Les drains actifs en pratique canine - Le Point Vétérinaire n° 395 du 01/05/2019
Le Point Vétérinaire n° 395 du 01/05/2019

CHIRURGIE

Dossier

Auteur(s) : Jean Bassanino*, Maeva Lemoule**

Fonctions :
*Centre hospitalier vétérinaire Pommery
226, boulevard Pommery
51100 Reims

Les drains actifs possèdent un système d’aspiration qui permet de récolter et de quantifier des fluides. Leur utilisation soignée et rigoureuse permet de gérer des plaies complexes, des épanchements pleuraux, des pneumothorax et des péritonites.

L’utilisation des drains actifs est très répandue en médecine vétérinaire. Ils peuvent être indiqués dans de nombreuses situations, mais ils le sont surtout dans la gestion de plaies complexes. Ils peuvent également être utilisés pour des épanchements pleuraux ou des péritonites. Lorsqu’ils sont employés à bon escient, ils peuvent être très utiles pour l’animal, et sont des atouts non négligeables dans la gestion d’affections compliquées. Il convient néanmoins de comprendre leur fonctionnement et les complications éventuelles qu’ils peuvent engendrer, afin de les utiliser de manière optimale.

1 Présentation d’un système de drainage actif

Principes du drainage actif

Un système de drainage actif est composé d’un drain stricto sensu et d’un réservoir.

Il est dit actif car il dispose d’un système d’aspiration. Les fluides sont collectés de manière constante dans un réservoir.

Les drains actifs sont constitués d’un tube, en général multifenestré (le drain stricto sensu), permettant de diminuer son risque d’obstruction et d’optimiser la récolte de liquide. Il est placé dans la cavité à drainer (plaie, cavité abdominale ou thoracique). Ce tube est connecté à un réservoir externe qui permet la mise en place de l’aspiration, la collecte et la quantification de la production [6, 18].

L’aspiration peut être installée de manière intermittente ou continue, cette dernière étant privilégiée afin de limiter au minimum les contaminations bactériennes ou un retour de fluide. En cas de perte de pression, l’avantage du drain actif est perdu et la collection liquidienne est interrompue [6, 11, 15, 27].

Quelques types de drains actifs

Il existe plusieurs types de drains actifs, toujours disponibles dans différentes tailles. Leur architecture diffère par les matériaux utilisés et surtout par leurs fenestrations, qui sont de formes et de tailles différentes. Ils n’ont pas tous une section ronde et certains ont une architecture plus complexe qui tend à limiter leur obstruction (particulièrement utile dans l’abdomen). Un drain flexible (en silicone plutôt qu’en PVC [polyvinyl chlorure]) doit être privilégié afin de limiter les traumatismes tissulaires. Le drain le plus petit possible, selon le contexte clinique, doit être utilisé.

En général, le choix du type de drain sélectionné est fondé sur la cavité à drainer (plaie, abdomen, thorax), le matériel à disposition, les préférences du clinicien et le coût du matériel [3].

DRAIN DE JACKSON-PRATT

Le drain de Jackson-Pratt est en silicone, souple, faiblement traumatique. Il possède un tube multifenestré long, flexible et plat (photo 1, figure 1). Pour faciliter sa mise en place, il peut être monté sur un trocart. Il est utilisé en particulier dans la gestion des plaies et lors de péritonite.

DRAIN DE BLAKE

Le drain de Blake est en silicone, souple, faiblement traumatique. Il ne présente pas de fenestrations rondes, mais plusieurs canaux de drainage. Sa section est ronde ou ovale (photo 2, figure 2). Pour faciliter sa mise en place, il peut être monté sur un trocart. Comme le drain de Jackson-Pratt, il est utilisé en particulier dans la gestion des plaies et lors de péritonite.

DRAIN DE REDON

Le drain de Redon, contrairement aux deux drains précédents, possède un tube multifenestré de section ronde, rigide, en PVC (photo 3). En général, sa zone de fenestrations est plus courte que sur le drain de Blake ou de ­Jackson-Pratt. Aussi, il est plus sensible à l’obstruction. Il est employé en particulier dans la gestion des plaies.

DRAIN THORACIQUE

Les drains thoraciques sont en général de section ronde avec une extrémité mousse. Ils sont montés sur un trocart d’introduction ou introduits à travers une aiguille (photo 4). La portion intrathoracique est radio-opaque. Le plus souvent en PVC, ils sont parfois en silicone. Leurs fenestrations sont situées à l’extrémité, sur une distance d’environ un cinquième à un tiers de la longueur du drain.

Réservoir de récolte et d’aspiration

Une fois positionnés, les drains sont connectés à un réservoir, afin de récolter les fluides. La dépression peut être générée par la réserve de vide dans le réservoir ou par un dispositif d’aspiration continue (pompe, aspiration murale).

Les systèmes fondés uniquement sur un réservoir en dépression (poire, Redovac®) ne permettent pas le maintien d’un vide constant et sont impérativement à mettre en dépression régulièrement [18].

POIRE DÉPRESSIBLE

Pour mettre le système en dépression, l’air est évacué à l’extérieur du réservoir en le comprimant, puis ce dernier est connecté au drain (photo 5). Ce réservoir est muni d’une valve antiretour, qui permet d’éviter le retour de liquide dans sa cavité d’origine, lorsque le système n’est plus en dépression. La valve antiretour ne concerne que les mouvements liquidiens, mais n’empêche pas la migration des bactéries lors de l’absence d’aspiration [1, 6, 10, 11, 15, 22, 27].

RÉSERVOIR DE REDOVAC®

Le réservoir de Redovac® est rigide. Pour être mis en dépression, une seringue est connectée au réservoir (photos 6a et 6b). Le piston de la seringue est remonté plusieurs fois pour aspirer l’air du réservoir et le vide est ainsi mis en place. La pression négative du système est quantifiée grâce au piston du réservoir : lorsqu’il est écrasé, la dépression est maximale [11]. Selon les auteurs, bien que son efficacité soit équivalente à celle de la poire dépressible, son utilisation semble un peu plus fastidieuse.

Autres systèmes de pression négative continue

ASPIRATION CENTRALISÉE

Pour les praticiens équipés d’une aspiration centralisée, il est possible de connecter les réservoirs d’un système de drain aspiratif sur l’aspiration continue murale. Le niveau de vide peut être régulé à l’aide d’un régulateur de vide (pour les prises murales) ou d’un système à trois compartiments qui permet de régler le niveau de vide, selon le niveau de liquide entre les compartiments. Ce dernier dispositif existe aussi dans des configurations à usage unique (type Pleur-Evac®)(1)). Bien qu’elle puisse être utilisée pour toutes les indications de drainage actif, l’aspiration centralisée est le plus souvent réservée au drainage thoracique (pneumothorax, en particulier) [28].

VACUUM-ASSISTED CLOSURE

Le vacuum-assisted closure (VAC) est un dispositif qui génère un vide constant et précis. Il peut être utilisé pour la gestion des plaies ou lors de péritonite septique [5, 8, 20, 26].

Il permet de récolter activement les fluides produits. Malgré des résultats contradictoires, ses bénéfices supposés incluent la stimulation de la formation de tissus de granulation, l’augmentation de l’afflux sanguin, la réduction de l’œdème et la diminution de la colonisation bactérienne [2, 4, 5, 8, 13, 20, 21, 23].

Il est constitué d’un matériau absorbant (éponge ou compresse découpée selon la taille désirée), d’un tube rigide pour le drainage et d’une pompe connectée à un réservoir (qui collecte les fluides). L’étanchéité du système est réalisée grâce à un film adhérent et occlusif. La pompe est allumée et le vide se met en place [1, 2, 4, 5, 8, 13, 20, 23].

Les principaux inconvénients de ces systèmes restent : le coût de l’appareil (qui représente un investissement financier conséquent) et des pansements spécifiques, la complexité de la mise en œuvre et la courbe d’apprentissage [5].

Règles générales

L’ensemble de la portion fenestrée du drain doit être situé dans la cavité à drainer afin d’éviter la présence d’une fuite qui empêcherait la mise en place du vide [4, 6, 15].

Le liquide récolté doit être analysé (cytologie, bactériologie ou taux de glucose, par exemple) pour orienter le diagnostic et permettre l’adaptation de traitements [1, 5, 15, 17, 18, 26, 27].

Au moment du retrait du drain, un nettoyage de la zone de sortie doit être effectué [3].

Lors de toute manipulation du drain, le nettoyage et la désinfection du matériel manipulé ainsi que l’utilisation de gants stériles sont recommandés, afin de prévenir toute contamination de l’animal et du clinicien [3, 6, 30]. Cette manipulation rigoureuse du drain est indispensable pour limiter le risque de contamination ascendante, via la migration d’agents pathogènes le long du drain [6, 27]. Le drain doit être tiré progressivement afin de limiter la gêne et la douleur occasionnées à l’animal.

Idéalement, la plaie du drain se ferme par seconde intention. La zone étant considérée comme propre contaminée, elle doit être protégée par un pansement [6, 15, 29].

Drain abdominal

Types de drains utilisés

Les drains les plus fréquemment utilisés pour l’abdomen sont ceux de Blake et de Jackson-Pratt, en raison de leur conformation.

Ils facilitent la récolte des fluides abdominaux, qui sont en général infectés et qui contiennent des promoteurs de l’inflammation [5, 9, 14, 18]. La présence du drain peut permettre également la réalisation de lavages péritonéaux [1, 14].

Mise en place

Lors de la laparotomie exploratrice, avant la fermeture de la cavité abdominale, le trocart est utilisé pour perforer, de l’intérieur vers l’extérieur, la paroi musculaire, les tissus sous-cutanés et la peau en dehors de la ligne d’incision. Après perforation, le trocart est enlevé et la tubulure connectée au système actif. La position du drain est ajustée dans la cavité abdominale. Un laçage chinois est réalisé au niveau de la sortie (photo 7)(2).

Gestion

Le drain doit être manipulé de manière aseptique. Malgré les précautions prises, le taux de culture positive au retrait du drain peut se situer jusqu’à 44 % [27]. En général, cette contamination n’a qu’une faible conséquence clinique.

Pour que les fluides soient correctement récoltés, le vide du système de collecte doit idéalement être refait toutes les 4 à 6 heures [18].

PRODUCTION ET RETRAIT

Pour les drains abdominaux, une cinétique de fluides récoltés décroissante doit être objectivée. Une production inférieure à 2 ml/kg/24 h oriente également vers un retrait du drain [1].

Avant de le retirer, une cytologie du liquide récolté doit être faite, en particulier pour les drains placés sur des phénomènes infectieux. Des neutrophiles non dégénérés, sans bactéries intracellulaires, sont observés en majorité. En cas de doute sur la présence de bactéries, une bactériologie est réalisée [1, 3, 5, 8, 18, 26, 27].

Si le drain actif ne produit plus, il peut être bouché (notamment par de l’épiplon). Une échographie abdominale doit être réalisée avant le retrait du drain pour objectiver l’absence de liquide, entre autres [1, 6, 8, 11, 14, 15, 18, 27].

COMPLICATIONS

La complication la plus fréquemment décrite pour le drain abdominal est l’hypoprotéinémie [1, 5, 6, 8, 18, 26]. Selon les études, l’impact sur la mortalité semble faible, mais la mise en place d’un support nutritionnel est recommandée en phase postopératoire [1, 5, 6, 8, 18, 26].

Le mâchonnement ou le retrait du drain par l’animal, la perte du mécanisme de dépression sont également décrits et sont communs aux autres drains [1, 3, 5, 6, 8, 17, 18, 26].

Vacuum-assisted closure

Le VAC peut être utilisé pour drainer la cavité abdominale après une laparotomie. Une fermeture partielle de la plaie de laparotomie est réalisée. Une éponge de polyuréthane est positionnée dans la plaie restante, puis le VAC est mis en place avec son film adhésif et occlusif positionné sur la peau. Dans tous les cas, une seconde intervention chirurgicale est nécessaire afin de fermer la paroi abdominale lors du retrait du VAC [1, 5, 8, 26]. Son utilisation nécessite une surveillance régulière pour vérifier la bonne étanchéité de l’installation [5, 8].

Drain thoracique

Types de drains utilisés

Les drains thoraciques sont multifenestrés et spécifiques au thorax, munis d’un trocart ou montés sur une aiguille. La portion intrathoracique est généralement radio-opaque pour que le praticien soit certain que toutes les fenestrations figurent dans le thorax.

Mise en place

Le drain thoracique peut être mis en place chez les animaux présentant un épanchement pleural ou un pneumothorax, ou après une chirurgie thoracique (3) [17, 24]. L’hémithorax concerné par la mise en place du drain est préparé de manière chirurgicale. Le mandrin du drain est inséré en région sous-cutanée, au niveau du tiers supérieur du thorax, en regard de la 10e côte. Le mandrin tunnélise la peau jusqu’à la 8e côte, à mi-thorax. La cavité thoracique est pénétrée cranialement à la 8e côte. Le mandrin est ensuite poussé en direction du sternum, à la longueur préalablement choisie (photo 8). Le bon positionnement est confirmé par des radiographies thoraciques.

Un laçage chinois sécurise la sortie du drain [17, 24, 28].

Gestion et pression

Le drain thoracique peut être drainé de manière intermittente ou continue.

PRESSION

En cas de pneumothorax, la valve d’Heimlich peut être utilisée (photo 9). Elle est positionnée à la sortie du drain et possède une valve unidirectionnelle qui permet aux fluides (gaz surtout) de sortir du thorax, mais pas d’y rentrer. Idéalement, la jonction drain-valve est sécurisée à l’aide de ruban adhésif pour limiter au minimum le risque de fuite [24].

Lors d’effusion pleurale, l’utilisation de la valve d’Heimlich n’est pas recommandée, car son fonctionnement peut être altéré par l’humidité [24].

Alternativement, un système d’aspiration continue peut être connecté. Le niveau de dépression recommandé est de - 5 à - 10 cmH2O [28].

En cas d’épanchement pleural, après positionnement du drain thoracique, un robinet trois voies est mis en place et la cavité pleurale vidangée à l’aide d’une seringue. Un système de drainage continu peut ensuite être connecté au robinet trois voies. À défaut, une vidange régulière (quatre à six fois par jour) doit être réalisée [6, 17].

PRODUCTION ET RETRAIT

Pour les drains thoraciques, les recommandations actuelles ne dégagent aucun consensus à propos de la production obtenue lors de leur utilisation. Certaines études signalent que lorsque la production de liquide est en dessous de 2 ml/kg/24 h, le retrait peut être envisagé. D’autres mentionnent la cinétique de production : celle-ci doit diminuer au cours du temps ; lorsqu’une phase plateau est atteinte, le drain peut être retiré [6, 17, 25].

Avant le retrait, une radiographie thoracique est réalisée pour objectiver l’absence d’air ou de liquide, en fonction de la maladie initiale [6].

Après le retrait, l’intégrité du drain est contrôlée afin d’éviter de laisser une portion de celui-ci dans le site drainé. En cas de doute sur le fait que l’intégralité du drain a été retirée, il est comparé à un drain de même dimension et des radiographies sont réalisées après le retrait (photo 10).

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES

Complications spécifiques

Quel que soit le système de drainage utilisé, il convient de limiter le risque de pneumothorax iatrogène en veillant à ce que le robinet trois voies soit en position fermée lorsqu’aucun système de drainage n’est connecté, ou lors de la mise en place de celui-ci [18, 24, 28].

Le risque de pneumothorax est aussi présent au moment du retrait du drain, comme le risque d’emphysème sous-cutané [27, 28].

Drain utilisés pour les plaies

Types de drains utilisés

De nombreux drains sont utilisables pour drainer les plaies. Les auteurs utilisent fréquemment celui de Redon dans cette indication.

Mise en place

Après positionnement du drain dans la plaie et fermeture de celle-ci à l’aide de sutures, une dépression est instaurée à l’aide du réservoir manuel. Elle permet d’améliorer la perfusion de la plaie, de collecter les fluides produits et de faciliter l’apparition du tissu de granulation [12, 22].

Les systèmes de drainage peuvent également permettre de contrôler et de limiter les espaces morts. La dépression permanente générée par le système clos permet une meilleure apposition des tissus, elle limite l’apparition de séromes, en particulier lors de chirurgies reconstructrices [3, 6, 7, 10, 11, 16, 22, 25, 27].

L’orifice de sortie doit être distinct de la plaie initiale, afin de limiter certaines complications : un trou commun faciliterait la migration d’agents infectieux le long de la ligne d’incision, augmentant ainsi le risque de déhiscence de plaie. Compte tenu de l’aspiration, il n’est pas nécessaire qu’il soit placé en position déclive [6, 7, 15, 29]. Cette ouverture doit être idéalement protégée à l’aide d’un pansement afin de prévenir les risques infectieux.

Gestion

PRESSION

Une pression négative trop importante interfère avec les vaisseaux lymphatiques et augmente le volume de liquide récupéré par le drain [7, 11, 16]. Dans la plupart des études, la comparaison entre un fort et un faible gradient de pression tend à orienter vers l’utilisation d’une faible pression, car les traumatismes tissulaires engendrés seraient moindres [6, 7, 11, 16].

Les mécanismes de drainage par le vide activés manuellement (poire, Redovac®)) fournissent généralement une aspiration de 60 à 125 mmHg [16].

PRODUCTION

Dans la majorité des cas, une production minimale subsiste car la présence de matériel étranger, bien qu’il soit inerte, stimule une réponse inflammatoire de la part de l’organisme [25].

Un retrait du drain est envisagé lorsque la production est en dessous de 0,2 ml/kg/h [25].

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES

La formation d’un sérome, le mâchonnement du drain et la perte de la dépression sont fréquemment décrits [3, 6].

Lors de l’utilisation du drain actif sur des endroits non contaminés (lambeau cutané), le site chirurgical propre devient un site propre contaminé, en raison de la communication avec le milieu extérieur [3, 25].

Lors de l’exérèse de processus tumoraux cutanés et sous-cutanés, le placement d’un drain n’est pas recommandé. Si le retrait chirurgical de la tumeur est incomplet, il existe un risque de disséminer des cellules tumorales lors du positionnement du drain. Si le vétérinaire décide malgré tout de poser un drain, il doit choisir une zone facilement résécable secondairement [6].

Lors de la mise en place d’une greffe libre, l’utilisation d’un drain aspiratif sous-cutané n’est pas recommandée.

Vacuum-assisted closure

Lors de plaies chroniques ouvertes ou de la mise en place de greffes libres, le VAC peut être utilisé [2, 4, 5, 21].

Une plaie chronique est préparée chirurgicalement, et ses berges sont parées afin d’enlever tous les tissus nécrotiques. Elle est ensuite couverte à l’aide d’un système étanche : l’éponge stérile est découpée selon la forme de la plaie. Un trou est fait au centre de l’éponge pour connecter la tubulure du VAC. La tubulure et l’éponge sont recouvertes d’un film adhésif spécial pour permettre l’étanchéité [21].

Le VAC peut être arrêté au moment de l’apparition de tissu de granulation sur l’ensemble de la plaie. En fonction de cette dernière et de sa localisation, une gestion par pansement ou une fermeture par troisième intention peuvent être envisagées [4, 13, 23].

Une pression négative de - 100 à - 125 mmHg est recommandée et une surveillance du vide doit être réalisée toutes les 2 heures [4, 13, 19-21].

Le pansement doit être changé toutes les 48 à 72 heures, ou avant si un problème de vide est rencontré [8, 13, 19-21, 23].

L’avantage principal du VAC dans la prise en charge des plaies est d’accélérer leur cicatrisation par rapport aux traitements classiques (pansements, notamment) [13, 19-21].

Dans le cas d’une greffe libre, aucun drain actif classique n’est utilisé, mais le VAC peut l’être. Le principe est identique à celui de l’éponge qui est découpée à la taille du greffon [4].

Conclusion

Les drains actifs ont un rôle central pour traiter certaines maladies, comme les épanchements pleuraux, les pneumothorax et les péritonites. Ils sont utiles dans la gestion de nombreuses plaies. Les modèles disponibles peuvent être simples d’utilisation (drain de Blake, de Jackson-Pratt) ou complexes (VAC). Leur gestion doit être rigoureuse et des précautions doivent être prises pour limiter les complications qui peuvent être lourdes.

Lorsqu’ils sont bien utilisés, les drains permettent de diminuer la durée d’hospitalisation.

Leur retrait est, dans la majorité des cas, guidé par la production de liquide générée, ainsi que par ses caractéristiques cytologiques.

  • (1) Dispositif humain.

  • (2) Voir l’article “Mise en place d’un drain abdominal lors d’une péritonite septique chez le chien” de J. Bassanino et coll., dans ce numéro.

  • (3) Voir l’article “Mise en place d’un drain thoracique” de J. Bassanino et coll., dans ce numéro.

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Conflit d’intérêts

Aucun.

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