui ne sont pas spécifiques des affections prostatiques, peuvent aussi traduire des affections vésicales ou urétrales.

Le recours à l'imagerie médicale est souvent indispensable afin de confirmer ou d'infirmer une affection prostatique. Parmi les techniques disponibles, la radiographie et l'échographie sont les principaux moyens mis en œuvre en pratique. L'aspect normal de la prostate, puis les signes radiographiques qui peuvent être rencontrés sont décrits dans cet article. Quelques rappels anatomiques sont toutefois indispensables afin de mieux appréhender l'aspect de la glande à la radiographie (VOIR L'encadré “LA PROSTATE : RAPPELS ANATOMIQUES”) [⁵]. En raison de la rareté des affections de la prostate chez le chat (voir l'ENCADRÉ “La prostate chez le chat”), l'article rend essentiellement compte des observations chez le chien.

Depuis le développement de l'échographie, la radiographie est rarement utilisée pour l'exploration des affections de la prostate chez le chien. Des informations pertinentes peuvent néanmoins être obtenues par cette technique d'imagerie. Bien que non spécifiques, elles peuvent aider le clinicien dans sa démarche diagnostique [¹¹].

Aspect radiographique normal

La prostate est un organe parenchymateux de taille suffisante chez le chien pour être assez facilement visible sur les radiographies de l'abdomen [⁷, ⁹, ¹¹, ¹⁴].

• Les deux lobes de la prostate ne peuvent pas être différenciés radiographiquement.

Souvent, sur la projection latérale, seul le bord cranioventral de la glande est visible, contrasté par un triangle adipeux (^{PHOTO 1}) limité ventralement par la paroi abdominale, caudodorsalement par le bord cranioventral de la prostate et craniodorsalement par la vessie [¹³].

Sur la projection ventrodorsale, la partie centrale de la glande est souvent difficile à visualiser en raison de la superposition du sacrum et des selles dans le rectum. En revanche, les limites latérales de la glande sont en général bien visibles [¹³].

• Le contour de la prostate doit en principe être lisse et régulier. Elle est d'opacité liquidienne homogène et de forme ovale ou ellipsoïde.

• La taille de la prostate varie selon le format de l'animal. Sur la projection ventrodorsale, il est considéré que le diamètre transversal de la prostate ne doit pas excéder les deux tiers de la largeur de la filière pelvienne.

Sur la projection latérale, le diamètre maximal de la prostate ne doit pas excéder 70 % de la distance qui sépare le promontoire sacré de l'éminence iliopubienne [⁶].

Chez les animaux castrés ou lors de l'administration d'œstrogènes, une diminution de la taille de la prostate est normalement observée et elle peut alors ne plus être visible radiographiquement [⁴].

Radiographies sans préparation

1. Anomalies de taille

En pratique, seule l'augmentation de la taille de la prostate peut être observée radiographiquement, car une diminution se traduit par une difficulté, voire une impossibilité à visualiser la glande prostatique, ce qui peut être une observation normale lorsqu'elle est en position pelvienne.

La plupart des affections prostatiques s'accompagnent d'une augmentation de la taille de la prostate : ce signe est donc peu spécifique [²]. Lors de prostatomégalie, une augmentation des dimensions de la prostate est observée par rapport à l'image habituelle et un accroissement de l'opacité est visible en région abdominale caudale (^{PHOTOS 2} et ³).

La taille est considérée comme augmentée lorsque, sur la vue de profil, le diamètre maximal de la prostate (craniocaudal ou dorso-ventral) dépasse 70 % de la distance entre le pubis et le promontoire sacré [⁶].

Une augmentation homogène de la taille de la prostate se traduit par un déplacement cranial de la vessie, qui reste le long de la paroi abdominale ventrale.

Lorsque l'augmentation de taille concerne davantage la partie dorsale de la prostate, le déplacement de la vessie se produit en direction cranioventrale (^{PHOTO 4}).

Lorsqu'il implique davantage la partie ventrale de la prostate, le déplacement de la vessie a lieu en direction craniodorsale. Parmi les causes de ces augmentations asymétriques de la taille de la prostate figurent les kystes paraprostatiques, les kystes prostatiques et les abcès, qui peuvent avoir un développement prédominant dorsal ou ventral par rapport au col vésical.

Un autre signe d'augmentation de taille de la prostate est le déplacement dorsal du côlon descendant et du rectum. Il convient cependant d'être prudent dans l'interprétation de ce signe, car le côlon est un organe naturellement très mobile dans la cavité péritonéale. Normalement, le bord ventral du côlon est en contact avec le bord dorsal de la vessie. Lors de prostatomégalie, le contact entre ces deux surfaces est perdu. L'augmentation de taille de la prostate est parfois telle qu'une compression du rectum et une coprostase se produisent en amont.

Lorsque le degré d'augmentation de taille de la prostate est élevé (diamètre prostatique excédant 90 % de la distance entre le pubis et le promontoire sacré sur la vue de profil), une masse prostatique (tumeur, abcès, kyste paraprostatique) est l'hypothèse la plus probable [⁶].

Les masses prostatiques extrêmement volumineuses comme les kystes paraprostatiques (souvent très exubérants) déplacent parfois cranialement la masse intestinale grêle, la rate et le mésentère [³, ¹²]. Dans de tels cas, l'établissement d'une origine prostatique de la masse est souvent délicate et le recours à d'autres techniques d'imagerie s'impose [⁷]. En présence d'un kyste particulièrement volumineux, deux ombres liquidiennes superposées sont parfois visibles en lieu et place de l'ombre vésicale habituelle (signe de la “double vessie”). Une étude avec un produit de contraste permet alors de différencier l'ombre vésicale de l'image du kyste (^{PHOTOS 5} et ⁶).

2. Anomalies de contour

Le contour de la prostate n'est pas toujours clairement visible radiographiquement. La graisse présente en quantité suffisante autour de la glande est nécessaire pour pouvoir correctement l'évaluer : chez les animaux maigres ou lors d'épanchement péritonéal, les marges de la prostate sont ainsi difficiles ou impossibles à observer [¹¹, ¹³].

• Un contour lisse et régulier évoque une affection lentement évolutive ou bénigne (hyperplasie, kyste, abcès).

• Lors de tumeur ou de prostatite, quand une quantité suffisante de graisse permet de visualiser le contour de la glande, ce dernier est souvent irrégulier et flou.

• Les abcès prostatiques ont occasionnellement un contour flou, même lorsque le contraste lié à la présence de graisse est suffisant : ceci est dû à des lésions de péritonite locale consécutives à l'infection. Ce signe est cependant rare, car les abcès prostatiques ont une coque épaisse et l'infection reste en général cantonnée à la prostate [¹⁰]. Il est en outre difficile à identifier avec certitude.

3. Anomalies d'opacité

• Une augmentation d'opacité est rencontrée lors de minéralisations dystrophiques de la prostate (prostatite chronique ou d'affection tumorale) [⁶]. Cependant, les minéralisations résultent le plus souvent d'une affection tumorale : ce signe est donc péjoratif pour le pronostic [¹⁰].

• Une augmentation focale de l'opacité en région prostatique est également possible lors de lithiase(s) dans l'urètre prostatique [¹⁰]. La radiographie sans préparation ne permet cependant pas de différencier les minéralisations parenchymateuses des lithiases intra-urétrales. L'urétrographie rétrograde apporte une aide précieuse pour ce diagnostic différentiel grâce aux images par soustraction intra-luminale lors de lithiase.

• Les diminutions d'opacité sont beaucoup plus rares. Du gaz peut être présent dans le parenchyme prostatique de manière spontanée lors de prostatite à germe gazogène. Ces infections sont souvent graves, car elles provoquent des lésions nécrosantes étendues de la prostate, qui peuvent conduire à une péritonite sévère. Ce signe est donc de mauvais pronostic [¹⁰]. Il convient cependant de s'assurer que l'air n'a pas été introduit de façon iatrogénique au cours de la réalisation d'une cystographie à double contraste. Comme avec un produit iodé, il est en effet possible d'observer un reflux urétroprostatique d'air chez des animaux sains [¹] : de l'air est alors observé dans les canalicules prostatiques. Son passage peut être facilité dans une prostate pathologique avec un remplissage des structures cavitaires par de l'air.

4. Anomalies associées

Outre, les anomalies de taille, de forme et d'opacité, qui concernent directement la prostate, d'autres anomalies évocatrices d'une affection prostatique peuvent être recherchées.

• Une réaction périostée irrégulière et discontinue, en partie ventrale des corps vertébraux des dernières vertèbres lombaires et du sacrum et au niveau des os du bassin, est fortement évocatrice de lésions métastatiques d'une tumeur cancéreuse prostatique [⁷, ⁹, ¹¹, ¹⁴].

• Une adénomégalie en région lombosacrée (nœuds lymphatiques iliaques médiaux et hypogastriques) est parfois visible sur les clichés radiographiques en vue de profil lors de tumeur prostatique et, plus rarement, lors de prostatite (^{PHOTO 7}). Des masses d'opacité liquidienne sont alors observées dans la zone de projection des nœuds lymphatiques (L6 - L7 pour les nœuds lymphatiques iliaques) avec, dans les cas sévères, une déviation ventrale du côlon distal et du rectum [⁹, ¹¹].

Radiographies avec préparation

Il n'existe pas de technique radiographique avec un produit de contraste qui soit spécifiquement dédiée à l'exploration de la prostate.

• L'urétrocystographie rétrograde peut cependant apporter des éléments d'évaluation indirects utiles (voir l'ENCADRÉ “Technique de l'urétrographie rétrograde chez le chien mâle”) [⁷]. Elle permet d'évaluer la portion prostatique de l'urètre.

- Une diminution progressive de taille de la lumière de l'urètre prostatique à contour lisse et régulier est parfois associée à une affection prostatique, caractérisée par une augmentation de volume de la prostate, d'origine variée (hyperplasie, tumeur, infection, etc.).

- Un déplacement de l'urètre par rapport à la partie médiane de la prostate et un trajet curviligne de ce dernier, associé ou non à un rétrécissement luminal, peut être rencontré lors de masse prostatique unilatérale (kyste, abcès, tumeur).

- Une invasion de l'urètre par un processus agressif à point de départ prostatique est également identifiable : images par soustraction d'origine pariétale, à contour irrégulier. Ce signe est péjoratif, car il indique une possible obstruction urétrale et un processus pathologique agressif [⁶, ⁷, ¹⁰].

- Un reflux urétroprostatique peut être observé, même chez des animaux sains. Dans ce cas, seul un remplissage des canalicules prostatiques qui irradient vers la périphérie est observé (^{PHOTO 8}).

- En revanche, le passage du produit de contraste dans des structures cavitaires est révélateur d'une affection prostatique, sans toutefois être spécifique : kystes, abcès, prostatite, tumeur. Les kystes ont une paroi lisse et régulière. Les cavitations liées aux affections tumorales peuvent avoir un contour régulier ou irrégulier [¹, ⁸].

• La cysto-urétrographie rétrograde permet aussi d'identifier avec certitude la vessie et l'urètre lorsqu'une masse volumineuse prostatique est présente. C'est en particulier le cas lors de kyste paraprostatique issu des vestiges des canaux de Müller et développé à partir du pôle cranial de la prostate ou, parfois, lors de kystes prostatiques ou de gros abcès. Dans toutes ces circonstances, la vessie peut être déplacée cranialement, ventralement ou dorsalement. Sur les clichés sans préparation, il est parfois difficile d'examiner les emplacements respectifs de la vessie et de l'anomalie prostatique. Il arrive que les kystes et les abcès “prennent” le produit de contraste lorsqu'ils communiquent avec l'urètre. Cependant, les lésions les plus volumineuses ne communiquent en général pas avec l'urètre, car c'est précisément cette particularité qui leur a permis d'atteindre cette taille [³, ¹²].

Conclusion

Les signes qui peuvent être observés à la radiographie lors de l'examen de la prostate manquent de spécificité. En outre, la sensibilité de l'examen radiographique n'est pas suffisamment grande, car les remaniements de l'organe, en particulier l'augmentation de sa taille, doivent être conséquentes pour être identifiables radiographiquement. La place de la radiographie dans l'exploration des affections de la prostate est cependant réelle. Elle peut permettre de mettre en évidence des minéralisations ou du gaz dans le parenchyme prostatique, une hypertrophie des nœuds lymphatiques sous-lombaires, une réaction osseuse périostée des vertèbres lombosacrées ou des os du bassin et du fémur, un déplacement des organes adjacents comme la vessie et le côlon. Les études radiographiques avec un produit de contraste apportent également des informations complémentaires : irrégularité du contour muqueux de l'urètre, reflux prostatique, etc. L'examen radiographique est ainsi complémentaire de l'examen échographique, même si ce dernier permet de mettre en évidence avec plus de sensibilité les modifications parenchymateuses de la prostate.

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