TRAITEMENT DES UVÉITES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT - Le Point Vétérinaire n° 446 du 01/10/2023
Le Point Vétérinaire n° 446 du 01/10/2023

OPHTALMOLOGIE

Dossier

Auteur(s) : Guillaume Payen

Fonctions : (dipECVO)Service d’ophtalmologie
Centre hospitalier vétérinaire Frégis
9 rue de Verdun
94250 Gentilly

Le traitement des uvéites fait appel à un socle commun, constitué d’anti-inflammatoires et d’agents parasympatholytiques. Une démarche diagnostique raisonnée et rigoureuse permet de singulariser le traitement selon la cause de l’affection.

À la suite de l’établissement du diagnostic lésionnel d’uvéite, les objectifs thérapeutiques consistent à contrôler l’inflammation, à diminuer la douleur et à empêcher l’apparition de séquelles très rapidement irréversibles et souvent invalidantes pour la vision. Les traitements à mettre en place immédiatement sont relativement similaires. Ensuite, selon la cause de l’uvéite, des traitements spécifiques peuvent être entrepris.

1. TRAITEMENT INITIAL

Les anti-inflammatoires

Principes et objectifs

Le traitement initial doit être agressif et précoce. Il a trois objectifs : contrôler la sévérité de l’inflammation intraoculaire et les lésions associées, diminuer la douleur viscérale générée par le spasme douloureux du muscle ciliaire, et limiter le risque de séquelles induites par la progression de l’inflammation intraoculaire. Les anti-inflammatoires représentent le traitement de choix, et en particulier les corticoïdes. L’atropine en collyre, parasympatholytique, est aussi fréquemment indiquée en phase aiguë de l’inflammation pour ses effets cycloplégique et mydriatique.

Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS)

Les corticoïdes représentent le traitement de choix en cas d’uvéite antérieure. Ils peuvent être administrés par les voies locale, orale, parentérale et, occasionnellement, sous-conjonctivale. Ces molécules inhibent les réactions inflammatoires à médiation cellulaire et réduisent ainsi l’infiltration des tissus de l’uvée par des cellules inflammatoires. Elles diminuent la formation d’anticorps, stabilisent les membranes lysosomiales et permettent de limiter la libération d’enzymes protéolytiques dans l’humeur aqueuse. Elles inhibent la phospholipase et la cascade de l’acide arachidonique. Enfin, elles diminuent l’exsudation cellulaire et fibrineuse dans la chambre antérieure ainsi que la néovascularisation postinflammatoire (à l’origine de glaucome et d’hyphéma) et la perméabilité vasculaire.

Par voie orale, des posologies à dose anti-inflammatoire sont indiquées quelle que soit la cause de l’uvéite (encadré). Néanmoins, des doses immunosuppressives sont à éviter tant qu’une maladie infectieuse (comme une mycose systémique) n’est pas écartée. Par ailleurs, les corticoïdes par voies parentérale et orale sont proscrits en cas de diabète sucré, en raison de leur effet hyperglycémiant. Au cours de la cure, la posologie doit être diminuée progressivement, comme pour toute corticothérapie : sur deux semaines environ lors d’une inflammation postopératoire ou d’un traumatisme, et sur plusieurs semaines en cas d’uvéite à médiation immune chronique. Lors d’administration par voie locale ou sous-conjonctivale, il est nécessaire de vérifier l’intégrité de la cornée à l’aide d’un test à la fluorescéine.

L’injection sous-conjonctivale (bulbaire) de corticoïdes peut être un moyen de pénétrer correctement la chambre antérieure. Toutefois, il ne faut pas envisager cette voie comme une alternative, mais comme un complément de la forme topique. Pour l’injection, deux à trois instillations d’anesthésique local (proparacaïne ou tétracaïne en collyre) sont effectuées à cinq minutes d’intervalle. Ensuite, la paupière supérieure est soulevée avec un doigt afin d’exposer la conjonctive bulbaire. Un volume de 0,1 à 0,2 ml est alors injecté en piquant la conjonctive bulbaire qui recouvre le globe oculaire, de manière tangentielle, à l’aide d’une aiguille de 23 à 25 gauges (photo 1).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les prostaglandines sont responsables d’une fuite significative de protéines dans l’humeur aqueuse à partir de la vascularisation uvéale en cas d’uvéite [12]. L’inhibition de la production de prostaglandines par les anti-inflammatoires non stéroïdiens permet de réduire la quantité d’anticorps prêts à déclencher une réaction à médiation immune. Les AINS permettent en outre de réduire la quantité de fibrine responsable de la formation des synéchies [12]. Comme les prostaglandines contribuent également à provoquer un myosis qui est mal levé par l’atropine en collyre, les AINS peuvent faciliter l’obtention d’une mydriase induite par l’atropine [6, 10, 18, 20, 21]. En général, les AINS par voies locale et orale ou parentérale ne sont pas aussi efficaces que les corticoïdes pour le traitement d’une uvéite à médiation immune, mais leur effet peut être similaire en cas d’uvéite traumatique [1].

Plusieurs anti-inflammatoires non stéroïdiens, tous issus de la pharmacopée humaine, sont disponibles pour un usage oculaire topique (flurbiprofène, indométacine, diclofénac, etc.). La fréquence d’instillation recommandée est d’une goutte toutes les six à douze heures [12]. Leur utilisation permet notamment de prévenir un myosis peropératoire, par exemple en cas de chirurgie de la cataracte ou de luxation du cristallin. Ils sont également utiles pour contrôler la douleur et l’inflammation postopératoires lors de chirurgie intraoculaire. Dans un modèle expérimental d’uvéite induit par une paracentèse de la chambre antérieure, le flurbiprofène et l’acétate de prednisolone ont montré un effet comparable pour prévenir la rupture de la barrière hémato-oculaire [19].

Les AINS par voie locale peuvent être utilisés seuls, ou en association avec des AIS par voie locale. L’effet est additif lors d’un emploi conjoint des deux molécules par voie topique. Si les AINS par voie topique sont souvent prescrits en cas d’ulcération cornéenne, cet usage peut être associé à un retard de cicatrisation. En médecine humaine, leur utilisation augmente même significativement le risque de kératomalacie [2].

Chez le chat, les AINS par voie locale sont fréquemment utilisés à long terme pour le traitement des uvéites chroniques lymphoplasmocytaires. Comme les lésions évoluent de manière chronique, à bas bruit, en général durant toute la vie de l’animal, les traitements par voie orale (corticoïdes ou AINS) ne peuvent être envisagés qu’à court terme ou pour gérer certains pics d’inflammation. Dans ce cadre, les AINS doivent être préférés aux corticoïdes par voie locale en raison du risque d’ulcère cornéen associé aux complications d’oedème cornéen en cas d’uvéite chronique.

Peu d’études portent sur l’effet des AINS administrés par voie orale ou parentérale. Deux d’entre elles rapportent néanmoins une baisse significative de la concentration en prostaglandines dans l’humeur aqueuse de chiens chez lesquels une uvéite avait été induite expérimentalement [4, 5]. Il est contre-indiqué d’associer des AINS et des corticoïdes, notamment en raison des effets délétères sur le tube digestif. Les AINS sont en outre contre-indiqués en cas de saignement, d’hyphéma ou de risque hémorragique [8].

Les agents parasympatholytiques

L’atropine

Les agents parasympatholytiques occupent une place fondamentale dans le traitement des uvéites antérieures. L’atropine est le plus puissant des parasympatholytiques. Les deux effets bénéfiques majeurs des parasympatholytiques sont la mydriase et la cycloplégie [9]. La dilatation de la pupille contribue à réduire la surface de contact entre la face postérieure de l’iris et la capsule antérieure du cristallin, ce qui permet de limiter le risque de synéchies postérieures. La dilatation de la pupille minore également le risque de séclusion pupillaire (fermeture complète de l’ouverture pupillaire par des synéchies postérieures), donc de cécité pour l’œil concerné. Les agents parasympatholytiques paralysent le muscle irido-constricteur, mais aussi le muscle ciliaire (cycloplégie). Or la douleur oculaire, en cas d’inflammation endo-oculaire, est la conséquence du spasme du muscle ciliaire [8]. Les parasympatholytiques ont ainsi un effet antalgique lors d’uvéite antérieure. L’atropine permet en outre de stabiliser la barrière hémato-oculaire en bloquant les effets de l’acétylcholine, vasodilatatrice [17]. L’utilisation de l’atropine est contre-indiquée lors d’hypertension oculaire, à l’exception du cas particulier de l’iris bombé pour lequel son utilisation permet, dans certains cas, de libérer des synéchies postérieures (lorsque celles-ci sont très récentes).

La durée de la mydriase induite par l’atropine sur un œil sain de chien dure de 96 à 120 heures [15]. L’atropine est utilisée à la fréquence d’une à deux instillations par jour. Mais, en phase d’initiation et pour des uvéites très aiguës, quatre à six applications peuvent être nécessaires le premier jour. Ainsi, il est préconisé d’instiller l’atropine toutes les heures jusqu’à l’obtention d’une mydriase.

Le tropicamide

Le tropicamide est un parasympatholytique moins puissant, qui agit plus rapidement (vingt à trente minutes) mais beaucoup moins longtemps. En outre, il n’a pas d’effet cycloplégique. Il est indiqué pour stimuler la mobilité de l’iris lorsque le risque d’hypertension oculaire est jugé relativement important. Son utilisation peut être intéressante en période postopératoire d’une chirurgie intraoculaire.

L’activateur tissulaire du plasminogène (TPA)

L’activateur tissulaire du plasminogène est efficace pour dissoudre des caillots fibrino-hémorragiques organisés dans la chambre antérieure de l’œil. C’est par exemple le cas lors d’uvéites exsudatives ou de plaies de lacérations transfixantes de la cornée (par griffure de chat notamment). Dans ce dernier cas, des caillots peuvent se former rapidement et obstruer tout ou partie de l’ouverture pupillaire. Le TPA peut aussi être injecté dans la chambre antérieure lorsqu’une complication d’hypertension oculaire survient, en cas d’uvéite. En effet, l’hypertension oculaire peut être la conséquence soit de débris de fibrine qui obstruent l’angle irido-cornéen, soit de synéchies postérieures (adhérences fibrineuses entre la face postérieure de l’iris et la capsule antérieure du cristallin) présentes sur toute la circonférence de l’ouverture pupillaire et bloquant la circulation de l’humeur aqueuse entre la chambre postérieure et la chambre antérieure du segment antérieur (passage au travers de la pupille) : il s’agit alors d’une séclusion pupillaire [3, 11]. L’injection de TPA dans la chambre antérieure permet de dissoudre rapidement un caillot de fibrine. Idéalement, le TPA est efficace au cours des 72 heures qui suivent la formation de la fibrine, mais un effet peut perdurer jusqu’à une semaine après la formation de la fibrine. Au-delà de ce délai, l’injection ne permet plus la dissolution de la fibrine. La dose recommandée est de 0,1 ml d’une solution de TPA à raison de 25 mg/100 µl, soit une dose totale de 25 µg [3, 11]. Néanmoins, le TPA ne doit pas être injecté en cas de saignement chronique ou récurrent dans la chambre antérieure. Il est également recommandé de laisser l’animal au calme après l’injection afin de prévenir une hémorragie intraoculaire. La procédure d’injection dans la chambre antérieure s’effectue de la même façon que la paracentèse de la chambre antérieure(1). Lorsque la pression intraoculaire est supérieure à 10 mmHg, il est nécessaire de ponctionner, depuis la chambre antérieure, le volume équivalent à celui à injecter (0,1 ml) pour ne pas provoquer d’hypertension oculaire.

2. TRAITEMENTS DE LA CAUSE DE L’UVÉITE

Les traitements immunomodulateurs chez le chien

Indications

Lors d’uvéite antérieure chez le chien, les traitements immunomodulateurs sont indiqués d’une part lorsqu’une origine dysimmunitaire est suspectée, d’autre part lorsqu’une à deux cures d’un traitement anti-inflammatoire conventionnel, sur une durée d’une à deux semaines, n’ont pas permis de contrôler l’inflammation ou que les récidives sont systématiques dès l’interruption du traitement. Ils peuvent également être prescrits en même temps que les corticoïdes dans le cas d’un syndrome uvéo-dermatologique. Peu recommandés chez le chat, ils peuvent être employés chez le chien lorsqu’une maladie systémique (infectieuse notamment) a pu être exclue à l’issue d’une série d’examens complémentaires. Ainsi, lorsque l’ensemble des examens n’a pas décelé l’existence d’une maladie systémique associée aux lésions d’uvéite antérieure, un traitement immunomodulateur peut être mis en place, en accord avec les propriétaires. Un suivi biochimique des paramètres hépatiques, de même qu’une numération et formule sanguines de contrôle doivent être répétés à intervalles réguliers durant le traitement [13]. En effet, certaines molécules peuvent être toxiques pour le foie et la moelle osseuse (en particulier pour la lignée plaquettaire et la lignée blanche). Ainsi, les traitements immunomodulateurs sont à envisager quand des cures sont indiquées sur plusieurs semaines ou mois, afin de pallier les effets indésirables des AIS par voie systémique, notamment lorsqu’ils sont prescrits à des doses immunosuppressives.

Chez le chat, les traitements immunomodulateurs n’ont pas prouvé leur efficacité pour la prise en charge des uvéites idiopathiques lymphoplasmocytaires chroniques [7].

L’azathioprine

L’effet de l’azathioprine a été évalué avec succès dans le cadre du traitement du syndrome uvéo-dermatologique [14]. Ce traitement a néanmoins des effets potentiellement délétères sur le foie et la lignée plaquettaire, ce qui nécessite d’avoir régulièrement recours à des contrôles sanguins comme indiqué précédemment. La posologie initiale recommandée est de 2 mg/kg par voie orale pendant deux à trois semaines (délai nécessaire à l’instauration d’une action immunosuppressive), avant de commencer à diminuer les doses sur plusieurs semaines. La posologie minimale à maintenir est de 0,5 mg/kg, une fois par jour ou tous les deux à trois jours.

La ciclosporine

Autre agent immunomodulateur, la ciclosporine agit en inhibant la fonction cytotoxique dirigée par les lymphocytes T. Rares sont les publications qui portent sur l’effet de la ciclosporine par voie systémique en ophtalmologie vétérinaire, notamment dans le cadre du traitement des uvéites antérieures à médiation immune [16]. Son effet immunomodulateur a néanmoins montré un intérêt dans le contrôle des lésions d’uvéite récurrente équine, sous la forme d’implants supra-choroïdiens. Les complications liées à l’utilisation de la ciclosporine sont également décrites, mais leur incidence est beaucoup moins importante qu’avec l’azathioprine. Enfin, la ciclosporine par voie locale, couramment utilisée dans le cadre du traitement des kératoconjonctivites sèches chez le chien, n’est pas indiquée en raison de la faible pénétration de la molécule au travers de la cornée.

Les antibiotiques

Les antibiotiques administrés par voie orale ou parentérale sont indiqués pour traiter certaines maladies infectieuses systémiques (par exemple, la doxycycline pour le traitement de l’ehrlichiose), mais aussi dans le cadre d’une antibioprophylaxie après une plaie de lacération transfixante de la cornée ou une chirurgie intraoculaire.

La barrière hémato-oculaire est d’ordinaire imperméable à la plupart des antibiotiques. Seule l’association de triméthoprime et de sulfaméthoxazole diffuse bien dans la chambre antérieure. Toutefois, la rupture des barrières hémato-oculaires associée à une uvéite permet à la plupart des antibiotiques administrés par voies orale et parentérale de diffuser correctement dans l’humeur aqueuse. Dans les très rares cas d’endophtalmie bactérienne sans plaie d’inoculation, les examens microbiologiques sur l’humeur aqueuse sont souvent négatifs et des antibiotiques à large spectre doivent être choisis en première intention [8].

3. TRAITEMENTS DES COMPLICATIONS

La principale complication des uvéites est le glaucome secondaire, associé à une hypertension oculaire chronique. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique tels que le dorzolamide ou le brinzolamide par voie locale (à raison de trois instillations quotidiennes), de même que des bêta-bloquants comme le maléate de timolol par voie locale (deux instillations quotidiennes) sont indiqués en cas d’uvéite. Les analogues de prostaglandines par voie locale sont souvent contre-indiqués en raison de leurs effets myotique et pro-inflammatoire.

4. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Plaie de lacération transfixante de la cornée

Dans le cas d’une uvéite traumatique secondaire à une plaie de lacération de la cornée (souvent due à une griffure de chat), une suture de la cornée ou une technique de kératoplastie (greffe) peuvent être indiquées pour restaurer l’étanchéité de la cornée. Un réenfouissement de l’iris peut également être nécessaire lors d’iridocèle. Lorsqu’une rupture de la capsule antérieure du cristallin supérieure à 2 mm ou du matériel cristallinien sont mis en évidence dans la chambre antérieure, une extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) est préconisée pour prévenir les complications d’uvéite phacoclastique foudroyante et de processus d’implantation septique dans le cristallin (photo 2). Cette extraction du cristallin peut être entreprise immédiatement si l’examen effectué en consultation a été diagnostique. Toutefois, la présence de fibrine ainsi que l’oedème cornéen ne permettent pas toujours d’identifier l’atteinte du cristallin en consultation. Le diagnostic de déchirure de la capsule du cristallin peut être établi lors de l’examen de la chambre antérieure via le microscope opératoire, lorsqu’une suture cornéenne ou une kératoplastie sont indiquées. Ce diagnostic peut aussi être établi une fois la pupille dilatée par l’atropine lors d’un contrôle planifié 24 à 48 heures après le traumatisme.

Cataracte et uvéite phacolytique

La progression d’une cataracte vers le stade d’hypermaturité, en cas de cataracte héréditaire et de cataracte diabétique notamment, est fréquemment associée à des lésions d’uvéite phacolytique(2). Si les traitements anti-inflammatoires sont nécessaires pour contrôler l’uvéite, une extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) est indiquée pour éradiquer la cause de cette inflammation.

  • (1) Voir la photo 2 de l’article « Choix raisonné des examens complémentaires lors d’uvéites » de ce dossier.

  • (2) Voir les mécanismes responsables de cette uvéite dans l’article « Étiologie des uvéites chez le chien et le chat » de ce dossier.

Références

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CONCLUSION

Les anti-inflammatoires stéroïdiens par voies locale, orale ou parentérale et parfois sous-conjonctivale sont indiqués dans la phase aiguë de la plupart des uvéites. Au cours de cette même phase, le recours à des agents parasympatholytiques, comme l’atropine en collyre, peut avoir un impact majeur sur le pronostic visuel. Les immunomodulateurs sont utilisés pour le traitement des uvéites chroniques à médiation immune chez le chien. Enfin, chez le chat, le contrôle des uvéites chroniques lymphoplasmocytaires par des anti-inflammatoires locaux est relativement médiocre.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré : APPROCHE THÉRAPEUTIQUE DES CORTICOÏDES EN CAS D’UVÉITE

• Uvéite de faible intensité (voie locale)

- signes cliniques : hyperhémie conjonctivale discrète, effet Tyndall négatif ou très faible, hypotonie oculaire modérée sans anisocorie ;

- exemple : uvéite phacolytique modérée associée à la progression d’une cataracte, traumatisme par contusion modérée, suivi d’une uvéite chronique bien contrôlée jusque-là ;

- traitement : dexaméthasone en collyre (0,1 %) toutes les quatre à six heures, bonne diffusion au travers de la cornée.

• Uvéite d’intensité modérée (voies locale et orale)

- signes cliniques : hyperhémie conjonctivale modérée, effet Tyndall modéré mais aisément détectable, hypotonie oculaire modérée avec ou sans myosis anisocorique ;

- traitement local : dexaméthasone en collyre (0,1 %) toutes les quatre à six heures ;

- traitement systémique : prednisolone par voie orale à la dose de 0,25 mg/kg par jour (chien et chat).

• Uvéite d’intensité sévère (voies locale, sous-conjonctivale et orale)

- signes cliniques : hyperhémie conjonctivale marquée, effet Tyndall nettement positif (détails de l’iris masqués), présence de fibrine dans la chambre antérieure, hypotonie oculaire modérée avec ou sans myosis anisocorique ;

- traitement local : dexaméthasone en collyre (0,1 %) toutes les quatre à six heures ;

- traitement systémique : prednisolone par voie orale à la dose de 1 mg/kg par jour (chien et chat), acétate de triamcinolone ou acétate de méthylprednisolone à raison de 1 à 2 mg par voie sous-conjonctivale (durée d’effet de dix à vingt jours).

D’après [12].

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